江苏省中医医院管理评价细则解读

江苏省中医医院管理评价细则解读第1页/共92页03:53:132《江苏省中医医院管理评价细则》依据：《中医医院管理评价指南》

（2008年版）《江苏省中医医疗机构保持发挥中医药特色考评细则（试行）》

（苏中医政〔2007〕29号、36号）《江苏省医院评价标准与细则》（2006）第2页/共92页03:53:133一、背景1、管理年活动

2005年卫生部、国家中医药管理局开始组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动；

2008年在前期取得初步成效的基础上，卫生部、国家中医药局发出了继续开展管理年活动的要求，并推出了08版的中医医院管理评价指南。

2009年活动方案已公布。第3页/共92页03:53:134一、背景2、医院等级复核全国各地的医院复核工作都已展开；省卫生厅06年根据管理年指南以及医院的建设标准制定了相关的复核细则（《江苏省医院评价标准与细则》），2007年11月份省卫生厅印发关于《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》的通知（苏卫医〔2007〕56号。08年正式开始全面检查，12月份已基本结束。医院等级复核评审工作的开展，促进了我省医院建设的发展。---中医医院？第4页/共92页03:53:135一、背景3、保持中医特色07年制定和下发《江苏省中医医疗机构保持发挥中医药特色考评细则（试行）》（苏中医政〔2007〕29号、36号）。-----考核？第5页/共92页03:53:136提醒！卫生部医管司组织专家在《医院管理评价指南（2008版）》和医院管理年活动方案的基础上，借鉴国际先进经验，形成了《医院评价标准（征求意见稿）》。进一步加强对医院评审评价工作的宏观管理与指导，建立医院管理评价体系，促进医院管理和服务水平不断提高。第6页/共92页03:53:137二、目的近期：等级医院复核评审医院管理年活动考核医疗机构年度综合目标考核第7页/共92页03:53:138二、目的长期建立完善中医医院管理评价指标体系全面提高我省中医医疗质量和中医医院管理水平。

------长效管理机制、运行机制第8页/共92页03:53:139三、特点：规范管理与发挥中医特色相结合；注重落实；具体化，可操作；第9页/共92页03:53:1310（1）规范管理----形势要求发展是硬道理。中医医院自己尚无非常好的成功经验，借鉴西医医院的成功的管理经验，实有必要。现在得到认可的医疗评估体系是现代医学建立的，至少在没有新的公认的评估体系出来前，我们也必须遵守。医院管理是相同的，抓医院规范管理，融入整个社会的医疗体系。第10页/共92页03:53:1311（2）中医特色---职责使然作为一家中医医院，做好中医服务是我们的职责。国家中医药管理局医政司许志仁司长就讲过：国家投资建的是中医院，用来从事中医服务；如发展重心在西医，则国家不如投资给西医院。

中医院可以使用现代医疗技术，但其发展重心必须放在中医服务上。第11页/共92页03:53:1312（3）抓落实----重心所在多年的管理年活动，使各家的制度建设比较健全，但落实更重要。否则只能是空中楼阁，纸上谈兵。第12页/共92页03:53:1313（4）具体化---操作性强难度加大但可操作；标准提高（许多数字）并具体化；基本标准和先进性标准融合；更用心、更用时-------长期运行机制新的管理理念导入；第13页/共92页03:53:1314戴明环（PDCA）计划（P）、实施（D）、检查（C）、循环（A）

实施，检查，检查了有不合适的地方就要处理，处理以后就完成一个循环。每一个循环完成以后，肯定提高一个水准，然后就有了新的目标，再来一个循环，这样不断改进。

第14页/共92页03:53:1315四、检查方法查台帐查病历现场查看问卷调查第15页/共92页五、主要内容评析第16页/共92页03:53:1317《评价细则》内容五大项

33小项

262条

第17页/共92页03:53:1318《评价细则》共1000分一、医院管理（220分）二、医疗质量管理与持续改进（590分）三、医院安全（50分）四、医院服务(100分)五、医院绩效（40分）第18页/共92页03:53:1319二医疗质量管理与持续改进（590分）质量管理与改进(Qua1ityManagementandImprovement，QMI)是指在质量方面指挥和控制组织的协调活动。坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理与改进是为患者提供良好的医疗服务与就医环境的根本保障。第19页/共92页03:53:1320强调质量管理和改进，目的是建立良好的医院质量管理与改进体系；确立清晰的质量管理与改进的优先原则与次序；提升全体职工质量管理与改进的意识和能力；保障较佳的质量管理与改进运行状态。第20页/共92页03:53:1321对病人而言：

得到安心、安全、满意的服务对医院而言：

是品质、形象和价值的具体体现第21页/共92页03:53:1322存在问题（卫生厅标准）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录

第22页/共92页03:53:1323主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签 。上级医师查房体现不出中医指导。第23页/共92页03:53:1324中医辨证辩病依据不充分、程式化，四诊不足，分析简单。理法方药不全或不一致。中药（包括中成药）使用辨证不足或无体现。第24页/共92页03:53:1325(二)中医特色医疗指标（90分）11项强调中医服务量；倡导使用饮片难点：中医治疗率、现代新技术应用与中医药结合（结合程度？）

第25页/共92页标准祥析第26页/共92页03:53:1327门诊中药饮片总处方量占总门诊人次（不含针灸推拿）百分比；

-----考核服务量;与总处方量比？病区中药饮片使用率；

-----病区所有饮片（包括手术病人服用的饮片）第27页/共92页03:53:1328中医特色专病门诊、中医优势病种数量；

-----具体：诊疗规范等本院中医特色制剂数量：

-----批号？第28页/共92页03:53:1329(四)重点专科质量管理与持续改进（50分）规划；分解；具体实施台帐重点专科至少有1个重点病种有市级以上科研课题支撑优化诊疗方案独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂中医治疗率达到有关要求。第29页/共92页03:53:1330优化诊疗方案（方案、具体运用、围绕申报的重点病种）----重点

重点专科：省级、市级、院级第30页/共92页03:53:1331〈五)门诊工作质量管理与持续改进（15分）

布局合理；落实制度；合理配置人员；严格执行处方管理规定、传染病预检分诊制度和报告制度。

开展预约挂号服务----现阶段较重要的要求

（2009.7.30卫生厅《关于在全省卫生系统开展“全面改善医疗服务推进医德医风建设”专项行动的通知》苏卫医【2009】57号）

第31页/共92页03:53:1332〈六)急诊质量管理与持续改进（25分）设置合理（独立），设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

第32页/共92页03:53:1333急救设备、药品处于备用状态，急诊“绿色通道”畅通，科间紧密协作----急诊会诊10分钟内到位；重点疾病（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）有急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；第33页/共92页03:53:1334急诊专业队伍稳定，人员相对固定，急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；------排班表能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；---现场考查第34页/共92页03:53:1335加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观不超过48h(《中医医院管理评价指南》（2008版）三级医院评价指标参考值)。

建议以72小时考核.第35页/共92页03:53:1336中医药参与率、中医技术应用数、急危重病人抢救成功率；

-----留观病历；急诊抢救登记本等第36页/共92页03:53:1337(七〉病房质量管理与持续改进（40分）病情评估制度、回访制度

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；

出院病人1周内随访100%；合理用药；----“三合理”严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物临床应用指导原则、指南。第37页/共92页03:53:1338重点病种质量监控管理

中医重点专科的重点病种质量控制卫生部六项单病种质量控制

（急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术）

临床路径第38页/共92页03:53:13392009年5月7日《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》（卫办医政函〔2009〕425号），公布了6个单病种质量控制指标，指导各地开展单病种质控工作；《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函〔2009〕757号）要求：2009年10月8日起，各三级医院要在完成6个病种每例诊疗后10日内，报送相关病例信息；《省卫生厅办公室转发卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题通知的通知》（苏卫办医〔2009〕75号）；2009.9.24第39页/共92页03:53:1340围手术期质量控制、术前平均住院日≤3天。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；围手术期质量控制。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

------强调术者（或一助）负责审定手术同意书，负责谈话、签署病人知情同意书；第40页/共92页03:53:1341麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

术前麻醉查房记录；术中麻醉效果评定与术后随访记录；麻醉意外的应急预案；第41页/共92页03:53:1342(八)重症监护质量管理与持续改进（5分）

患者入、出重症监护病房符合标准中医药参与30%（要求）第42页/共92页03:53:1343卫生部印发《重症医学科建设与管理指南(试行)》

2009.2.13第43页/共92页03:53:1344强调：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA（抗药性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。第44页/共92页03:53:1345指南第十六条重症医学科收治以下患者：（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。

慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。第45页/共92页03:53:1346指南第十七条下列病理状态的患者应当转出重症医学科：（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；（二）病情转入慢性状态；（三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。第46页/共92页03:53:1347(九)感染性疾病和医院感染管理与持续改进（20分）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求：

医院感染管理组织健全

建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；医院的布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；重点科室监管到位；

加强对医院感染控制重点部门的管理，包括ICU、手术室、供应室、血液透析室、胃镜室等；加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；第47页/共92页03:53:1348

医疗废物处置符合规定；

有专门部门或专人报告传染病疫情；无漏报；

落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；

手卫生

医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；消毒灭菌

对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；

第48页/共92页03:53:1349〈十〉医技科室的质量管理与持续改进（10分）1．贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射性同位素与放射装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规和规章，制定并严格执行质量管理制度、技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。

2．临床医学检验、病理、医学影像等医技部门提供的专业服务能满足医院的需要，提供24小时急诊服务项目能满足临床需要。第49页/共92页03:53:13503．检验、检查报告及时、准确、规范，有审核制度。4．临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量，同一医院不得重复开展相同的检测项目。5．临床实验室按照规定开展室内质控、参加室间质评，不得使用经检定不合格的设备与试剂。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具检验报告。

第50页/共92页03:53:13516．病理冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。病理切片、蜡块保存符合规定。7．放射诊疗科室的环境、设备、设施符合环境保护及生物安全防护要求。8．患者、医师与护理人员对医技部门服务满意。

第51页/共92页03:53:1352临床实验室质量控制符合要求病理切片、蜡块保存符合规定放射诊疗符合要求

第52页/共92页03:53:1353病理科---2009.3.6卫生部印发《病理科建设与管理指南（试行）》(卫办医政发〔2009〕31号)第53页/共92页03:53:1354病理科布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要；空气中甲醛浓度符合要求，病理废液处理符合要求；建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，严格审核制度；提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，病理切片、蜡块保存符合规定；环境保护及人员防护符合规定。第54页/共92页03:53:1355(十二)输血质量管理与持续改进（5分）1．落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

2．具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。无非法自采供血。3．建立输血质量全过程监控，严格掌握输血适应症，科学合理用血。

第55页/共92页03:53:13564．制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。5．落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。成份输血（含去除白细胞）≥90％。第56页/共92页03:53:13572008年4月28日省卫生厅印发《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行）》（苏卫医〔2008〕20号）第57页/共92页03:53:1358〈十三〉病案质量管理与持续改进（30分）

贯彻落实《医疗事故处理条例》（2002年2月20日发布，2002年9月1日起施行）；《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（国中医药发〔2002〕36号）；《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号，2002年9月1日起施行）第58页/共92页03:53:1359医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。病历全程质量监控、实时监控。病历归档与使用管理病历书写体现中医特色近三年第59页/共92页03:53:1360病案质量管理中存在的主要问题病历书写的基本质量和学术质量不高缺项、记录错误、病程记录未反映确切病情和上级医生的诊疗意图、出院诊断不准确诊断和鉴别诊断、诊疗计划不具针对性、手术记录少有图示

病史的真正价值是学术价值病案质量第60页/共92页03:53:1361一份病历所涵盖的内容，包罗万象。（病历书写、核心制度、三合理、费用、诊疗思路、沟通等）作为一份关于病人的医疗档案资料，每一个系列都可能留下印迹。病案质量第61页/共92页03:53:1362病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。

---作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，尤其是在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。

病案质量第62页/共92页03:53:1363书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。

-----书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。病案质量第63页/共92页03:53:1364协和三宝

图书馆、病历、名教授(严格的住院医师培养制度

)

摘自《协和往事》病案质量第64页/共92页03:53:1365具体问题：1、病历首页应当包括患者的姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等，这其中的每一项内容都具有非常重要的法律意义。可门诊、住院病历的首页在记载中，缺少具体出生年月日和工作单位、家庭住址记载，就无法判断患者的意思表示是否合法。住院病历首页遗漏的基本项目比较突出。

病案质量第65页/共92页03:53:13662、查房和会诊记录存在不及时或漏写。主治医师查房未补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断；有的医生把上级医师的查房记录与病历记录混记在一起，但未能反应出上级医师查房指导内容；有的会诊没有书写记录或漏写相关重要会诊意见。病案质量第66页/共92页03:53:13673、关键内容记载不清、记载不全或前后记录不一致。病历中的关键部分是患者的主诉、现病史、体格检查、诊断和处理意见、病程记录等。存在记载不清、不全及前后比一致。如果一旦发生纠纷提起诉讼，医院就会处于非常被动的局面，导致举证不能的责任。病案质量第67页/共92页03:53:13684、病历书写和修改不符合规定。上级医生有审核和修改下级医生病历的责任，修改时注明时间、修改人员，并保存原有记录清晰。病案质量第68页/共92页03:53:1369

有些病历，可能表面上看一项都不少，但其中没有贯穿医生的思考和分析，也就失去了它真正的价值病案质量第69页/共92页03:53:1370江苏省卫生厅《住院病历质量评定标准》2009病案质量第70页/共92页03:53:1371住院病历质量评定标准病案质量第71页/共92页03:53:1372病案质量第72页/共92页03:53:1373病案质量第73页/共92页03:53:1374病案质量第74页/共92页03:53:1375病案质量第75页/共92页03:53:1376病历全程质量监控、评价、反馈，实时监控有病历质量全程管理、监控、评价及反馈的制度，如环节管理、终末管理等:医疗文件书写培训、检查记录;病历内涵质量有专人监控，并与科室医疗质量评价挂钩；--检查记录和报表；医院科室评价报表。第76页/共92页03:53:1377病历归档与使用管理

《医疗机构病历管理规定》要求：

建立病历管理制度，保存时限符合规定要求，按规定借阅、复印或复制病历资料，保护患者隐私。

包括病历管理、回收、查阅制度；病历保管、回收、借阅、查阅登记或记录；为医、教、研服务的制度和记录；病历复制、封存管理制度与登记记录。第77页/共92页03:53:1378病历应当体现中医特色

中医病名、证候、理法方药齐全;

查房指导、病例讨论含有中医内容;

辨证使用中成药

第78页/共92页03:53:1379(十四)护理质量管理与持接改进（100分）有健全的护理管理组织体系。严格执行护理工作制度、各级护理人员岗位职责或工作标准、基础和专科护理常规、技术操作规程等。管理与监督临床护理质量。管理与监督特殊科室护理质量。护理安全第79页/共92页03:53:1380一、有健全的护理管理组织体系严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系（多级管理）。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。第80页/共92页03:53:1381二、护理人力资源管理护理管理人员资质（学历、职称、培训）

持证上岗；未取得执业资格的护士不得单独值班；制定并实施各级各类护士在职培训计划；“三基”考核（含中医药基本知识）

----有计划地安排护士长轮流参加培训学习，提高护士长综合素质及管理能力。

第81页/共92页03:53:1382护理人员配置：全院床护比1：0.6（按实际开放床位计）；病区床护比1:0.4；手术室床护比≥1:2；综合

ICU床护比≥1:2.5；专科ICU床护比≥1:1

。紧