医疗质量管理与持续改进方案

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松山卫生院

2023年医疗质量管理与持续改进方案

目标:通过成立医疗质量管理组织，确定我院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施，对全院医疗质量实施考核评价，责任追究，重点实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，本院主要专业部门质量管理，以达到完成质控指标，确保医疗安全的目标，提升我院医疗服务功能，提高医疗绩效，提高病人满意度。

实施方案：

一、建立院科两级质量管理组织，确定我院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施。二、重点实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，本院主要专业部门质量管理。三、明确各组织职责，岗位职责，严明纪律。

四、组织落实，实施管理计划，加强检查，督导反馈整改，循环实施，持续改进。

细则及附件

1、管理组织及职责，工作制度。2、支持文件（各管理组织工作记录）。

3、法律、法规、制度职责、管理手册、诊疗技术规范及操作规程、应急预案、工作

流程、医疗质量评价体系、检查标准、奖惩、改进措施等。

内容

1、明确院科两级医疗质量管理、药事质量管理、病案质量管理、输血质量管理小组及医院感染管理小组成员组成，各管理组织职责，工作制度，专、兼职质控人员职责。2、各管理组织、成员履职记录。

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院医疗质量管理小组

组长：

副组长：库福安李应君成员专职质控员彭光科

兼职质控员病房张浩护理部唐磊妇产科专业黄燕红门诊吴峰

功能科胡良文药剂娄永松防保站娄长宇

职责：

1负责本院医疗护理、药事、病案、输血等全面的质量管理。明确院长为全院医疗质量管理的第一责任人，领导全院医疗质量管理，履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策工作。院长定期参与质量管理活动，每年作一次全院质量管理报告。

2．领导小组主抓医德医风建设，严格执行医疗卫生法律法规，严格依法执业，加强医疗、医技、药事、输血、病案管理，建立为改进医疗质量的应急预案，信息系统，为医疗工作运行提供设备及后勤保障。

3、制定和修改医院质量控制方案，审议、制定和修改质量管理标准和考核方法，定期召开全院医疗质量控制工作会议。

4、定期对医院医疗、护理质量进行研究，制定全院性的质量管理规划。

5、开展全员质量教育、努力提高全体医务人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，实行全程医疗质量管理，建立医疗责任追究制度，责任到人。

6、组织、领导医院的医疗、医技、护理、药剂的质量检查和评比工作。

7、督促、检查管理工作的执行落实状况，对执行力差及违反医疗质量管理制度的科室或个人提出处理及改正看法，对执行医疗质量好的科室或个人进行表彰或奖励的建议，以便持续改进工作。

8、经常调查研究，定期开展医疗质量分析，发现医疗质量管理存在的问题和隐患，及时加以改正，采取行之有效的改进措施。

9、小组每半年召开一次会议，报告半年来的医疗、护理管理工作状况，并研究下半年工作计划，制定实施措施。形成质量报告以便汇报。

10．下设院医疗质量控制小组组长库福安成员专职质控员彭光科兼职质控员病房张浩护理部唐磊妇产科专业黄燕红门诊吴峰功能科胡良文药剂娄永松防保站娄长宇

质控小组职责：

1、在院医疗质量管理小组的领导下开展工作，具体组织实施医疗质量评价体系，对照标准实

施检查，落实奖惩措施并记录。

2、定期开展医疗质量分析，发现医疗质量管理存在的问题和隐患，及时加以改正，采取行之有效的改进措施并作记录。3、落实责任追究制度并记录，

4、建立关键环节、重点部门，重要岗位的管理档案。

５、制定本院全员质量、安全教育、三基三严培训计划，组织实施并负责考核、记录。６、指导各科室质量管理小组开展工作,汇总科室质量管理小组质管信息,定期分析,作出总结报告并向上级汇报工作。.

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质控小组工作制度

１、每季度对照标准对全院进行一次医疗质量考核及评价。２、落实责任追究制度并记录。

３、按本院全员质量、安全教育、三基三严培训计划，组织实施并负责考核、记录。４、每季度汇总科室质量管理小组质管总结，形成院季度质量管理总结，开展医疗质量

分析。发现医疗质量管理存在的问题和隐患，及时加以改正，采取行之有效的改进措施并作记录。

５、每季度对关键环节、重点部门，重要岗位进行一次检查监控，作好记录。

６、不定期地开展手术、非手术科室质量管理检查，重点检查运行病历质量，围手术期

及麻醉安全管理。

７、不定期地开展门诊、急诊、临床检验、医学影像持质量管理检查。８、协同各专业（病案、药事、院感、输血）质控小组定期开展工作。

专职质控员职责

1、起草和修改医、技、药质量管理标准及检查评估方法。2起草和修改医、技、药质量控制方案、计划、措施。

3、组织进行全院病历书写环节质检、终末质检以及全院医疗质控的平日质检和季度质检，汇总质检结果，分析质量问题，评价管理效果。每季度向组长汇报小组医疗质量检查状况。4、及时向科室质管组织反馈质量问题，提出改进措施，督促解决存在的问题，确保医疗安全。5、对兼职质控员进行培训、指导，对兼职质控人员工作进行督导评价，不断提高全院质控水平。

兼职质控员职责

1、带头学习、执行医疗安全核心制度、医疗质量标准、诊疗常规。

2、协助科主任加强科室医疗质量管理，制定科室质量管理方案、计划、措施，督促科室工作人员落实核心制度及相关质量标准。

3、对照质量检查标准做好科室平日、每月、每季的质量检查，汇总检查结果，提出改进措施，向质控小组组长汇报，同时反馈给相关人员。

4、积极完成院医疗质量控制管理部门交给的质检任务，认真做好全院医疗质量交织质检的检查评分及问题记录。

5、科室兼职质控员要定期向专职质控员反馈科室质控信息，接受专职质控员的指导和培训

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科室质量控制小组

科室住院部门诊部功能科药剂科防保站

科室质量控制小组职责

1、科室质量控制小组组长为科室医疗质量管理第一责任人，直接领导科室开展质量管理，定期研究本科室质量管理，每季度作一次医疗质量管理总结。

2、按院医疗质量管理方案要求。结合科室实际状况制定出本科室切实可行的质量管理方案，将医疗质量管理与持续改进作为重点并组织实施，方案必需包括本科室医疗技术，本科室所涉及专业部门质量管理，包涵全程质量管理，协同院级质控组织如院感，输血，药事，病案，护理等质控小组工作，负责组织科内学习，培训。安排科内考核并记录，

3、作好年度计划，日常的质控管理有记录，定期有总结，定期形成质管报告。4、完成上级交给的临时工作

住院部质量控制小组工作制度

1.按定年度科室工作计划，负责全科日常医疗质量的管理，具体做好或督促做好以下事项：

一、督促做好每日或适时记录：

按时交接班，每班一次并做好记录；病人转诊、转院经科室探讨并征得科主任同意并及时记录。

实行危重、疑难病人会诊制度，随时按要求执行，随时记录。死亡病例探讨，按规定要求进行，随时记录。

医疗纠纷、事故处理、登记、及时报告，及时记录；医疗纠纷和缺陷探讨登记，及时进行。

重视医患沟通，及时发现并协助化解矛盾。

设备维修记录，及时进行；设备保养按规定进行。病历、处方、申请单按规定进行检查，及时总结。二、每月一次记录：

9.科室质量，安全隐患检查登记。10.科室生产安全检查登记。

11.政治学习（有记录、讲稿、笔记）。12.业务学习（有记录、讲稿、笔记）。三、每季度一次记录：

13.主任研究本科室质量管理。14.进行医疗质量管理总结。

15.医疗质量、关键环节、重要岗位、监控记录。16.进行三基三严学习，考核。

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组长张浩曹卫东胡良文娄永松娄长宇成员黄燕红唐磊娄霞高杨何光进李宏俊江国鹏吴峰周锋胡丽李维何万霞何光芝何全香张丛厚丁时琴精品word文档值得下载值得拥有

四、每半年一次记录：

17.每半年进行一次质量安全教育培训。五、每年一次记录：

18.各种管理文件资料和完善的规章制度。

19.诊疗常规、操作规程，按医院和专业发展，每年调整，必要时及时调整。20.意外事件（停水、停电、停气）预案演练。

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院药事管理小组

组长雷明星副组长：库福安

成员：娄永松张浩吴峰唐文萍唐磊

附：临床用药督导小组和ADR监测小组名单组长库福安副组长娄永松成员质控办彭光科

病房组张浩黄燕红李宏进何光进高杨娄霞唐磊门诊吴峰陈圣权曹卫东徐巧玲胡丽药剂科郑波何全香何光芝防保站娄长宇

院药事管理小组职责：

（一）认真贯彻执行《药品管理法》，依照《药品管理法》等有关法律法规制定本院有关药事管理工作的规章制度；

（二）确定本院用药目录和处方手册；

（三）审核本院拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观测的申请；

（四）制定本院新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作；

（五）定期分析本院药物使用状况，组织评价本院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种看法；

（六）组织检查毒、麻、精神等药品的使用和管理状况，发现问题及时改正；（七）组织药学教育、培训和监视、指导本院临床各科室合理用药。

（八）加强对药学部门，临床药学，药物临床应用，药品供应，调剂，药学研究的管理

院临床用药督导小组和ＡＤＲ监测小组职责临床用药督导小组工作制度

1.临床用药督导小组由临床药师、中级以上专业技术职务的医疗技术人员、业务院长组成。2.以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、本院临床治疗规范，开展临床合理用药的监视、指导、评审工作，开展药物安全性监测，重点对用药失误、滥用药物、抗菌药物临床应用进行监测。详细记录。

3.参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

4.成员定期（每周三次）参与临床查房、会诊和病例探讨，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议

5.深入临床了解药物应用状况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。

6.指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。

7.协助临床医师做好新药上市后临床观测，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；

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8.结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

9.必需坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，经常与临床医护人员沟通和交流，促进合理用药，安全用药。

10.定期向领导汇报临床用药和临床药品使用管理状况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药状况，以便把握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。

11.各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。

药品不良反应监测小组

组长库福安副组长娄永松成员质控办彭光科

病房组张浩黄燕红李宏俊何光进高杨娄霞唐磊门诊吴峰江国鹏曹卫东徐巧玲药剂科郑波何全香何光芝防保站娄长宇张丛厚兼职上报员娄永松

药品不良反应监测报告管理制度

1、根据《药品不良反应报告和监测管理方法》及《湖北省药品不良反应报告和监测管理实施方法》有关规定制定本制度

2、药品不良反应实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告

3、成立药品不良反应