社区全科医疗行为演示文稿

社区全科医疗行为演示文稿现在是1页\一共有47页\编辑于星期一（优选）社区全科医疗行为现在是2页\一共有47页\编辑于星期一

事实与观点

●“源头”和“上游”保健模式：一般人群的健康行为管理是“源头”保健；危险人群的危险因素管理是“上游”保健；慢性病的行为干预实际上是“中游”保健；疾病的救治是“下游”保健。

●上游防治重在社区，社区防治重在全科。

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事实与观点

●三级医院顶尖医生的80%的坐诊时间被普通病或一般健康问题所耗费，这些问题本可在社区解决。

●当前人类社会所迫切需要的是覆盖全人群的健康维护和疾病控制管理系统。

●

功能完整的全科医疗是世界所公认的最有效最适宜的社区医疗保健模式。

现在是4页\一共有47页\编辑于星期一千根线穿一根针全科医生

社区全科医疗

疾病筛查

健康教育行为干预健康管理疾病诊疗慢病管理

康复保健妇幼保健计划免疫健康促进健康监测评估

高危人群管理

行为方式督导

传染病的监测现在是5页\一共有47页\编辑于星期一社区团队式的医疗卫生保健全科医生家庭医生健康管理师健康教育师营养师、药剂师、康复师专科医师、全科护士等现在是6页\一共有47页\编辑于星期一

第一节

社区全科医疗模式●全科医疗是将全科医学/家庭医学理论应用于患者、家庭和社区医学照顾与健康管理的一种新型基层医疗模式。●全科医疗体现了一种系统化、整体性的医学思维和社区健康促进，反映了一种“全人全程”照顾的医学服务和多维度“无缝隙”的健康管理理念及团队式社区卫生工作模式。●

科学而规范的社区全科医疗模式将对与生活行为方式有关的慢性病防控和社区人群的健康品质提升发挥巨大的促进作用。现在是7页\一共有47页\编辑于星期一

世界公认的理想保健体系——

以社区为基底的正三角形医疗保健体系疑难危重病症疾病的专科诊治慢性疾病健康问题患病人群高危人群健康人群健康管理三级医院二级医院基层医疗现在是8页\一共有47页\编辑于星期一一、社区全科医学思维模式

（一）是以生物-心理-行为-社会-环境医学模式为指导全科医生在社区慢性病的诊疗和健康问题的处理过程中，需要用多维度的思维方式去观察和解决人类健康问题。全面考虑在疾病或症状背后潜在的心理、行为、社会、环境和文化等问题。在疾病诊断或健康评估的同时，还有必要进行行为诊断、家庭诊断、社区诊断和环境诊断。用现代医学模式健康观去观察和解决人的健康问题。现在是9页\一共有47页\编辑于星期一

（二）体现系统化、整体观的医学思维模式

●

全科医学的系统论和整体医学观可以比较完整地解释人的生物机体与家庭、社区、社会及环境等不同层次、不同系统之间的相互作用及功能变化，进而解释患者具体的生物、心理、行为、社会因素之间的交互关系，机体功能平衡与失衡等现象。●系统化、整体性保健服务的含义：1、以个体的健康为中心，理解病人作为一个完整人的特征和需要。2、以家庭为单位，理解病人作为一个家庭成员的特征和需要。3、以社区为范围，了解整个社区人群的特征与需要。4、把医疗和预防保健功能看成一个整体。5、把疾病及其相关的心理行为、社会、环境因素看成一个整体。现在是10页\一共有47页\编辑于星期一■全科医学的方法论：系统性思维

生态健康问题社会社区生活方式综合性系统性思维家庭

个人心身疾患躯体疾病

分析性还原性思维

系统

亚健康状态

器官组织细胞分子病理变化病理反应

发展静止病理过程现在是11页\一共有47页\编辑于星期一

（三）以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础的临床思维模式这种临床思维模式是基于社区医疗面对的重点是健康问题，而社区常见的健康问题具有如下特点：1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage）；

2.大多数人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊；

3.健康问题常伴随大量的心理、行为、社会问题；4.急性问题少，一过性或自限性疾患的几率高，无须病理和病因学诊断；

5.慢性疾患多，常见病多，出现频率较高，持续时间长，对健康影响大；6.社区就诊人群的疾病谱和患病率与医院就诊人群的大不一样；7．社区健康问题具有很大的变异性和隐蔽性；8.健康问题的成因和影响通常都是多维度的和错综复杂的；

9.社区常见健康问题发生后就医的只是少数人；

10.处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生。

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（四）“全人全程”照顾模式●是指以病人为中心的服务模式（patient-centered）指导下的“全人”关怀照顾模式(whole-personcare)和生命全过程的连续性护理理念。全人照顾不只是一种思想，更是一种态度和行为。是在整体医学观指导下，关怀人的多方面需求，照顾完整的人；同时多角度、全方位实施整体性家庭保健。●“全程”照顾则体现全科医疗对就医人群的“长期负责式照顾”和“无缝”护理，这意味着医疗关注的重心不仅是作为服务对象的整体人，而且对其负有终生的健康管理责任。现在是13页\一共有47页\编辑于星期一

“全人全程”照顾的策略：（1）通过健康教育，控制危险因素；（2）通过健康监测，预防疾病和损伤；（3）通过综合行为干预，促进和维持健康；（4）通过筛查和普查，早期发现和早期治疗疾病；（5）应用生理、心理行为、社会等多种保健模式缓解病痛；（6）照顾并治愈病人，对不能治愈的病人进行照护；（7）防止致残和过早死亡，遵循临终关怀理念；（8）对生命全过程都倡导和实施生命质量的改善。

现在是14页\一共有47页\编辑于星期一

（五）从“治疗医学”向“照顾

医学”的转化●照顾医学是一个崭新的医学概念。它是指通过对病人的健康相关行为干预、疾病控制和健康指导、健康照顾，有效控制慢性非传染性疾病。这对转变我国传统医疗模式、节约医疗资源、提高患者生活质量都有重要意义。

●“照顾医学”是北京市卫生局副局长梁万年针对高血压防治提出的新概念，并相应在北京40多重点社区掀起了“免费发放限盐勺和控油壶”活动。●承担照顾医学重任的是社区全科医生，他们手中要有2张处方：一张是药方，一张是照顾医学的处方，即健康行为指导处方。在进行疾病诊治的同时，还应实施健康教育指导和行为干预及健康行为管理，把单纯以治疗为主的医学理念转化为预防为主的医疗照顾理念。现在是15页\一共有47页\编辑于星期一

（六）循证医学及流行病学理论指导下的诊断思维模式◆

是指科学地运用循证医学和流行病学理论方法，结合医生个人的临床经验与专业技能，在全面考虑病人的愿望、行为特征、生活方式及临床证据的基础上，为病人作出正确的诊治决策。◆全科医疗基本的诊断思维模式和疾病的诊疗程序是社区全科医生在没有先进的医疗设备保障的情况下，行之有效的工具理性的操作概念，这样才可以客观分析和正确判别健康相关问题，保证医疗安全。现在是16页\一共有47页\编辑于星期一症状类型及其相关症状例如咳嗽、乏力或失眠功能性问题器质性问题急性慢性家庭或生活事件具体的精神病症慢性最可能的/严重的/易漏诊误诊的疾病最可能的/严重的/易漏诊误诊的疾病危险症状/病情是否紧急？Firstthingsfirst

症状类型及其相关症状例如咳嗽、乏力或失眠功能性问题器质性问题急性慢性家庭或生活事件精神病症濒死慢性最可能的/严重的/易漏诊误诊的疾病

常见的/严重的/未能明确诊断的疾病危险症状/病情是否紧急？现在是17页\一共有47页\编辑于星期一

二、社区全科卫生服务模式（一）是一种以门诊为主体的基层医疗保健（primarycare）也称为首诊服务（firstcontact)，是公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务。若将基层医疗视为整个医疗保健体系的门户和基础，全科医生是这门户的“守门人”。全科医疗能够以相对简便、便宜而有效的手段解决社区居民90%左右的健康问题；并根据需要安排病人及时进入其他级别或类别的医疗保健服务，在追求改善全民健康状况的同时，提高医疗保健资源利用的成本效益。

现在是18页\一共有47页\编辑于星期一（二）人格化照顾

（personalizedcare,whole-personcare）

●人格化照顾（personalizedcare）

---重视人胜于重视疾病。

--服务对象是有情感、有心理需求的“社会人”，而不仅仅是疾病的载体。

--以病人为中心，尊重其生命价值、人格尊严和个人隐私。--其照顾目标不仅是要寻找有病的器官，还要维护服务对象的整体健康。

--从“整体人”的角度全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决。---以人格化服务调动病人的主动性，以期参与到健康维护与疾病控制过程中。现在是19页\一共有47页\编辑于星期一（三）综合性照顾（comprehensivecare)

●

这一特征是全科医学的“全方位”或“立体化”的体现，即：就服务对象而言，不分年龄、性别和疾患类型；就服务内容而言，包括医疗、预防、康复和健康管理；就服务层面而言，涉及生理、心理和社会环境各个方面；就服务范围而言，涵盖个人、家庭与社区，要照顾社区中所有单位，无论其种族、社会文化背景、经济情况和居住环境等方面有何不同；就服务手段而言，可利用一切对服务对象有利的方式与工具，包括现代医学、传统医学或替代医学；因此又被称为一体化服务。

现在是20页\一共有47页\编辑于星期一（四）持续性服务（continuityofcare）

全科医疗是从生到死的全过程健康服务，其持续性可包括以下几个方面：第一，人生的各个阶段都可覆盖在全科医疗服务之中；第二，健康-疾病-康复的各个阶段，从健康促进、危险因素监控，到疾病的早、中、晚各期的长期管理；第三，无论任何时间地点，包括服务对象出差或族游期间，甚至住院或会诊期间，全科医生对其都负有持续性责任，要根据病人需要事先或随时提供服务。

持续管理责任-----随时随地实现途径：保健合同，契约式服务预约就诊，自己的家庭医生慢病随访，长期管理和督导慢性患者电话值班，保证首诊健康档案，记录和利用健康-疾病资料现在是21页\一共有47页\编辑于星期一

（五）同时承担社区一、二、三级预防服务

对社区健康人群、低危人群、高危人群、疾病前期、疾病早期和中晚期承担不间断的健康保健、疾病预防和疾病治疗服务。不仅要防止疾病的发生，还要防止致残和早亡。对三级预防的同时承担是全科医疗区别于专科医疗的一个十分重要而独特的特征。

一级预防：无病防病二级预防：早发现早诊断早治疗三级预防：治病防残

围绕疾病周期的系统性保健现在是22页\一共有47页\编辑于星期一（六）协调性服务（coordinatedcare）

为实现对服务对象的全方位、全过程服务，全科医生应当成为社区协调人，成为动员各级各类医疗资源服务于病人及其家庭的枢纽，做其“健康代理人”。一旦病人需要，他将调动卫生资源和社会力量，为病人提供医疗、护理、精神等多方面支持。全科医生的协调作用通常表现在：通过会诊、转诊和会谈等协调措施，与各相关科室的医生和病人家庭等方面合作，共同解决病人问题，从而确保其获得医疗服务的正确、有效和高质量。现在是23页\一共有47页\编辑于星期一（七）可及性服务（accessiblecare）

--地理上：接近

--使用上：方便

--关系上：亲切

--结果上：有效

--价格上：便宜（80%居民从住所步行15分钟）以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，形成基层医疗的广阔天地。

现在是24页\一共有47页\编辑于星期一（八）以家庭为照顾单位

（familyasavitalunitofcare）

●家庭是全科医生的服务对象，又是其诊疗工作的重要场所和可利用的有效资源。●

“以家庭为单位的照顾”主要涉及两方面的内容：第一，个人和其家庭成员之间存在着相互影响，家庭的结构与功能会直接或间接影响家庭成员的健康，亦可受到家庭成员健康或疾病状况的影响。第二，家庭生活周期理论是家庭医学观念最基本的构架，家庭生活周期的不同阶段存在不同的重要事件和压力，若处理不当则可能在家庭成员中产生相应的特定健康问题或造成健康损害。家庭医生要善于了解并评价家庭结构、功能和周期，发现其中可能对家庭成员健康的潜在威胁，通过恰当而及时的咨询和干预使之化解，改善其维护自身健康的功能。还要善于动员家庭资源，协助对疾病的诊断与防治。现在是25页\一共有47页\编辑于星期一

（九）以社区为基础的照顾

（community-basedcare）

●全科医疗是立足于社区的卫生服务，其特征表现为：

第一，社区的概念体现于地域和人群，即以一定的地域为基础，以该人群的卫生需求为导向，全科医疗服务，内容与形式都应适合当地人群的需求，并充分利用社区资源，为社区民众提供服务；

第二，社区为导向的全科服务中，既要利用其对社区背景的熟悉去把握个别病人的相关问题，又要对从个体病人身上反映出来的群体问题有足够的敏感性；提高基层医疗的实力与针对性，强化流行病学在医疗科研中的作用，改善全科医生的素质和全科医疗的整体水平。

现在是26页\一共有47页\编辑于星期一（十）以预防为导向的照顾

（prevention-orientedcare）全科医疗对个人、家庭和社区健康的整体负责与全程控制，必然导致“预防为主”观念的真正落实。注重“生命周期保健”，根据服务对象生命周期的不同阶段中可能存在的危险因素和健康问题，提供预防保健服务。包括：--预防为主，关注病人、高危人群、健康人群；

--三级预防，生命周期保健；

--规范性、周期性健康检查；

--健康相关行为评估与干预管理

--健康危险因素评价与处置；

--个体预防与群体预防相结合。现在是27页\一共有47页\编辑于星期一旧健康观：健康=无病（非此即彼）

健康疾病健康疾病危险因子+致病因子新健康观--亦此亦彼预防为导向全面促进健康现在是28页\一共有47页\编辑于星期一生物心理社会健康疾病康复生

死

全科医疗“四维”服务模式个体化综合性持续性协调性可及性优质、高效(果/率)的基层卫生服务现在是29页\一共有47页\编辑于星期一以家庭为单位以社区为基础

个体-群体互动生物-心理-社会因素交错

个人家庭社区病人？危险因素？如何有效干预？现在是30页\一共有47页\编辑于星期一三、社区全科医疗工作特征

（一）团队合作的工作方式（teamwork)

全科医疗团队以全科医生为核心，有大批辅助人员配合，对服务对象提供立体网络式健康照顾。在基层医疗与各级各类医疗保健网络之间，存在着双向转诊和继续医学教育的合作关系；在基层医疗本身，则存在着门诊团队、社区团队、医疗-社会团队、康复团队和健康教育及健康促进团队等，由社区护士、公卫护士、康复医师、营养医师、心理医师、口腔医师、中医师、理疗师、接诊员、社会工作者、护工人员等与全科医生协同工作，以改善个体与群体的健康状况和生命质量。

现在是31页\一共有47页\编辑于星期一全科医师社区护士公卫护士接诊员门诊护士专科医师社会工作者门诊家访社会协调团队服务/管理/教育核心现在是32页\一共有47页\编辑于星期一（二）多学科渗透融合的技术体系社区全科医学是融内科、外科、妇科、儿科以及预防、康复、心理咨询、健康保健、健康教育、健康管理、行为医学和相关的社会人文学科于一体的临床专业，注重多学科的理论知识和操作技术的交叉渗透，并参照系统论、整体论、家庭理论、伦理学、人际关系理论方法，为社区提供高水平的初级卫生保健。

现在是33页\一共有47页\编辑于星期一

（三）社区导向的基层医疗(COPC)工作模式

COPC(communityorientideprimarycare)是一种将公共卫生方法和基层医疗实践相结合的方法和模式，是在社区中开展基层医疗服务的同时开展社区健康项目，并将两者有机地结合进协调性的基层医疗实践中。COPC是基层医疗实践与流行病学、社区医学有机结合，形成了立足社区，以预防为导向，为社区全体居民提供服务的新型基层医疗模式。

现在是34页\一共有47页\编辑于星期一

（四）承担公共卫生服务任务

除基本医疗服务外，全科医生还必须按照政策性指令承担公共卫生服务。主要包括健康教育，专项疾病的普查与筛查，疾病监测，计划生育技术咨询指导，传染病、地方病防控，慢性病防控与管理，精神卫生服务，残疾康复指导，妇儿、老年保健，健康档案和卫生信息管理等。

大医院不管的社区都要管现在是35页\一共有47页\编辑于星期一

（五）医患伙伴关系的互动式、合作式及共同参与的诊疗模式

在社区医疗过程中，医生和服务对象是朋友、是合作伙伴，医患沟通较顺畅，可以充分调动服务对象积极主动地参与健康维护与疾病控制中。

现在是36页\一共有47页\编辑于星期一（六）大健康理念指导下的健康管理模式1.管理的问题：疾病问题；健康问题；行为问题2.管理的人群：患病人群；危险人群；健康人群3.管理的任务：疾病诊疗健康教育健康评估行为评估

行为干预慢病管理健康管理健康行为管理与生活方式指导

建立健康档案康复保健妇幼保健传染病监测计划免疫社区健康促进

现在是37页\一共有47页\编辑于星期一●美国的家庭医疗学会(AASP)对家庭医生的定义：“家庭医生是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生。”社区全科医生因其独特的社会职责，必须具有良好的态度、技能和知识，才有资格向社区和家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务。

第二节

全科医生角色行为现在是38页\一共有47页\编辑于星期一全科医生全科医生

(generalpractitioner)是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，又称家庭医生（familydoctor）现在是39页\一共有47页\编辑于星期一

全科医生与专科医生的区别

全科医生专科医生服务重点1-2级预防为主2-3级预防为主疾病分类常见多发病、早期未分化疾病疑难重症医疗模式生物-心理-社会医学模式生物医学模式人群对象普通人群按性别、年龄、病种人群接诊地点诊所或其它地方医院医学观点注重人注重疾病提供服务所有疾病及健康问题专科疾病所需设置简单医疗仪器全套医疗仪器诊断手段临床技能为主仪器依赖性诊断手段为主责任全程负责仅对就医时局限性疾病负责医患地位平等合作式权威指导式医患关系密切、朋友关系、协约式松散、无协约现在是40页\一共有47页\编辑于星期一一、全科医生的角色行为特征（一）全科医生的角色1.基层医疗服务中的首诊医生；2.社区病人和健康求助者的朋友、健康“保护神”、

利益维护者及“健康代理人”；

3.疾病诊疗、慢病管理、卫生保健和健康促进的“多面手”；4.医疗保健系统的协调者；5.健康保险系统的最佳“守门员”；6.最有效的“病例管理者”；7.社区居民的健康教育师；8.健康管理师、健康行为干预和管理者。现在是41页\一共有47页\编辑于星期一

服务对象：所有的人

服务内容：防治保康教一体化医疗预防健康促进个人家庭社区