第十九胃十二指肠溃疡胃癌肠梗阻病人的护理

第十九胃十二指肠溃疡胃癌肠梗阻病人的护理第1页，共78页，2023年，2月20日，星期二【教学目标】1.掌握胃、十二指肠溃疡及胃癌病人护理2.熟悉胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应症及胃癌的病因、分类、表现3.了解胃、十二指肠溃疡及胃癌的病因

第2页，共78页，2023年，2月20日，星期二第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第3页，共78页，2023年，2月20日，星期二一、定义和外科治疗适应证胃十二指肠溃疡定义是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，也称消化性溃疡外科治疗适应证胃十二指肠溃疡急性穿孔；胃十二指肠溃疡大出血；胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变；内科治疗无效的顽固性溃疡。胃、十二指肠溃疡严重的并发症上消化道出血最常见的原因第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第4页，共78页，2023年，2月20日，星期二二、病因和病理胃十二指肠溃疡急性穿孔好发部位：十二指肠球部前璧（十二指肠溃疡穿孔）、胃小弯（胃溃疡穿孔）。穿孔前症状常加剧，情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食等为诱发因素。急性穿孔时，消化道内容物引起化学性腹膜炎化脓性腹膜炎、休克胃十二指肠溃疡大出血上消化道出血最常见的原因。病因：溃疡基底部血管被侵蚀破裂。十二指肠溃疡大出血，通常位于十二指肠的球部后壁；胃溃疡出血多位于胃小弯。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻多见于十二指肠球部溃疡；痉挛、炎症水肿、瘢痕；呕吐宿食与腹痛，水、电解质及酸碱平衡紊乱，营养不良，上腹见胃型及胃蠕动波，闻及振水音。6～8h第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第5页，共78页，2023年，2月20日，星期二三、护理评估了解病人的年龄、性别、职业及饮食习惯等。了解病人发病过程、治疗及用药情况，特别是非甾体类抗炎药如阿司匹林、消炎痛，以及肾上腺皮质激素、胆汁酸盐等。了解病人既往是否有溃疡病史及胃手术病史等。健康史第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第6页，共78页，2023年，2月20日，星期二三、护理评估胃十二指肠溃疡急性穿孔症状突发上腹剧痛→全腹，恶心、呕吐，休克征象体征急性病容、腹膜刺激征、感染征象胃十二指肠溃疡大出血症状呕血、黑便为主要症状。休克体征腹部体征不明显胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻症状呕吐宿食与腹部胀痛是幽门梗阻的主要表现水、电解质及酸碱平衡紊乱及营养不良征象体征营养不良性消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上腹部隆起可见胃型和蠕动波，上腹部可闻及振水声身体状况第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第7页，共78页，2023年，2月20日，星期二三、护理评估胃十二指肠溃疡急性穿孔腹部X线：膈下游离气体（80%）血常规腹腔穿刺胃十二指肠溃疡大出血首选检查：胃镜实验室检查：血常规、大便隐血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻盐水负荷试验

X线钡餐检查纤维胃镜检查：确定梗阻及原因辅助检查第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第8页，共78页，2023年，2月20日，星期二三、护理评估胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗：禁食、胃肠减压（最重要）、积极补液支持治疗、抗菌素应用、制酸、半卧位手术治疗：穿孔修补术（超过8小时、腹腔污染重等）；胃大部切除术或迷走神经切断术胃十二指肠溃疡大出血非手术治疗：一般处理（卧床、吸氧、镇静剂、禁食），补充血容量（输液、输血），药物止血（胃管灌注，药物应用），急诊胃镜止血：电凝、激光，严密观察病情手术治疗：胃大部切除术、溃疡底部贯穿缝合止血术、迷走神经切断术胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻纠正代谢紊乱和营养不良，禁食、胃肠减压和温盐水洗胃；首选胃大部切除术处理原则

一般情况好，穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；空腹、症状轻、不能耐受手术第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第9页，共78页，2023年，2月20日，星期二胃十二指肠溃疡大出血

手术指征

出血速度快，短期内发生休克；或6~8小时内需要输入较多血液（＞800ml）才能维持血压和红细胞比容者；近期发生大出血，或合并穿孔、幽门梗阻、疑有癌变者；正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡大出血；纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血；伴有动脉硬化的老年病人。三、护理评估第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第10页，共78页，2023年，2月20日，星期二手术方式-胃大部切除术

胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡的首选术式。三、护理评估第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第11页，共78页，2023年，2月20日，星期二1.胃大部切除术是最常用的方法胃大部切除术的术式可分为两大类，即毕Ⅰ式胃大部切除术和毕Ⅱ式胃大部切除术手术治疗：第12页，共78页，2023年，2月20日，星期二毕Ⅰ式：是指在胃大部切除术后，将残胃直接与十二指肠吻合。多适用于治疗胃溃疡毕Ⅱ式：是指在胃大部切除术后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡第13页，共78页，2023年，2月20日，星期二后退第14页，共78页，2023年，2月20日，星期二第15页，共78页，2023年，2月20日，星期二2.迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡手术类型有：①迷走神经干切断术②选择性迷走神经切断术③高选择性迷走神经切断术第16页，共78页，2023年，2月20日，星期二第17页，共78页，2023年，2月20日，星期二四、护理问题与护理目标护理问题护理目标焦虑病人焦虑减轻或缓解疼痛病人疼痛减轻或缓解营养失调：低于机体需要量病人营养状况得到改善有体液不足的危险病人水、电解质维持平衡，未发生酸碱失衡潜在并发症：出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征等病人并发症得到有效预防，或得到及时发现和处理第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第18页，共78页，2023年，2月20日，星期二护理措施术前护理术后护理第19页，共78页，2023年，2月20日，星期二五、护理措施术前护理饮食护理少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物用药护理应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物，并观察药物疗效急性穿孔病人的护理立即禁食、水，胃肠减压；监测生命体征、腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等变化；及时补充液体和应用抗生素；做好急症手术前的准备工作溃疡大出血病人的护理严密观察呕血、便血情况；监测生命体征变化；取平卧位；禁食、水；遵医嘱及时输血、补液、应用止血药物；做好急症手术前的准备工作幽门梗阻病人的护理完全性梗阻病人禁食、水，不完全性梗阻者，给予无渣半流质；遵医嘱输血补液，改善营养状况，纠正低氯、低钾性碱中毒。术前3天，每晚用300～500ml温生理盐水洗胃迷走神经切除术病人的护理术前测定病人的胃酸心理护理第20页，共78页，2023年，2月20日，星期二五、护理措施术后护理休息与活动术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位。卧床期间，协助病人翻身。病情允许，鼓励病人早期活动维持体液平衡禁食期间，应维持水、电解质平衡；及时应用抗生素；保证合理补液饮食护理拔除胃管当日可饮少量水或米汤；第2日进半量流质饮食，若病人无腹痛、腹胀等不适，第3日进全量流质，第4日可进半流质饮食，第10～14日可进软食。进食应少量多餐，循序渐进病情观察监测生命体征；针对病人疼痛的性质，适当应用止痛药物引流管的护理妥善固定胃肠减压管和引流管，保持通畅；观察并记录胃管和引流管引流液体的颜色、性质和量。适时拔管第21页，共78页，2023年，2月20日，星期二五、护理措施术后护理早期并发症的观察和护理术后胃出血表现：术后胃管不断吸出新鲜血液，24小时后仍不停止处理：非手术疗法止血，包括禁食、应用止血药物和输新鲜血。非手术疗法不能止血或出血量大时行手术止血胃排空障碍表现：上腹持续性饱胀、钝痛、伴呕吐含有食物和胆汁的胃液。上消化道造影检查显示：残胃扩张，无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳禁食、胃肠减压，肠外营养，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物等吻合口破裂或瘘常发生于术后1周左右。病人出现高热、脉速、腹痛及弥漫性腹膜炎的表现。应及时通知医生。第22页，共78页，2023年，2月20日，星期二五、护理措施早期并发症的观察和护理十二指肠残端破裂毕II式胃切除术后早期最严重的并发症表现：突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征及白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液体处理：应立即手术治疗术后梗阻输入襻梗阻急性完全性梗阻：表现上腹部剧烈疼痛、呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少，多不含胆汁。病情不缓解者应行手术解除梗阻。慢性不完全性梗阻：表现餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物，呕吐后症状缓解。采取保守治疗。输出襻梗阻表现：上腹部饱胀、呕吐含胆汁的胃内容物。处理：保守治疗无效，应行手术治疗。吻合口梗阻非手术治疗无效，应行手术解除梗阻。术后护理第23页，共78页，2023年，2月20日，星期二五、护理措施术后护理远期并发症的观察和护理倾倒综合征早期倾倒综合征：多于进食后30分钟内，病人出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等表现。处理方法：少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物，宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食。进餐时限制饮水，进餐后平卧10～20分钟。晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征。病人表现为餐后2～4小时出现头晕、心慌、无力、出冷汗、脉细弱甚至晕厥。处理方法：饮食调整、食物中加入果胶延缓碳水化合物吸收等措施碱性返流性胃炎表现：上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液体及体重减轻。处理方法：应用胃黏膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物。症状严重者，应考虑手术治疗。第24页，共78页，2023年，2月20日，星期二五、护理措施远期并发症的观察和护理溃疡复发表现：出现溃疡病症状、腹痛、出血等症状处理：采取保守治疗，无效者可再次手术营养性并发症表现：体重减轻、营养不良、贫血等症状处理：给予高蛋白、低脂饮食，补充铁剂和丰富的维生素。饮食调整结合药物治疗，营养状况可改善。残胃癌术后5年以上，残留胃发生的原发癌，好发于术后20～25年。病人表现为上腹部疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等症状，纤维胃镜可明确诊断。术后护理第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第25页，共78页，2023年，2月20日，星期二五、护理措施用药指导遵医嘱指导病人服用药物时间、方法、剂量及药物副作用。避免服用对胃黏膜有损害性的药物饮食指导饮食应定时，定量，少量多餐，营养丰富，逐步过渡为正常饮食。少食腌、熏制食品，避免进食过冷、过硬、过烫、过辣及油煎炸的食物出院指导告知病人出院后注意休息、避免过劳，保持乐观的情绪，劝告病人放弃喝酒、吸烟等对身体有危害性的不良习惯健康指导第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第26页，共78页，2023年，2月20日，星期二第二节胃癌病人的护理

胃癌在我国各种恶性肿瘤中居第一位，发病年龄在50岁以上，男女发病率之比为2:1。

第27页，共78页，2023年，2月20日，星期二1、地域环境与饮食因素2、幽门螺杆菌感染3、癌前病变4、遗传和基因一、病因第28页，共78页，2023年，2月20日，星期二二、病理胃癌早期胃癌进展期胃癌块状型、溃疡型、弥漫型腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、未分化类癌第29页，共78页，2023年，2月20日，星期二病变仅侵及粘膜或粘膜下根据病灶形态分三型:

Ⅰ型（隆起型）

Ⅱ型（浅表型）

Ⅱa（浅表隆起型）

Ⅱb（浅表平坦型）

Ⅱc（浅表凹陷型）

Ⅲ型（凹陷型）病理大体分型(1)早期胃癌第30页，共78页，2023年，2月20日，星期二病变深度超越粘膜下层

Ⅰ型（结节型）3%〜5%Ⅱ型（溃疡局限型）30%〜40%Ⅲ型（浸润溃疡型）50%Ⅳ型（弥漫浸润型）10%进展期胃癌(中晚期)病理大体分型(2)第31页，共78页，2023年，2月20日，星期二病理分型早期胃癌进展期胃癌第32页，共78页，2023年，2月20日，星期二组织病理学分型按癌细胞分化程度：分化良好、中等、差按腺体的形成和黏液的分泌能力：管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌（印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌按生长方式：膨胀型和浸润型第33页，共78页，2023年，2月20日，星期二第34页，共78页，2023年，2月20日，星期二后退第35页，共78页，2023年，2月20日，星期二第36页，共78页，2023年，2月20日，星期二后退第37页，共78页，2023年，2月20日，星期二

直接浸润蔓延淋巴转移（主要转移途径）血行转移，多见肝，其次肺腹膜种植转移

转移途径第38页，共78页，2023年，2月20日，星期二国际抗癌联盟（UICC）TNM分类法：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期

T:癌穿透胃壁深度

N:区域淋巴结转移范围

M:有无远处转移

临床病理分期第39页，共78页，2023年，2月20日，星期二T：原发肿瘤

T0无原发肿瘤证据

T1肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层

T2肿瘤浸润至肌层或浆膜下层

T3肿瘤穿透浆膜层

T4肿瘤直接侵及邻近结构或器官第40页，共78页，2023年，2月20日，星期二N区域淋巴结

N0无区域淋巴结转移

N1距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结

N2距原发灶边缘3cm以外的胃周淋巴结（包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结）第41页，共78页，2023年，2月20日，星期二M远处转移

M0未发现远处转移

M1有远处转移

第42页，共78页，2023年，2月20日，星期二三、护理评估

症状：早期胃癌多数病人无明显变化，部分病人有类似慢性胃炎或十二指肠溃疡；疼痛和体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状；胃窦部癌导致幽门部分或全部梗阻；贲门癌累及食管下端时可出现进食哽噎感。癌肿破溃或侵犯血管时，可有呕血或黑便；少数可发生胃穿孔；癌肿转移症状；消瘦、恶病质体征：上腹部压痛，部分病人可触及上腹部肿块。远处淋巴结转移常见于左锁骨上淋巴结身体状况健康史了解病人的年龄、性别、职业及饮食习惯等了解病人发病过程、治疗及用药等情况了解病人既往是否有溃疡病史及胃手术病史等第二节胃癌病人的护理第43页，共78页，2023年，2月20日，星期二三、护理评估辅助检查实验室检查

X线钡餐检查纤维胃镜检查：最可靠的诊断手段治疗原则早发现、早诊断、早治疗是提高治愈率的关键手术是目前唯一能治愈胃癌的方法手术治疗化学药物治疗其他治疗第二节胃癌病人的护理第44页，共78页，2023年，2月20日，星期二处理原则■手术治疗：主要方法根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术■内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗第45页，共78页，2023年，2月20日，星期二胃大部切除+淋巴清扫第46页，共78页，2023年，2月20日，星期二

毕氏II式残胃、空肠吻合第47页，共78页，2023年，2月20日，星期二其他辅助治疗措施化学药物治疗放射性治疗免疫治疗中医中药支持性治疗第48页，共78页，2023年，2月20日，星期二护理评估护理诊断/问题护理目标护理措施护理评价健康教育护理第49页，共78页，2023年，2月20日，星期二术前评估健康史和相关因素身体情况

局部、全身、辅助检查心理和社会支持护理评估病人一般情况饮食、生活习惯个人嗜好症状和用药史家族史第50页，共78页，2023年，2月20日，星期二手术相关情况术后康复情况并发症心理和认知情况术后评估出血感染吻合口瘘梗阻碱性反流性胃炎倾倒综合征早期远期第51页，共78页，2023年，2月20日，星期二1．缓解病人的恐惧/焦虑2．改善病人饮食和营养3．促进病人的舒适感4．术后及并发症的预防和护理护理措施第52页，共78页，2023年，2月20日，星期二术前根据病人个体情况提供信息解释胃癌的相关知识，帮助病人接受事实并增强其对治疗和预后的信心术后解释各种治疗、护理措施的和作用告知治疗的进程和可能出现的反应缓解病人的恐惧/焦虑第53页，共78页，2023年，2月20日，星期二

术前

少量多餐，进食高蛋白、高热量、富维生素、易消化、无刺激饮食术后

从禁食、流质，渐至半流质；量由少到多饮食应柔软、少渣、易消化，忌产气、生冷、刺激食物，少量多餐

改善病人的饮食和营养第54页，共78页，2023年，2月20日，星期二术前不适

对症护理，有效缓解疼痛及时处理穿孔、化学性腹膜炎、梗阻等术后疼痛合适体位非药物护理：分散注意力、指导性想象、行为疗法、针灸等药物和自控镇痛泵的护理密切观察用药反应，按需给药，及时停药促进病人的舒适度第55页，共78页，2023年，2月20日，星期二■术后常规护理■伤口及引流管的护理■生活与活动的护理■并发症的预防和护理

术后并发症的预防和护理胃出血十二指肠残端破裂吻合口破裂或瘘术后梗阻倾倒综合征第56页，共78页，2023年，2月20日，星期二1.制定合适的饮食计划,避免刺激性饮食。2.戒除烟酒、劳逸结合，养成良好生活习惯。3.正确服药，教会病人认识、预防和处理并发症的方法，提高生活质量。4．定期门诊随访，若有不适及时就诊。5.化疗病人注意抗癌药的副作用，给予精神支持。健康教育第57页，共78页，2023年，2月20日，星期二第十九章肠梗阻病人的护理第58页，共78页，2023年，2月20日，星期二肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，即称为肠梗阻。肠梗阻定义第59页，共78页，2023年，2月20日，星期二肠梗阻按病因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻肠腔堵塞肠管受压肠壁病变麻痹性痉挛性按肠壁血运有无障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻第60页，共78页，2023年，2月20日，星期二一、分类其他分类按梗阻部位高位肠梗阻：空肠上段梗阻低位肠梗阻：回肠末端和结肠梗阻按梗阻程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按病程急性肠梗阻慢性肠梗阻肠梗阻病人的护理第61页，共78页，2023年，2月20日，星期二肠管局部的病理生理变化1.肠蠕动增强2.肠腔积气积液、扩张3.肠壁充血水肿、血运障碍全身性病理生理变化1.体液丢失和电解质、酸碱平衡失调2.全身性感染和毒血症3.呼吸和循环功能障碍第62页，共78页，2023年，2月20日，星期二三、护理评估健康史1.注意病人的年龄，有无感染、饮食不当、过劳等诱因2.腹部疾病史、手术史、外伤史身体状况症状腹痛

阵发性、持续性→绞窄性肠梗阻呕吐高位肠梗阻：频繁、出现早，胃、十二指肠内容物低位肠梗阻：少、迟，粪样腹胀高位肠梗阻：不明显低位肠梗阻：明显、遍及全腹肛门停止排气、排便体征视诊腹膨隆、肠形、肠蠕动波触诊轻压痛、腹膜刺激征叩诊鼓音、移动性浊音听诊肠鸣音亢进、气过水声、金属音；肠鸣音减弱或消失肠梗阻病人的护理第63页，共78页，2023年，2月20日，星期二临床表现：肠梗阻患者典型的临床表现可归纳为痛、吐、胀、闭四点㈠症状1.腹痛2.呕吐：常为反射性，麻痹性肠梗阻呈溢出性。高位肠梗阻呕吐出现早且频繁，低位肠梗阻呕吐出现较晚3.腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻腹胀明显4.肛门停止排便排气第64页，共78页，2023年，2月20日，星期二㈡体征

肠梗阻患者典型的临床表现可归纳为痛、吐、胀、闭四点1.腹部体征视诊：单纯性机械性肠梗阻可见腹胀、肠型和蠕动波；肠扭转可见腹胀不对称，麻痹性肠梗阻腹胀均匀触诊：单纯性肠梗阻无腹膜刺激征，绞窄性肠梗阻有腹膜刺激征叩诊：绞窄性肠梗阻可有移动性浊音阳性听诊：机械性肠梗阻时可闻及气过水声或金属音、肠鸣音亢进；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失2.全身变化第65页，共78页，2023年，2月20日，星期二1.粘连性肠梗阻临床上最常见，且以腹部手术后发生的肠粘连最多见，主要为机械性肠梗阻的表现2.肠扭转最常发生于小肠，其次是乙状结肠小肠扭转多见于青壮年，常在饱餐后立即进行剧烈活动而发病乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯身体状况第66页，共78页，2023年，2月20日，星期二第67页，共78页，2023年，2月20日，星期二第68页，共78页，2023年，2月20日，星期二3.肠套叠肠套叠是小儿肠梗阻的常见原因，其中回盲部肠套叠多见幼儿型肠套叠：腹痛、腹部包块和便血为三大典型症状成人型肠套叠：不完全性肠梗阻表现和腹部包块4.肠蛔虫堵塞最多见于儿童，腹部常可扪及变形、变位的条索状团块第69页，共78页，2023年，2月20日，星期二肠套叠肠堵塞蛔虫：脐周，条索