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口医疗口护理口医疗器械口临床用血口药物患者姓名科室性别住院号年龄床号事件发生日期：年月日时分报告日期：年月日时分临床诊断：事件发生场所：□急诊□门诊□住院部□医技科室□行政后勤部门□其它不良后果：□无□有（请写出）：事件经过(可另加附页):不良事件类别□医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有已知病情状况、诊疗措施、护理措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、护理措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。医患双方上述沟通不到位产生的事件□病人资料辨识事件：因对病人资料鉴别不清，导致的事件。包括认识病人错误，治疗部位错误，治疗时间错误，严重误诊、漏诊等事件□医疗处置事件：指诊断、治疗、护理操作中不当、不及时及意外事件。（除检验、仪器、耗材、药物事件）□药物事件：药物发放、运输，及使用过程中不良事件□血液制品事件：血液制品发放、运输，及使用过程中不良事件□设备仪器使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件□检验及检验报告事件：病人送检标本管理、试剂管理、检验报举报送管理过程中的事件□患者及其家属依从性事件：患者及家属不依照医嘱、医院规定，依从性差造成的事件□院内感染事件：院内感染相关事件□公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件□医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等件□治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件□误伤事件：诊疗过程中，医护人员的意外伤害事件。如针刺、割伤、感染等□非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等□不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件□其他事件不良事件的等级□警告事件（Ⅰ级）□不良事件（Ⅱ级）□未造成后果事件（Ⅲ级）□隐患事件（Ⅳ级）导致事件发生的可能原因：科室对事件处理状况（事件发生补救措施或改善建议）：科主任签字：年月日持续改进措施（主管部门填写）：报告人当事人类别当事人职称报告人签名□医师□护士□技师□其他口本院人员口进修生口实习学

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