儿科住院病历

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姓名：梁仕涵性别：男年龄：2岁11月籍贯：广西都安职业：婚姻：未婚民族：壮住址：广西河池市都安县电话

入院日期：2023年10月9日下午15点45分

主诉：咳嗽18天病史供述者：患儿奶奶可靠程度：可靠

现病史：2023年9月21日患儿无明显诱因下出现咳嗽，为单声轻咳，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。有痰不易咳出。伴流清涕、恶心、呕吐，为非喷射状呕吐，呕吐物中无血及咖啡样分泌物。无喘息、咽痛、胸痛、呼吸困难。无腹胀、腹泻、盗汗、皮疹。当时未予重视。9月24日出现发热，体温最高达40度，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。同时双手、双足及臀部出现皮疹，皮疹呈对称性分布，米粒样大小，部分凸出于皮面。家长自行买退烧药治疗1天，效果欠佳，未入医院就诊。9月25日患儿突然又出现呼吸困难，但无头痛、意识障碍、咯血、胸痛。遂入当地卫生院就诊，输液治疗后未见好转（具体不详），又转入宜州市人民医院，予血常规、尿常规、CT等相关检查，诊断为“支气管肺炎、手足口病〞，经相关治疗后，体温降至正常，其他病症未见好转。因病情危重，于9月26日转入河池市人民医院住院，予血常规、尿常规、胸部CT、胸部彩超等检查，结果显示为“支气管肺炎、左侧脓胸、手足口病〞，经13天治疗后呼吸困难及皮疹消失，其他病症未改善。医院建议家属转入我院，遂于今日15点45分收入我科。病后患儿精神不振，睡眠食欲欠佳，二便正常。无明显体重下降。

过去史：体质一般,11个月时因“呼吸困难〞入当地乡卫生院住院治疗8天，后好转出院。否认热性惊厥及哮喘发作史，否认异物吸入史，否认肝炎、结核、麻疹、水痘等传染病史及接触史，否认药物及食物等过敏史，否认外伤史，否认血制品使用及输血史。否认接触病死禽类。其余各系统回想未见异常。

个人史：

出生史：系足月经阴道分娩，第一胎第一产。出生时无青紫，无窒息抢救史，新生儿期一般状况好。无重度黄疸及出血史。母妊娠期体健，无服药史及感染发热史。

喂养史：母乳喂养，按时添加辅食。

生长发育史：生后发育及生长发育较正常，与其余正常儿童无异。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

家族史：父亲一年前因意外去世。母亲体健。非近亲结婚。家族中否认结核、肝炎等传染病史，否认遗传性疾病。

体格检查

一般测量：体温36.2℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压96/64mmHg体重15kg，身高94cm，头围49cm，胸围51cm，腹围51cm.

一般状况：发育正常，营养中等，神志明白，精神稍差，查体欠合作。

皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性正常，无蜘蛛痣、溃疡，无浮肿，皮肤黏膜无黄染，无色素冷静，无水肿，无皮下结节及皮疹。无皮下出血点。面色、口唇及指甲无发绀。毛发分布正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及。

头颅及其器官：

头颅：外形大小正常，前囟、后囟及骨缝闭合。无脱发，无枕秃。无皮脂溢出，无瘢痕。

眼：外形未见异常，眉毛无脱落，双眼睑无水肿，眼球无凹陷或凸出，运动自如，双侧睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。视力未测。

耳：耳廓外形无异常，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力未测。鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻前庭未见异常分泌物及血痂。

口腔：唇无发绀，无疱疹、皲裂及口角糜烂，乳牙已长齐。齿龈无溢脓、红肿及出血，口腔粘膜光滑，无Koplik’s斑及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌质红，苔薄白，咽部稍充血，两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

颈部：两侧对称，颈软无抗争。两侧颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，未见颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。

胸部：

胸廓：两侧对称，无畸形。无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠及郝氏沟，肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。

肺脏：

视诊：腹式呼吸为主，呼吸运动两侧对称。呼吸稍慢，24次/分，节律整齐。三凹征阴性。

触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤对称，无加强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：左中肺叩诊浊音，右肺叩诊呈清音。肺下界及肺下界移动度因患儿不合作未能扣出。

听诊：两肺呼吸音请，左肺呼吸音稍减弱。未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音及捻发音。语音传导双侧均等，未见加强或减弱。

心脏：

视诊：，心尖搏动不明显，心前区无隆起

触诊：心尖搏动位于第4肋间左乳线上，搏动规则，心尖部未及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界不大，左界位于第4肋间左乳线外1cm，右界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听诊：心率100次/分，心律齐，P2A2。各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。

桡动脉：脉率100次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉及水冲脉。

周边血管征：未发现颈动脉搏动，未见毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。

腹部：

视诊：腹部稍膨隆，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：腹部温和，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下1cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。

叩诊：肝上界在右锁骨中线第5肋间，上下径为9cm。腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音4-5次/分，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及直肠：未检。

外生殖器：未检。

脊柱：呈生理弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，活动不受限制。

四肢：外形无畸形，关节无红肿，运动自如，肢端无发绀，无杵状指、趾。双下肢无水肿。肌力正常。肌张力正常。

神经反射

生理反射角膜反射、腹壁反射