外科学上消化道大出血课件

上消化道大出血一、概念：上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道，Treitz韧带的近端出血：呕血，黑便大出血：>循环总量20%，休克二、病因：1、消化性溃疡（pepticulcer)：发生率，年龄，部位，出血血管2、门脉高压症（portalhypertension)：肝硬化，发生率，部位，诱因，出血量大难自止3、出血性胃炎（hemorrhagicgastritis)，糜烂性胃炎（erosivegastritis)，应激性溃疡（stressulcer)：发生率，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤，手术后，CNS损伤4、胃癌（gastriccancer)：2~4%5、胆道出血（hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤，肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发热部位病因出血量休克呕血自止周期食管或胃底门脉高压500~1000ml++－短期胃和十二指溃疡，出<500ml±±±不确定肠球部血性胃炎胃癌球部以下胆道出血200~300ml－－+1~2w病史消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌体格检查注意鼻咽部检查消化性溃疡：剑突下轻压痛出血性胃炎：剑突下轻压痛胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度差门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸实验室检查了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全血，早期<1h可能无改变LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),APTT（30~40s)，PCT（>30s）血液生化：BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可能来自上消化道，与出血和肾功能相关。3/4大出血BUN>11.9mmol/L辅助检查1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并溃疡2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃3、X线钡餐检查：出血停止后36~48h进行，气钡对比检查4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度>0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精确性有限处理原则1、初步处理：休克时，2条静脉通道，其中一条为中心静脉，监测Bp,P,尿量，HCT。先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。⑵门脉高压症出血Child分级ABC血清胆红素(μmol/L)34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白(g/L)>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差,消耗性肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充VitK1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗断流术：贲门周围血管离断术(extensivedevascularizationaroundthecardia,extensiveesophagogastricdevascularization)①冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支②胃短静脉③胃后静脉④左膈下静脉分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉“桥式”分流术3、剖腹探查：经过上述非手术疗法出血不能控制，Bp,P