麻醉期间的合理用药课件

临床作用大手术小手术恢复自主镇静／镇痛深度（ng/ml）

4－82－5<21－2表一芬太尼镇静、镇痛及麻醉效果与剂量的关系芬太尼大剂量应用具有麻醉及完善的镇痛作用，并明显增加心血管的稳定性，特别适于心血管手术术中的应用。人体心血管调节中枢、植物神经系统、迷走神经核、肾上腺核均位于脑内阿片受体分布密集部位，应用芬太尼后减少心血管系统对伤害性刺激的反应，调整激素内分泌对外科手术的反应。

大剂量时(>50μg/kg)明显抑制应激反应时的激素水平，降低交感神经张力，提高迷走或副交感神经张力，使心率、心脏前后负荷、血管张力、冠脉张力等较少受手术影响，尤其适用于左心室功能差的患者。

常用剂量为芬太尼1－2μg/kg；氟哌啶因不同目的的剂量有变：如术前用药0.025－0.075mg/kg肌注，抗吐0.01－0.02mg/kg静注，清醒插管0.025－0.1mg/kg静注，镇静0.05－0.2mg/kg静注或肌注。因氟哌啶与芬太尼作用时间长短不同，故两药宜分别给予。

此方法多用于眼科、内窥镜或支气管镜检查、门诊小手术等，也可用于手术后或辅助麻醉。若同时辅以吸入麻醉药导致记忆丧失则称为神经安定麻醉，可用于神经外科手术和心脏外科手术。氟哌啶可用至5－20mg，芬太尼0.1－0.8mg，适当配以肌肉松弛药、N2O等，心血管稳定性强，并可使脑脊液(CSF)生成减少。（二）静脉麻醉

芬太尼在静脉麻醉中主要作用是镇痛、提高心血管稳定、减少应激反应，大剂量时有加深麻醉的作用。在整个手术过程中，芬太尼总剂量小于10－50μg/kg为中等剂量。

1、诱导用药：芬太尼适量于麻醉诱导前5分钟给予，可预防麻醉诱导插管引起的交感性反应，尤对高血压病人效果更确切。

（三）心血管手术麻醉

芬太尼用量即使达100μg/kg，对心血管系统无明显抑制。1977年Stanly应用大剂量芬太尼取代吗啡用于心脏手术麻醉成功，芬太尼几乎成为心血管麻醉的同义词，Stanly本人也因此被称为“芬太尼先生”。

所谓“大剂量”是指芬太尼用量超过50μg/kg。在国内，芬太尼由于其强烈的镇痛作用，心血管系统抑制较弱，显著抑制应激反应及无组织胺释放作用等优点，所以是心血管手术首选麻醉药之一。

1、术后硬膜外镇痛：

与吗啡硬膜外给药相比，芬太尼因起效快，少有尿潴留、骚痒及呼吸抑制等副作用。（1）常用药物配方：

1）0.001%芬太尼：单次硬膜外推注5－10ml，继以4－12ml/h速度泵入。2）0.001%芬太尼＋0.0625－0.125%布比卡因：单次硬膜外推注5－10ml，继以3－5ml/h速度泵入。2、病人自控镇痛（PCA）

（1）PECA：0.0005－0.001%芬太尼＋0.0625－0.125%布比卡因：负荷剂量5－10ml；背景剂量0－5ml/h；单次剂量2－4ml／次；锁定时间20分钟。（2）PCIA：0.001%芬太尼：负荷剂量5ml；背景剂量0－5ml/h；单次剂量0.5－1ml／次；锁定时间5－10分钟。

（3）PCEA：0.0625%布比卡因＋芬太尼2μg/ml；背景剂量6ml/h；锁定时间6分钟单次剂量3ml。（三）癌性疼痛的治疗

芬太尼PCA用于晚期癌痛治疗，不仅可满足不同个体及同一个体不同时间所需镇痛药的差异，而且恶心、呕吐及便秘等副作用比吗啡大为减少，加用少量氟哌啶还可有效治疗焦虑和失眠。这些都符合WHO对治疗癌症疼痛的几个重要原则。特别是芬太尼皮下PCA不仅可达到与静脉同样的疗效，而且易于管理和长期保留。常用方法：（1）皮下输注以芬太尼150－200μg替代每10mg吗啡，每天用量100－1000μg。（2）OTFC（口服粘膜下吸收）：为芬太尼口服剂型，用量为200－400μg/d,最大用量1600μg。起效时间一般15－30分钟。（3）PCA：类同术后镇痛。1、呼吸抑制：大剂量芬太尼可产生脑干呼吸中枢的抑制，降低机体对CO2的敏感度，使呼吸幅度变弱，呼吸次数减慢，甚至自主呼吸完全消失，但感识仍存在。影响呼吸抑制的因素有：用药剂量增加、多次间断静脉注射、脑通透性增加、机体消除速度下降、睡眠、年龄大于60岁、代谢性碱中毒、中枢抑制性物应用等。

2、肌僵

应用芬太尼出现肌僵，一般不见于清醒患者，而多见于刚失去知觉者，主要表现为咽喉肌僵影响正常呼吸及辅助通气。注射速度过快、剂量过大可加重肌僵，高龄、用N2O可增加其发生率。延迟性肌僵与术后肌僵的出现与血药浓度二次高峰出现有关。处理用非去化肌松药。

3、恶心、呕吐及便秘

：此与芬太尼作用于化学感受器催吐中枢及植物神经所致有关，发生率比用吗啡低。5、耐受性

对于镇痛作用可产生快速耐药。但芬太尼耐药出现时间较吗啡晚得多。6、心率减慢

芬太尼抑制交感活性，特别是抑制大血管压力反射，注射速度过快或单次剂量过大可出现心率减慢。术前应用阿托品，可减弱此反应。

此外，Alexand-Williams(1998)认为芬太尼吸入技术用于术后镇痛获得良好疗效所需血药浓度较低。Sandler（1997）报告将芬太尼经口腔粘膜用于小儿术前给药和成人术后镇痛，结果镇痛效果和吗啡PCA相同。芬太尼离子透入，芬太尼贴剂，均用于临床。总之，芬太尼已有多种给药途径。五、芬太尼的衍生物

(一)阿芬太尼（Alfentanil）1976年合成，镇痛效价和作用时间约分别为芬太尼的1/4和1/3，起效1-2分。

（一)舒芬太尼（Sulfentanil）1974年合成，镇痛强度为芬太尼之10－15倍，作用时间为芬太尼之2－6倍，毒性低，安全范围广，（LD50/ED50）证实，哌替啶4－7、吗啡70－90、芬太尼270－400、舒芬太尼为25000、阿芬太尼1080。芬太尼及其衍生物对大鼠的药效比较

药名ED50LD50安全界限效价比值哌替啶(mg.kg-1)(mg.kg-1)（LD50/ED50）1阿芬太尼6.029.04.8137芬