窄QRS波鉴别诊断

急诊心律失常的分类

快速性心律失常缓慢性心律失常

第一页，共105页。快速性心律失常

快速性室上性心律失常

狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。

广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。快速性室性心律失常包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动

第二页，共105页。缓慢性心律失常病态窦房结综合征临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常房室传导阻滞

Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞心脏骤停和室性自主心律第三页，共105页。心律失常对血流动力学的影响频率代偿范围40bpm～150bpm

代偿机制障碍＜40bpm或＞150bpm有无器质性心脏病心脏心律失常是否整齐持续时间长短房室同步性

房室同步、双室同步、室内同步第四页，共105页。宽QRS波心动过第五页，共105页。宽QRS波心动过速的定义宽QRS波心动过速

（wideQRScomplextachycardia）频率大于100bpmQRS波时限大于120ms

自发：连续3个以上诱发：连续6个以上第六页，共105页。宽QRS波心动过速的分类按起源部位：

1.室速（His束以下）

2.室上速（His束以上）

按RR间期规则性规则的宽QRS波心动过速

室性心动过速室上性心动过速不规则的宽QRS波心动过速

房颤伴显性预激房颤伴差传多形性室速第七页，共105页。宽QRS波心动过速的分类按束支阻滞的部位

左束支阻滞型右束支阻滞型V1V6第八页，共105页。常见的几种宽QRS波心动过速室性心动过速室上速伴差异性传导室上速伴预激心室起搏律(室速80%，室上速伴差传15%，逆向性AVRT5%)第九页，共105页。宽QRS波心动过速的机制导致QRS波增宽的共同机制：

将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极

第十页，共105页。宽QRS波心动过速鉴别要点1.临床表现2.心电图特征

（1）房室分离（2）胸导联同向性（3）电轴（4）aVR单导联（5）QRS波形态（6）QRS波时限（7）RR间期3.心脏电生理检查

第十一页，共105页。宽QRS波心动过速鉴别的临床表现

1.器质性心脏病史：

①心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、其他器质性心脏病史：

绝大多数为VT(>85%)

②心动过速发生在上述病史之后，VT的可能性最大

2.血流动力学稳定性：

SVT：绝大多数稳定

VT：部分稳定，易误诊为“SVT”，常在给予异搏定后发生血流动力学不稳定

第十二页，共105页。窄QRS波心动过

速分类和鉴别诊断第十三页，共105页。概述窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速

95％为室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms分叉第十四页，共105页。概述房速房室结折返性心动过速房扑隐匿性房室折返性心动过速前传－经房室结第十五页，共105页。窄QRS心动过速类型房室折返性心动过速（AVRT)：60-70%房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40%房性心动过速（AT）：

5-10%概述第十六页，共105页。概述窄QRS波心动过速分类

根据房室结参与的程度：房室结依赖性：AVRT、AVNRT、PJRT

非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT

根据心电图RP关系

短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF

第十七页，共105页。几种常见的

窄QRS波心动过速的鉴别要点第十八页，共105页。几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）第十九页，共105页。几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）第二十页，共105页。房性心动过速第二十一页，共105页。房性心动过速P波位于QRS波前PR间期与心房率和房室结传导特性有关阵发性房速最常见，突发突止根据P波的形态可以定位房速的起源

——多数为折返机制少数为触发机制第二十二页，共105页。无休止性房速少见危害大，血流动力学障碍形成心动过速性心肌病——异常自律性房性心动过速第二十三页，共105页。起源位于心房，不依赖于房室结参与房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速第二十四页，共105页。应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止

房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止房性心动过速第二十五页，共105页。房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速第二十六页，共105页。

房速心电图上可见warming-up和

cooling-down现象经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。

-------非特异性心房起搏可以拖带如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现

V-A-A-V激动顺序心室起搏可能不夺获心房房性心动过速第二十七页，共105页。房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部房性心动过速第二十八页，共105页。房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心动过速第二十九页，共105页。2:1房扑第三十页，共105页。2:1房扑的特点Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。

——Bix法则

(1957年由Bix描述)第三十一页，共105页。第三十二页，共105页。鉴别方法：比较多导联心电图采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。

静脉注射ATP、Valsava动作等2:1房扑的特点第三十三页，共105页。房扑伴2：1传导

2:1房扑的特点第三十四页，共105页。房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波2:1房扑的特点第三十五页，共105页。上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑的特点第三十六页，共105页。房室结折返性心动过速第三十七页，共105页。房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路第三十八页，共105页。折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传第三十九页，共105页。心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT第四十页，共105页。一、慢-快型AVNRT折返环路特点：慢径前传快径逆传心房心室第四十一页，共105页。一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期<70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）

第四十二页，共105页。第四十三页，共105页。第四十四页，共105页。快慢型房室结折返性心动过速的特点二、快慢型AVNRT

少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——

快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速第四十五页，共105页。二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP>PR3.II、III、aVF导联P波倒置第四十六页，共105页。三、慢-慢型房室结折返性心动过速

1.罕见

2.下壁导联P波倒置

3.P波几乎位于RR间期1/2

第四十七页，共105页。房室折返性心动过速第四十八页，共105页。预激综合征

在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%第四十九页，共105页。1.顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形态与旁路位置相关第五十页，共105页。第五十一页，共105页。慢旁路逆传房室折返性心动过速

慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)容易诱发较快窦律，较晚的房早(2)反复发作第五十二页，共105页。较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速第五十三页，共105页。较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速第五十四页，共105页。(3)靶点处旁路的逆传时间常常>100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁慢旁路逆传房室折返性心动过速第五十五页，共105页。

(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。(6)心动过速依赖心房、心室的参与。(7)小剂量的ATP（0.1－0.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断。慢旁路逆传房室折返性心动过速第五十六页，共105页。一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速第五十七页，共105页。小结窄QRS波心动过速的鉴别

（1）P波位置（2）P－QRS关系（3）发作与终止形式（4）心内电生理检查要细心房室刺激、激动顺序、重整与拖带、RS2刺激第五十八页，共105页。心电图的鉴别诊断作用第五十九页，共105页。心电图的鉴别诊断作用由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此QRS波的形态及时限无鉴别价值心动过速的频率、电交替现象的鉴别价值有限第六十页，共105页。根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件第六十一页，共105页。根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件第六十二页，共105页。

对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。

一、逆行P波

1.P波位于QRS波之间.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)

RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAF根据P波的位置短RP长RP伴I°房速第六十三页，共105页。2.P波与QRS波重叠

假S波假r’波假Q波根据P波的位置AVNRTAFAT（频率、房室结前传功能）第六十四页，共105页。短RP长RP根据P波的位置伴I°房速第六十五页，共105页。3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期详细分为：

*

RP间期<70ms:房室结折返性心动过速（AVNRT）

*

RP间期>70ms:房室折返性心动过速（AVRT）根据P波的位置第六十六页，共105页。应用对比的方法寻找P波根据P波的位置第六十七页，共105页。IIIIIII根据P波的位置第六十八页，共105页。IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速鉴别诊断的步骤第六十九页，共105页。房室结折返性心动过速发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图（1）常无法看到逆行P波（2）在II、III、avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波根据P波的位置第七十页，共105页。房室折返性心动过速发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立

（或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。根据P波的位置第七十一页，共105页。4.后50%（长RP）心动过速5种

窦性心动过速窦房折返性心动过速房性心动过速快慢型房室结折返性心动过慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）2:1心房扑动

根据P波的位置第七十二页，共105页。根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件第七十三页，共105页。P:QRS=1

所有心动过速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT根据P－QRS数量的关系第七十四页，共105页。根据P－QRS数量的关系第七十五页，共105页。1.P波形态：

心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。

ⅡⅢaVF导联

直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速

倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速后间隔旁道根据P－QRS数量的关系第七十六页，共105页。根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件第七十七页，共105页。1.易被室早或心室刺激终止和诱发：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发：

AT、ANVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式心动过速被诱发的情况第七十八页，共105页。心动过速终止的情况：

1.终止在逆传:AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.终止在前传：

AVRT、AVNRT根据发作和终止形式第七十九页，共105页。根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件第八十页，共105页。有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化房速、不良窦速等其他－动态心电图第八十一页，共105页。其他－食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整3.观察在药物作用下上述变化的关系第八十二页，共105页。典型房室结双径路诊断标准程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长>60msS1R跳跃延长>60ms；同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差>60ms。其他－食道调搏第八十三页，共105页。其他－食道调搏第八十四页，共105页。隐匿性旁道其他－食道调搏第八十五页，共105页。心内电位图：观察窦律或心动过速时激动顺序心房、心室刺激:

分级递增,程序刺激特殊心脏刺激方法:

拖带RS2刺激药物：

ATP、心律平迷走神经刺激:

刺激咽部压迫眼球屏气心内电生理检查第八十六页，共105页。窄QRS波心动过速的特点心电图特征AVNRTAVRTATAVB（自发或诱发）2:1传导可见终止心动过速可见QRS