医院肝病科课件：肝疾病

第47章

肝疾病

LiverDiseases

内容提要第1节解剖生理概要第2节肝囊肿第3节肝脓肿第4节肝良性肿瘤第5节肝恶性肿瘤第1节

解剖生理概要肝的解剖肝外观及毗邻关系

肝内管道系统肝的分段肝门肝的供血肝的显微结构肝的生理功能肝的解剖膈面观脏面观与周围器官的关系肝内管道系统Glisson系统肝静脉系统肝的分段左右半肝八个段Couinaud分段可以看出，肝脏是根据肝内血管走向分段的CT片中可根据肝内血管走向辨别各肝段Couinaud分段肝门第一肝门第二肝门第三肝门肝动脉、门静脉和胆管进出肝的部位

肝门第一肝门第二肝门第三肝门肝右、肝中和肝左静脉汇入下腔静脉的部位

肝门第一肝门第二肝门第三肝门肝短静脉肝短静脉汇入下腔静脉的部位

肝的供血

肝有两套供血系统：供血比例供氧比例肝动脉25%～30%50%门静脉70%～75%50%肝的显微结构肝小叶肝细胞肝的生理功能分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能造血和调节血液循环第2节

肝囊肿 肝囊肿是一种比较常见的良性肝疾病，根据发病原因不同，可将其分为：

一、非寄生虫性肝囊肿（nonparasiticlivercysts）

二、寄生虫性肝囊肿（肝包虫病，hepatichydatidosis）肝囊型包虫病肝泡型包虫病一、非寄生虫性肝囊肿非寄生虫性肝囊肿又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿临床多见的是先天性肝囊肿，又称真性囊肿生长缓慢，多无症状。增大到一定程度，则出现压迫症状

B超以其无创、经济、便捷为诊断肝囊肿的首选方法

CT可精确其囊肿的大小、部位、形态和数目

治疗多发性肝囊肿、无症状小囊肿、无症状无需手术治疗有症状的多发囊肿（局限）有症状的大囊肿手术治疗有症状的多发囊肿（晚期）部分肝切除肝移植肝囊型包虫病(hepaticcysticechinococcosis)

肝泡型包虫病(hepaticalveolarechinococcosis)

病原体细粒棘球绦虫多房棘球绦虫终末宿主犬狐、狼感染途径粪-口粪-口肝为首发器官占70%占100%囊内容物囊液、育囊、原头节、生发囊和子囊罕见原头节，多充满透明胶冻状液体转移方式在腹腔内播散种植直接侵犯、远处转移（“虫癌”）

临床表现破裂并发症

1.破入腹腔，可引起单纯浆液性、胆汁性或化脓性腹膜炎

2.破入胆道，引起胆绞痛，梗阻性黄疸甚至急性梗阻性化脓性胆管炎

3.破入胸内，可形成胸膜腔瘘、支气管瘘、肺脓肿或胸腔播散种植

4.破入血管，可造成肺动脉栓塞

5.破入邻近脏器临床表现压迫并发症影响呼吸、食欲、损伤肝组织感染并发症20%继发感染，症状酷似肝脓肿过敏并发症I型超敏反应，可过敏性休克门静脉高压根据压迫部位可造成肝前性或肝后性门静脉高压诊断要点1.流行病学史或过敏反应史2.包虫压迫、破裂或感染的相应临床表现3.右上腹包块，触之表面光滑，压之有弹性有4.影像学检查以B超为首选

5.免疫学检查肝囊型包虫病影像学分型⑴单囊型⑵多子囊型⑶内囊塌陷型⑷实变型⑸钙化型

（1）（2）（3）（4）（5）鉴别诊断先天性肝囊肿细菌性肝脓肿右肾积水胆囊积液 治疗手术治疗为主，辅以药物治疗肝泡型包虫病肝囊型包虫病内囊摘除术外囊完整剥除术肝移植微创手术部分肝切除术第3节

肝脓肿一、细菌性肝脓肿(bacterialliverabscess)

病原菌侵入肝的途径

临床表现1.起病急，寒战、高热2.肝区疼痛3.全身症状体征1.肝区叩击痛2.肝肿大细菌性肝脓肿辅助检查白细胞计数升高中性粒细胞百分比升高血清转氨酶升高影像学检查首选B超超声可见肝内液性无回声暗区，超声造影表现为“黑洞征”诊断与鉴别诊断细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿包虫性肝脓肿病史胆道感染或全身感染有阿米巴痢疾病史包虫囊内感染症状起病急骤，全身状明显起病较缓慢、病程较长起病缓慢、病程长体征肝大不明显肝大显著右肋缘略鼓出或上腹部有局限性隆起脓肿较小，常为多发性较大，多数为单发性较大，多单发伴钙化脓液黄白色脓液，培养有细菌巧克力色，有阿米巴滋养体多为黄色糊状，和包虫内囊皮混和血象白细胞及中性粒细胞增加嗜酸性粒细胞增加嗜酸性及中性粒细胞增加，包虫试验阳性血清学细菌培养阳性细菌培养常阴性细菌培养可呈阳性，多有混合感染粪常规无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体无特殊发现诊断性治疗抗炎治疗明显有效抗阿米巴药物治疗有效抗包虫病药物部分有效细菌性肝脓肿先天性肝囊肿合并感染膈下脓肿胆道感染原发性肝癌其他鉴别并发症肝脓肿侵入膈下间隙膈下脓肿穿破膈肌脓胸支气管胸膜瘘支气管胆瘘穿入心包心包积脓、填塞溃入腹腔腹膜炎治疗1.非手术治疗（适用于脓肿尚未形成者或多发小脓肿）（1）积极治疗原发病（2）抗生素应用（3）全身支持治疗（4）经皮肝穿刺引流2.手术治疗（1）脓肿切开引流（2）部分肝切除术二、阿米巴性肝脓肿(amebicliverabscess)的治疗首选非手术治疗1.抗阿米巴药物2.反复穿刺吸脓3.支持疗法手术治疗经皮肝穿刺引流手术切开引流肝切除术第4节

肝良性肿瘤肝良性肿瘤少见，多无明显症状，多为女性局灶性结节增生focalnodularhyperplasia肝腺瘤hepaticadenoma肝海绵状血管瘤cavernoushemangiomaoftheliver最常见一、肝海绵状血管瘤病因不明服用类固醇激素、避孕药、妇女怀孕及肥大细胞临床表现早期无症状增大后出现压迫症状破裂可致出血、急腹症甚至失血性休克诊断与鉴别诊断女性病人较多见，年龄30岁～50岁AFP不升高。B超及CT检查多能诊断与肝癌、慢性肝脓肿鉴别强回声型:边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状低回声型:边界清晰,外周稍强回声带包绕混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则相间,多见于较大的海绵样血管瘤B超特征CT表现CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化,门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢

治疗肝海绵状血管瘤手术治疗无需处理定期复查小而无症状直径大于10厘米直径5~10厘米，位于边缘直径3~5厘米，有症状不能排除肝癌肝海绵状血管瘤手术难点——控制术中出血肝脏血流阻断的应用充分游离肝脏，保证术野清晰如术后复发再次手术或局部注射硬化剂二、肝腺瘤病因口服避孕药、胚胎发育异常临床症状一般无症状，增大则引起压迫症状诊断与鉴别诊断诊断较困难，不易与肝癌鉴别转归可能恶变、出血；停避孕药也可能退化治疗：肝腺瘤停服避孕药定期复查复查或微创治疗手术切除手术切除<5cm>5cm增大无增大不能排除恶变者三、肝局灶性结节增生FocalNodularHyperplasia病因尚未明了无特异临床症状主要依赖影像学检查诊断需与肝癌、肝腺瘤及肝海绵状血管瘤鉴别除明确诊断的无症状小肿瘤外，均应积极采取手术治疗第5节

肝恶性肿瘤肝恶性肿瘤原发性转移性原发性肝肉瘤primaryliversarcomas原发性肝癌primarylivercancer一、原发性肝癌PrimaryLiverCancer病因肝硬化病毒性肝炎黄曲霉毒素其他病理按病理形态分巨块型结节型弥漫型病理按病理形态分巨块型结节型弥漫型病理按病理形态分巨块型结节型弥漫型Φ≤2cm微小肝癌2cm＜Φ≤5cm小肝癌5cm＜Φ≤10cm大肝癌10cm＜Φ巨大肝癌病理按肿瘤大小分病理按组织学类型病理按分化程度分高度分化中度分化低度分化肝内转移直接侵犯腹腔种植转移血行转移淋巴转移

转移扩散途径肺、骨、肾、脑临床表现早期肝癌无症状

中晚期肝区疼痛消化道症状发热癌旁症状(paracarcinomamanifestations)体征

肝大黄疸腹水诊断1.血液学检测肝细胞癌！*约30%肝细胞癌病人AFP正常AFP≥400ng/ml慢性肝病？肝硬化？生殖腺肿瘤？怀孕？需排除AFP轻度升高需严密观察2.影像学诊断B超CTMRI肝动脉造影X线检查肝穿刺活检腹腔镜检查经济、诊断率高，首选诊断率高，评价手术安全性有利于鉴别肿瘤性质，管道成像准确率最高，但有创、昂贵有一定辅助价值病理诊断，血管瘤禁用肝表面肿瘤诊断原则：经济、快速、无创、确诊率高B超血清AFP+=一线方法原发性肝癌肝良性肿瘤转移性肝癌肝硬化临近器官肿瘤鉴别诊断并发症和转归1.肝癌破裂出血2.上消化道出血3.肝功能衰竭4.恶液质治疗1.手术治疗2.B超引导下的微创治疗3.介入治疗4.免疫治疗5.放射治疗6.分子靶向治疗7.中医药治疗治疗手术是目前治疗肝癌首选的最有效的方法1.肝癌切除术2.肝动脉结扎或灌注化疗3.肝癌消融治疗4.肝移植肝癌切除术病人的一般情况：1.无明显重要脏器病变2.肝功能A级3.肝功能B级，短期治疗可恢复至A级4.肝外无广泛肿瘤转移肝癌切除术的手术适应证肝中央区大肝癌，残肝代偿明显虽有肝门部淋巴结转移，但原发瘤可以切除I段、Ⅷ段巨大肝癌半肝内巨大肝癌，残肝代偿明显总数3-5个，不超过半肝姑息性肝切除多发瘤，总数小于3，局限在一叶内单发小肝癌单发微小肝癌根治性肝切除单发向外生长的大肝癌转移灶和原发灶均可切除者丧失切除机会者1.肝动脉结扎或灌注化疗2.肝动脉栓塞化疗3.冷冻消融4.射频、微波消融治疗肝移植的适应证1.肝功能C级，或长期B级2.肿瘤直径小于5cm，数目少于3个3.无血管侵犯4.无远处器官转移胃癌、胆囊癌胆囊癌肺癌、乳腺癌、肾癌消化道及盆腔肿瘤

癌转移到肝的途径肝脏经门静脉经血液经淋巴管直接蔓延二、转移性肝癌metastaticl