晕厥急诊管理策略

晕厥急诊管理策略第1页/共53页晕厥定义SyncopeisaT-LOCduetotransientglobalcerebralhypoperfusioncharacterizedbyrapidonset,shortduration,andspontaneouscompleterecovery.一过性广泛性脑灌注不足导致的T-LOC发生迅速，一过性，自限性且完全恢复第2页/共53页晕厥发作特点典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长第3页/共53页明确是否是晕厥？第4页/共53页SyncopeComaUnconscious第5页/共53页短暂性意识丧失的分类Brignoleetal:EurHJ,2001真正的和表观的短暂性意识丧失神经介导反射性体位性原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管病表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等晕厥非晕厥第6页/共53页晕厥发病率晕厥是各年龄层的常見病(发病频率)18岁前有15%17-26岁的军人有25%40-59岁的男性在10年间有16%40-59岁的女性在10年间有19%70岁以上的老人在10年间有23%在年龄>70岁的人群中平均发病率>=6%每年第7页/共53页Prevalenceofsyncopeinthegeneralpopulation第8页/共53页易误诊晕厥疾病第9页/共53页晕厥分类第10页/共53页晕厥分类第11页/共53页晕厥分类第12页/共53页在任何背景下，反射性晕厥是最常见病因反射性晕厥是年轻人最常见原因心源性晕厥是第二位的常见原因住院老年患者心源性晕厥发病率较高体位性低血压所致晕厥多见于老年人，＜40岁罕见急诊转诊中，非晕厥状态易被误诊为晕厥晕厥的一般性病因第13页/共53页晕厥的病因

Framingham研究(n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暂脑缺血发作4.1癫痫发作4.9血管迷走性21.2体位性9.4药物6.8Other7.5Soteriadesetal.NEJM,2002第14页/共53页晕厥的病因EGSYS-2Studyn=398AndreaUngaretal.EuropeanHeartJournal(2010)第15页/共53页真性晕厥的病因体位性的心律失常结构性心肺病变1VVSCSS• 情境性咳嗽排尿后2药源性•ANS衰竭原发性继发性3过缓SN功能低下AV阻滞• 过速VTSVT长QT综合征4急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高压主动脉夹层神经源性不能解释的原因=约1/3DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter第16页/共53页晕厥的诊断3个重点问题是否为晕厥？有无心脏病？病史中有无重要临床症状足以确立诊断？询问的重点晕厥时的处境晕厥前期晕厥时（目击）晕厥末期背景第17页/共53页晕厥的病史询问晕厥时的处境姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽)促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后)及事件(害怕、剧痛、颈部转动)晕厥前期恶心、呕吐、腹部不适畏寒、流汗先兆颈或肩部酸痛，胸闷或胸痛視力模糊第18页/共53页晕厥的病史询问晕厥时（目击）倒下的方式(暴跌或跪下)肤色(苍白、发绀、躁热)失神期长短呼吸状态抽搐及持续时间抽搐发生时与跌倒的关系咬舌晕厥末期恶心、呕吐流汗、感觉冷神智混淆受伤胸痛心悸大小便失禁

第19页/共53页晕厥的病史询问背景猝死的家族史、先天性心律失常心脏病史神经科病史(巴金森氏病,癫痫)代谢疾病(糖尿病等)药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及QT延长药物)反覆发生晕厥的历史

第20页/共53页神经介导性晕厥无心脏病史晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕吐进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现第21页/共53页体位性低血压引起晕厥站立后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾病或帕金森病劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现第22页/共53页心源性晕厥严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史提示晕厥特异性原因的临床表现第23页/共53页Importanthistoricalfeatures第24页/共53页晕厥与TIA的鉴别颈动脉(前循环)相关的TIA不引起T-LOC椎动脉系统引起的TIA可导致T-LOC，但总有定位体征，通常是肢体无力、步态和肢体的共济失调、眼球运动失调和口咽功能失调临床实践中，一般TIA有神经系统定位体征而无意识丧失，而晕厥恰恰相反第25页/共53页晕厥与癫痫的鉴别第26页/共53页第27页/共53页晕厥评估第28页/共53页晕厥评估的挑战发作前常没有症状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院第29页/共53页危险分层当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估具备一个主要危险因素者应紧急(2周内)心脏评估具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估第30页/共53页危险分层第31页/共53页心源性晕厥与年龄第32页/共53页晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗第33页/共53页晕厥的预后预后不佳器质性心脏病预后良好<45岁，健康，ECG正常神经介导的晕厥体位性低血压不明原因晕厥第34页/共53页晕厥长期预后第35页/共53页晕厥的评估:实验室检查“常规检查”血常规,电解质,血糖心电图“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器倾斜试验电生理检查神经系统检查–自主神经功能检查,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI内分泌检查–血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查–运动试验,冠脉造影第36页/共53页一些仍在使用的不当检查ECG血生化胸部X线Holter/Ecg检测CT/MRI扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt检查腹部检查EP研究冠造运动试验总共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%ESC指南认为有用ESC指南认为无用第37页/共53页明确晕厥原因所需检查初始评估1项检查2项检查>=3项检查未确诊Costrangesfrom$530to$73,300(EPstudy)第38页/共53页辅助检查怀疑反射性晕厥者建议行直立倾斜试验终点是出现低血压/心动过缓或迟发型体位性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥结果分为血管减压型、心脏抑制型或混合型阴性结果不能排除反射性晕厥心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值，而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥第39页/共53页TiltTableTestingSensitivity25-80%Specificity90%Concernsaboutreproducibility第40页/共53页心电监测(无创和有创)心电图监测的建议对高危患者立即行院内心电监测频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者行Holter检查具备ILR适应证者对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪远程心电监测适用于长期随访第41页/共53页心脏电生理检查缺血性心脏病患者提示心律失常为晕厥的原因，已经明确有植入ICD指征者除外伴束支传导阻滞，无创性检查不能确诊的患者晕厥前伴有突发、短阵的心悸，其他无创性检查不能确诊的患者Brugada综合征、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)和肥厚型心肌病患者高危职业患者，应尽可能排除心源性晕厥，应进行电生理检查正常心电图、无心脏病史、无心悸史者不建议行电生理检查第42页/共53页超声心动图和其他影像学技术心脏彩超：诊断结构性心脏病非常重要的技术主动脉瓣狭窄心房黏液瘤心脏压塞主动脉夹层和血肿心脏肿瘤心包和心肌疾病冠状动脉先天畸形第43页/共53页怀疑或已有严重的心脏病不正常的心电图怀疑有慢性心律失常运动时晕厥体位性晕厥晕厥导致严重的外伤猝死的家族史无器质性心脏病者突发性心悸反复发作一个主要危险因素或≥2个次要危险因素建议入院治疗第44页/共53页晕厥的治疗大内科神内EntryPoints急诊家庭及全科医生没有治疗TLOC/晕厥的单一学科多学科治疗‘单元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心内第45页/共53页晕厥的治疗原则主要目标：

减少复发降低死亡率次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量第46页/共53页晕厥治疗流程图第47页/共53页急诊管理原则识别有威胁生命的疾病并收入院识别低危患者，可能让他们离院并以后在晕厥专科就诊识别不需进一步诊断和治疗的患者对初步评估不能得出结论的患者进一步检查第48页/共53页血管迷走性晕厥倾斜试验阳性保守HR£60盐,氟氢可的松

甲氧胺福林普萘洛尔(其他b受体阻滞剂)抗胆碱BP³110

HR³70BP<110第49页/共53页病例一突发晕厥一次男，70岁，15分钟前突发晕厥一次，持续时间短暂，意识自行恢复查体：BP140/75mmhg,HR80bpm,神清，颈软，双肺（-），心律齐，腹软，四肢肌力正常，巴氏征（-），BG：23.5mmol/L，ECG：V1-V3水平型下移0.05mv既往史：高血压，糖尿病，低血糖昏迷辅助检查：拒入院诊断？第50页/