极低体重儿的管理MicrosoftPowerPoint演示文稿

概念早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大、概念发生变化胎龄：<37W、34W、28w、24W出生体重：<2500g、2000g、1500g、1000、500超低出生体重儿：ELBW超未成熟儿、极早早产儿：胎龄<28周（EPI）现在是1页\一共有59页\编辑于星期二早产儿的发生率中国7.8%，每年都有256万在早产儿出生美国12%早产儿越来越成为新生儿领域的重要问题比较小的存活率增高，但出现新的问题现在是2页\一共有59页\编辑于星期二重要意义1、ELBWI逐渐增多，日益珍贵许多母亲高龄、患病、试管婴儿等。2、代表一个医院产科，新生儿科水平3、评价NICU医疗水平的重要指标,是国外NICU工作重点和研究热点。4、存活70~80%依赖护理工作，护理工作质量决定ELBWI存活率。5、目标：提高生存率、提高生存质量现在是3页\一共有59页\编辑于星期二管理ELBWI的新理念1、提出“绿色婴儿”(GreenBaby)，让婴儿自己生长发育。2、主张“轻柔护理”(GentleCare)，尽量减少干预。3、一切护理操作轻柔，以减少对婴儿损伤作为第一考虑。现在是4页\一共有59页\编辑于星期二产前问题要详细询问病史，了解早产原因母亲疾病？产前感染胎儿因素，意外因素要严密观察，了解胎儿状况胎心变化、肺成熟度预防NRDS、糖皮质激素的使用时间及剂量现在是5页\一共有59页\编辑于星期二早产儿复苏1、早产儿复苏的高危因素：

PS、体温调节、感染、脑发育、肌张力血容量、不成熟组织、颅内岀血2、早产儿复苏时的额外准备:

训练有素的医务人员压缩空气、空氧混合器、脉氧仪

现在是6页\一共有59页\编辑于星期二产时问题出生时的处理：早产儿复苏早产儿窒息缺氧的危害及时复苏：提倡FiO230-40%保暖防治脑损伤现在是7页\一共有59页\编辑于星期二出生时（产房内）的管理

1、产房内室温26~28℃2、预热准备好转运暖箱和开放式抢救台。3、按常规准备好抢救用品，特别注意内径为2mm的气管内导管和肺表面活性物质（PS）备用。4、复苏用氧应可调氧浓度，轻易不用纯氧，婴儿情况好时可用空气加压通气。

新理念:纯氧可使ELBWI脑血流减少.现在是8页\一共有59页\编辑于星期二体温管理1、生后保暖：产热少、散热多、体温调节差，易致寒冷损伤2、预热暖箱（双层有机玻璃）温度36-36.53、ELBW的暖箱调节

日龄1-1011-2021-30>30湿度100%90%80%70%温度35℃34℃33℃32℃4、各种操作尽量在暖箱内完成现在是9页\一共有59页\编辑于星期二现在是10页\一共有59页\编辑于星期二现在是11页\一共有59页\编辑于星期二呼吸问题及呼吸管理肺发育未成熟呼吸窘迫综合症呼吸暂停肺出血感染性肺炎现在是12页\一共有59页\编辑于星期二氧疗的管理1、ELBWI对低氧和高氧均很敏感，氧疗目的是纠正低氧血症同时又要防止高氧血症，以免发生视网膜病，高氧再灌注损害对早产儿极为不利。2、氧疗时必须有脉搏氧饱和度监护，维持经皮氧饱和度（SpO2），在90%~95%之间，报警值下限设在85%，上限设在95%，长期超过有害。3、通常传感器放置在足部，紧密贴近皮肤，要求局部循环良好，温度正常，没有浮肿。4、SpO2监护时，每1~2小时记录1次。现在是13页\一共有59页\编辑于星期二5、婴儿生后情况稳定，无呼吸并发症，SpO2在95%左右，不需给氧，如呼吸稍快，SpO290%左右，可面罩（氧流量1~2L/min）或头罩（氧流量2~4L/min）给氧。6、面罩不可紧压口鼻部，头罩要有足够空间，以免吸入氧浓度过高或CO2潴留，鼻导管吸氧增加气道阻力，并使局部粘膜干燥，不宜在ELBWI使用。7、吸入氧气最好经过加热湿化处理。现在是14页\一共有59页\编辑于星期二鼻导管吸氧100%浓度转换表流量（L/min)氧浓度（%）

0.25340.50440.75601.0066现在是15页\一共有59页\编辑于星期二氧疗的管理1、严格控制吸氧浓度

头罩、鼻导管、箱内给氧：最好使用空氧混合器2、CPAP应用:持续气道正压通气

保持呼气末肺泡正压、防止肺泡萎陷对轻症及早期RDS使用压力5-6cmH2O及时使用CPAP可减少机械通气的使用应用指针：呼吸困难、呻吟、吸凹征胸片显示两肺透亮度降低

现在是16页\一共有59页\编辑于星期二3、机械通气指针：

用CPAP后病情加重，改用合并症治疗：为RDS的主要死因，需加强防治感染、颅内出血、肺出血PDA、BPD、PPHN（肺动脉高压）现在是17页\一共有59页\编辑于星期二PS应用时间：应可能早剂量：100-200mg/kg给药次数:如氧浓度>40%,重复给药12h方法：清理气道，气管插管注入现在是18页\一共有59页\编辑于星期二呼吸暂停及处理

加强监护刺激呼吸、弹足底、复苏囊药物治疗：氨茶碱、咖啡因CPAP机械通气原发病的治疗现在是19页\一共有59页\编辑于星期二肺出血的处理重在预防、积极治疗原发病、控制液量立即气管插管、机械通气高PEEP高频、提高体循环压力对于严重的广泛肺出血、病情好转后，呼吸机参数下调不能操之过急现在是20页\一共有59页\编辑于星期二心血管问题动脉导管开放肺动脉高压心功能不全现在是21页\一共有59页\编辑于星期二心血管问题：动脉导管开放

临床表现、床旁B超警惕安静型PDA治疗：消炎痛布洛芬药物不能控制，影响心功能，应手术结扎现在是22页\一共有59页\编辑于星期二肺动脉高压

积极治疗原发病正确使用机械通气、及时纠正酸中毒改善循环功能吸入一氧化氮：注意不良反应现在是23页\一共有59页\编辑于星期二糖代谢紊乱高血糖：1、病因:静脉浓度过高、速度过快、应激性、药物性2、临床表现:尿糖、渗透性利尿、脱水、烦躁、呼吸暂停、严重者颅内出血3、处理：监测血糖、控制糖速、胰岛素：如血糖持续超过15mmol/l时可用、0.1U/kg/次现在是24页\一共有59页\编辑于星期二早产儿脑损伤颅内岀血（IVH）脑白质损伤（PVL)现在是25页\一共有59页\编辑于星期二颅内出血的诱因1、输液过多、过快，使脑血流增加，颅压增高。2、缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症（PCO2＜24mmHg)使生发基质缺血性损伤加重引起出血。3、哭叫、咳嗽、受刺激、抽搐、呼吸停顿时。现在是26页\一共有59页\编辑于星期二4、某些处置如气管插管，负压吸引，静脉穿刺，搬动体位时。5、周身血容量增加如心衰、贫血、使用高渗药物。6、机械通气，尤其呼吸不同步,压力过高时。7、处置过多，搬动体位过多。现在是27页\一共有59页\编辑于星期二颅内出血的预防1、生后即给VitK11mg，静注，预防出血倾向。2、提倡轻柔操作，尽量减少干预条件下，维持婴儿生命体征正常.3、生后最初3天，尽量保持婴儿安静，避免哭闹和过多干预，避免搬动体位。4、呼吸管理中，多做鼻塞CPAP，尽量减少气管内插管和上机。现在是28页\一共有59页\编辑于星期二5、维持血气正常，防止发生低氧血症和高碳酸血症，上机时避免发生低碳酸血症。6、限制液体入量，生后最初3天60~80ml/kg·d，输液不可过多过快，不用高渗药物，维持内环境稳定。7、苯巴比妥预防用药（目前不提倡）：生后6小时内开始应用，首剂10~20mg/kg，静注，以后5mg/kg·d，连用5天。现在是29页\一共有59页\编辑于星期二脑室周围白质软化：PVL1、病史：早产、缺氧、感染、机械通气、低二氧化碳分压、低血压2、防治：维持内环境稳定应定期随访头颅b超、NBNA生后3天-7天头颅b超检查，每周监测一次必要时行头颅CT检查强调早期开始康复治疗、减少后遗症

现在是30页\一共有59页\编辑于星期二早产儿黄疸早产儿无生理性黄疸概念。一般不应大于10mg/dl应根据不同胎龄、体重、日龄的胆红素值。决定治疗方法随时注意胆红素脑病现在是31页\一共有59页\编辑于星期二现在是32页\一共有59页\编辑于星期二水电解质平衡问题1、液体摄入量VLBWI出生第一天液体需要量出生体重(kg)液体需要量（ml/kg/d)0.75-1.080-100以后每天增加10-15ml/kg，直至最大量150ml/kg如：体重减轻>10-15%,或每天减轻2-5%尿量<0.5ml/kg.h,超过8小时，需增加液量现在是33页\一共有59页\编辑于星期二胃肠功能与营养问题喂养不耐受、喂养困难坏死性小肠结肠炎胃食管反流（GER）现在是34页\一共有59页\编辑于星期二免疫发育与感染问题免疫系统发育未成熟免疫功能不完善处于易感染环境容易发生各种感染现在是35页\一共有59页\编辑于星期二免疫发育与感染问题临床问题表现不典型，病情进展快常因感染性休克、肺出血、DIC死亡辅助检查：血培养、CRP、ESR、血常规、血气分析、尿培养、胸片现在是36页\一共有59页\编辑于星期二免疫发育与感染问题1、以预防为主，严格消毒隔离制度尽可能避免接触患儿、强调洗手、减少侵袭性操作、2、要尽可能获得细菌学资料根据病原学特点及药敏结果选用抗生素3、支持治疗：IVIG、血浆现在是37页\一共有59页\编辑于星期二支气管肺发育不良症（BPD）生后28天或纠正胎龄36周仍依赖吸氧或机械通气1、呼吸支持：尽可能低的气道压力及氧浓度维持血气基本正常PaO2>50mmHg,PaCO2<60mmHg2、限制液体量，使用利尿剂，剂量宜小3、糖皮质激素：炎性反应在BPD中其重要的作用不良反应多，不常规使用激素预防对严重病例可谨慎的使用激素4、营养支持：热卡120kal/kg,多种维生素、微量维素现在是38页\一共有59页\编辑于星期二早产儿贫血减少医源性失血给维生素E10mg/d,口服维生素B12一周后给予铁剂3mg/kg/d逐渐每周增加2mg/kg/d至7

mg/kg/d可给与EPO治疗，疗程4周现在是39页\一共有59页\编辑于星期二输血指针血红蛋白低于70-80g/l并出现以下情况：胎龄<30周，进食易疲劳呼吸>50次/分，心率>160次/分每日体重增加<25g现在是40页\一共有59页\编辑于星期二胆汁淤积综合症病因：静脉营养、感染、药物表现：阻塞性黄疸治疗：尽早开始肠内喂养减少肠外营养时间和量治疗原发病熊去氧胆酸保肝、中药利胆现在是41页\一共有59页\编辑于星期二内分泌问题甲状腺功能暂时性甲状腺功能低下现在是42页\一共有59页\编辑于星期二早产儿视网膜病变（ROP)1、病因：视网膜未成熟是根本原因长时间吸入高浓度氧、宫内感染、休克等2、主要发生在VLBW、胎龄越小发生率越高现在是43页\一共有59页\编辑于星期二远期不良后果视力减退增加社会负担视野缺损增加家庭负担青光眼影响患儿正常发育白内障运动、语言、社会黄斑变性视网膜脱离失明现在是44页\一共有59页\编辑于星期二ROP的防治三个环节积极预防：合理用氧（卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南）早期诊断：建立筛查制度及时治疗：早期治疗、开展治疗方法现在是45页\一共有59页\编辑于星期二现在是46页\一共有59页\编辑于星期二筛查对象1、欧美国家方法：孕周<32周体重<1500g,不管适口吸氧都查孕周<33-35周体重<1500-2000g生后发生危重情况，曾接受氧疗的新生儿2、我国卫生部指南体重<2000g的早产儿，不论是否吸氧，都得筛查！！！无ROP：胎龄32-34周开始筛查，直至胎龄42周

现在是47页\一共有59页\编辑于星期二责任问题根本原因：发育未成熟是否告知家长？是否用氧合理？是否进行筛查？是否及时治疗？现在是48页\一共有59页\编辑于星期二听力筛查早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、感染、需机械通气、长时间在NICU监护，可导致听力损伤对早产儿应常规用耳声发射如两次筛查未通过，需做BAEP现在是49页\一共有59页\编辑于星期二早期肠道喂养的管理1、ELBWI肠道喂养的原则是：提倡早期微量喂养（≤20ml/kg·d)，尽量用母乳喂养，不用或少用稀释牛奶配方。2、在开始喂养前，要确认婴儿已排过胎便，如胎便排出少或有排便困难，需用液体石蜡或甘油2ml注入肛内，一日2次，连用3~4天或至胎便排尽为止。现在是50页\一共有59页\编辑于星期二3、如婴儿情况稳定，生后3~4小时便可开始喂养。最初2次喂5%糖水，以后喂人乳，间隔1~2小时，每次1ml，每日总量不超过20ml/kg。4、如耐受良好，每天增加喂养量<15-20ml/kg，或每天每次增加奶量1ml。5、如出现腹胀，腹围增加＞2.0cm，或一次胃潴留超过3ml/kg，或超过1/3量，或发生呕吐，可暂时禁食8~12小时。如出现血便，NEC，则停止喂养，改为全静脉营养一段时间。现在是51页\一共有59页\编辑于星期二6、增加奶量和促进耐受的策略是：

①采用母乳而非配方乳。②降低奶量增加速度，每天＜20ml/kg。③改间断喂养为部分或全部持续喂养。④减少乳汁中脂肪含量。现在是52页\一共有59页\编辑于星期二7、ELBWI早期喂养方案如下：每次奶量间隔时间初生1~2ml/kg1~2h12~72h每天每次增加1ml直至每次5ml2h72h后5~15ml2h现在是53页\一共有59页\编辑于星期二8、早期肠道微量喂养的优点：①促进喂养耐受程度，保证体重增加。②促进胃肠激素分泌和胃肠动力。③减少发生胆汁淤积，减少对光疗的需要。④减少