标准解读临床

标准解读临床第1页/共37页主要内容标准分评审方法1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实2分查阅资料：现场调查8个临床、医技科室的科主任及工作人员

1-3-1发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。2分查阅资料，现场随访：现场调查本届职工代表15名，了解重大问题、事项决策程序1-3-2重大事项实行公示制度。2分查阅资料，现场考查：现场考查，调查职工代表15名1-4-1职工对医院领导综合满意度≥85%。5分到职能部门、科室、病区随机调查职工50人（其中职能部门1/3，科室、病区2/3）一、行政管理第2页/共37页主要内容标准分评审方法2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。6分问卷调查≥50份（调查对象为各临床、医技科室职工）3-2-1医院规章制度健全、落实。4分查阅有关制度，现场考核4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。4分查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工）4-1-3能承担紧急医疗救援任务；及时妥善处理医院内部发生的突发事件4分查阅资料、现场考核：根据应急预案内容，现场考核应急指挥人员、各小组负责人“各类应急预案”口袋本第3页/共37页主要内容标准分评审方法1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。2分深入5个临床科室和药、检、放灯医技科室访谈15人以上、查职能部门有关记录和资料1-1-3科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分抽查5个科室（手术室、麻醉科必查）。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况二、医疗质量

科室台账危急值登记册科室管理台账、科室质量控制活动记录册仓库即日可领取自2011年起完善医师交接班本其它台账的要求第4页/共37页主要内容标准分评审方法2-1-3认真执行医疗质量管理核心制度※218分查阅资料，抽查在院运行病历20份、门诊病历30份，实地考核。抽查3个病区，每个病区抽查考核3人，每人抽查考核3项核心制度的知晓及执行情况。组织一次教学查房和疑难或死亡病例讨论，评审专家列席。2-1-4加强全员质量教育，医务人员“三基”训练人人达标；医师在岗率100％。10分查看“三基”训练方案、培训、考试资料，“三基”抽考结果评分，另抽查5个病区（科）10个医师基本技能操作（每个医师考1项）；抽查30%的科室的医务人员在岗情况第5页/共37页主要内容标准分评审方法3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位；术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。缩短择期手术患者术前住院日。10分手术科室和非手术科室各选择急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术等6个单病种，查阅运行和出院病历及有关资料30份以上。重点检查与医疗质量和安全相关的内容，对照卫生部2009年医院管理年活动《六项单病种质量管理改评指标》评分第6页/共37页主要内容标准分评审方法3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有净化病房和隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率≥85%；严格执行患者入、出重症监护病房标准。）6分现场考查、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名（医师中高、中、初级职称个1名。护士中中级及以上职称1名，士或师2名第7页/共37页主要内容标准分评审方法3-1-3手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手术安排满足临床需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。6分现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护各3名（医师中高、中、初级职称个1名。护士中中级及以上职称1名，士或师2名）第8页/共37页主要内容标准分评审方法3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。门诊病历书写合格率≥90％，门诊处方合格率≥98％；合理检查、合理用药、合理治疗；三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。6分深入查看，现场考评，查阅排班表，随机查阅30份门诊病历及2010年以来门诊处方80张、急诊处方20张。

第9页/共37页主要内容标准分评审方法3-2-2急诊：人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务的二级临床专科≥85%，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用；急诊危重病员抢救成功率≥85％。8分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名必考全体急诊医护人员

第10页/共37页主要内容标准分评审方法3-3-1血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。4分现场考查第11页/共37页主要内容标准分评审方法3-3-3输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。成份输血率≥90%。4分现场检查；查阅病历及相关资料第12页/共37页主要内容标准分评审方法3-3-4医院感染：制定并落实感染管理的规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理；医院感染率≤10％；医院感染漏报率≤10％；落实抗菌药物临床应用管理规范。监督重复使用的器械，严格消毒或灭菌。6分抽查3个重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）第13页/共37页主要内容标准分评审方法3-3-6临床检验：有达到省内先进水平的临床中心实验室；落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；开展室内质控、参加室间质评；临床化学、血液室间质评合格；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。没有质控的临床检验项目或科研项目不得投入收费营运，所出具检验报告只限科研应用。5分现场考查、抽查化验单50份和有关文件。第14页/共37页主要内容标准分评审方法3-3-7病理科：建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告准确率≥95%，报告需由副主任以上医师审签；石蜡切片诊断的准确率≥98%。5分现场考查抽查病理报告50份第15页/共37页主要内容标准分评审方法3-3-8医学影像：认真执行《影像科建设管理规范》，影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70％；MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥70％。能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情告知。环境保护与个人防护达到标准5分现场考查、抽查抽查放射诊断报告150份（CT\MRI\普放各50份）第16页/共37页主要内容标准分评审方法3-3-9药事：建立临床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核，参与查房、会诊；开展药物不良反应监测和报告；开展抗菌药物临床合理应用监测，协助临床做好细菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。5分查阅有临床药师参与的病历资料，现场考查第17页/共37页主要内容标准分评审方法4-1-4有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。5分到病区现场抽取3名医生护士分别与其所负责的病人进行沟通，评价医、护患沟通情况，了解病人对沟通情况的反应。4-1-5定期开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识（2次/年）。2分考核培训台帐、记录，随机抽考5名医务人员培训内容医疗安全教育每年二次，主要内容有《侵权责任法》《医患沟通》《医疗风险防范》等今年全年教育案例呼吸科吴鼎福事件，请记录于七月的质量控制活动记录册中，陈健华时间记录于八月第18页/共37页三、医疗技术主要内容标准分评审方法1-1各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一）2、分别对照技术标准所列项目，每科开展的每个项目抽查近三年的病历15份以上。3、组织每科科室负责人及随机抽取的3名以上不同职称级别的医师，针对专科开展的项目进行答辩第19页/共37页主要内容标准分评审方法1-2-1放射科符合《影像科建设管理规范》要求，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。5分现场考核1-2-2检验科符合《检验科建设管理规范》要求，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查阅资料，现场查看工作流程，查阅20份病历、40份门诊报告单1-2-3药剂科《药学部门建设管理规范》，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分现场考核1-2-4病理科《病理科建设管理规范》，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查相应设备、试剂、切片、相关资料、现场考核第20页/共37页主要内容标准分评审方法3-1-1人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相适应。2分抽查3个临床重点专科（院级以上）和2个非重点专科，现场考查第21页/共37页四、医疗服务主要内容标准分评审方法1-1-7开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率100%；就餐患者满意度≥80%。

2分现场调查5个病区30名以上住院患者，问卷调查或询问2-3-1医院工作人员必须佩带有照片的胸卡上岗。

3分随机抽查30名职工。统计未挂胸卡的人数2-3-2医院设意见箱，各科室（病区）设有意见簿（箱）。医院及各科室（病区）均有专人每日收集、整理、汇总意见，并及时反馈各相关职能部门、科室（病区）。

2分随抽查近三年中任一个月的意见箱开箱和5个科室（病区）意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果

医疗服务的内容大部分都是现场查看，与职工或患者交谈第22页/共37页主要内容标准分评审方法2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。建立出院患者一周内电话随访制度，一周内随访率》100%5分查阅近三年纪检、行风办有关记录，现场考查。抽查5个病区任一个月出院患者电话随访情况，抽取该月出院患者20名以上，现场电话核实。

3-1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度≥85%。患者对医院服务评价问卷调查社会对医院服务评价问卷调查30分10分第23页/共37页五、护理工作主要内容标准分评审方法2-2-2病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1:0.4。3分随机抽查5个病区护士排班表及相应日期的住院患者日报表，查阅名册，实地测算

2-2-3手术室床位数与手术室执业护士数之比≥1:2，综合ICU床护比≥1:2.5，专科ICU床护比≥1:1。3分查阅科室人员名册，实地测算

2-3-1护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班。1分到门、急诊实地查看，抽查5个病区护士排表，抽查值班护士执业证书原件第24页/共37页主要内容标准分评审方法2-4-2护理人员“三基”训练人人达标。6分“三基”理论笔试按省卫生厅“三基”抽考结果评价，随机抽5个病区15名护士考核基础护理技术操作，每人任考2项3-1-2各护理单元有护理质量管理小组，并有专（兼）职人员负责。

1分查阅资料，实地查看5个护理单元3-2-2ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准。1分查阅资料，实地查看第25页/共37页主要内容标准分评审方法3-2-3质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施。并及时对质量标准进行效果评价和修订。5分深入病区访谈，抽5个病区，每个病区抽护士长及4个护士了解情况3-2-4质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价，并向本单元全体护士反馈，有改进措施。及时向护理质量管理委员会汇报3分实地查看5个护理单元质量检查、评价的原始资料，每个单元抽2名护士了解情况。3-3-1病区管理、分级护理、查对、交接班及消毒隔离等护理工作制度；护理常规；护理人员岗位职责应与医院护理工作实际相符合。护士知晓并认真执行。10分实地查看5个病区护理工作制度落实情况，实地考核5名护士对岗位职责及护理常规的知晓情况第26页/共37页主要内容标准分评审方法3-4-1评估与患者实际相符，护理问题确切，措施落实，效果评价及时，记录客观真实，能反映患者动态变化。10分实地查看5个病区，每个病区抽查5名患者的实际护理情况是否与记录相符

3-4-2护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况15分实地查看5名特、一级护理患者的护理情况，并与其责任护士及病区护士长交流。3-4-3针对患者实际进行健康教育。5分实地查看5个病区，每个病区抽5名患者健教效果3-4-5患者对护理服务满意度≥90%。3分抽查5个病区，每个病区向10名患者发放满意度调查表4-1-1专科护理常规及专科护理操作规程应与本专科收治的病种、开展的医疗技术相适应，并切实可行。4分实地查看2个省级临床重点专科病区，各考核2名护理人员

第27页/共37页主要内容标准分评审方法4-1-2ICU护士能熟练掌握监护技术，各项监护记录及时准确，熟练掌握呼吸机、除颤仪的使用，确保各项护理到位。6分实地查看ICU患者护理情况，考核3名ICU的护士六、人才队伍主要内容标准分评审方法2-2-6学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化新技术的能力和培养后备人才的实践。学科工作人员对本学科带头人的满意度≥85%。

4分抽查5个学科，每个学科随访或问卷调查10人以上

第28页/共37页主要内容标准分评审方法3-1-2有研究生毕业后临床培训计划，措施落实并有考核。8分查阅有关资料，现场考查10%的研究生3-2-1继续医学教育覆盖率达100%8分抽查3个临床、1个医技科室的卫技人员的继续教育证书和登记册3-2-2近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。

5分抽查高、中级卫技人员各25名的继续医学教育证书、学分登记册

第29页/共37页1.使用完好：试验数据与质控数据均进入LIS系统。2.实验室LIS与医院临床科室的HIS对接3.使用条码系统4.门诊报告单集中打印七、医院信息--LIS第30页/共37页主要内容标准分评审方法2-1-1仪器配备到位：检验科检验设备目录4分现场查阅医院有关资料，实地考查包括检验、放射、病理等科室在内的5个科室3-4-1医院有医疗设备总帐、科室有分帐、帐物对应无误2分3-4-2不同设备专人保管，档案资料（合同、论证材料、验收报告、技术资料）2分4-1-2对列入《计量法》的强检设备台账清楚，计量检定率100%3分八、医疗设备第31页/共37页建筑面积：1276科室布局：门诊检验、急诊检验、检验中心配套设施：水、电、气消防设施：流程图、消防通道、前后门。九、基础设施第32页/共37页技术标准---一般科室1、常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。2、各专业开展项目要求（1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。（2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录及报告。（3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测。（4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白、生殖免疫、过敏原等检测；ELISA试验以酶标仪读数判断结果，并有至少近五年的原始记录。（5）临床微生物学：开展涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药因子的检测；微生物鉴定要求到种，药敏试验的抗生素应及时更新并满足临床治疗和指导临床耐药性监测；细菌培养阳性率每年至少30%，有苛养菌、厌氧菌的阳性记录。（6）临床分子生物学：实验室必须经技术验收合格，开展病原体等项目检测。第33页/共37页技术标准---一般科室3、建立实验室质量体系，所有开展项目均建立操作SOP文件，所有