标准化病人SP病史采集培训问诊

标准化病人SP病史采集培训问诊第1页/共54页病

人模拟逼真，能按设计的病例恒定提供病史评估者严格执行评分标准、公正客观、始终如一教学指导员为人师表、按指导手册认真反馈有效教学SP的概念第2页/共54页标准化病人表演始终如一；能按设计的病例恒定提供病史评估者评分标准始终如一教学指导员教学内容始终围绕指导手册SP的基本特征第3页/共54页SP的培训流程第4页/共54页第5页/共54页剧本一般情况……现病史时间：前天开始（两天了）症状：头痛性质：涨涨的部位：整个头部他处放射：颈部时间：整天都痛，晨起严重程度：疼痛分数7分是否持续：是伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的，昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛缓解方式：无是否加重：躺久了更痛处理方式：吃药，但没效，未诊治一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。

……主诉：头痛2日，加重伴发热1日第6页/共54页

医学生与SP的问诊对话情景剧本现病史考生：您哪里不舒服？开放式问题，就诊目的

SP:我头痛，很难受。考生：您什么时候开始头痛的？起病时间

SP:好像是前天开始痛的。考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？部位

SP:整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部）。考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放射到或窜到其他部位？他处放射

SP：好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？或是别的一种痛法？性质SP：是一种涨涨的痛。考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示最严重，那您大概是几分？程度

SP:

大概是7分吧……第7页/共54页病史采集(问诊)

Historytaking(Inquiry)第8页/共54页教学内容问诊概念问诊重要性问诊内容问诊注意事项对SP的要求第9页/共54页熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史的内容和表述方法掌握主诉和现病史的表述要点目标要求第10页/共54页

定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.一、问诊第11页/共54页临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法为查体和诊断性辅助检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性第12页/共54页诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育二、重要性第13页/共54页三.内容(Contents)一般项目主诉现病史既往史个人史婚育史月经史家族史问诊提纲病历内容记录格式第14页/共54页一般项目(Generaldata)姓名性别年龄婚姻籍贯/出生地民族职业工作单位通讯地址电话号码病史叙述者可靠程度入院日期记录日期第15页/共54页主诉(Chiefcomplaint)病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间第16页/共54页主诉＝主要症状＋持续时间持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂第17页/共54页

主诉的形式主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间记录的要求：言简意赅文字简练一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字例如：尿急、尿频、尿痛3天第18页/共54页Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时第19页/共54页注意的问题主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年第20页/共54页现病史（Presentillness）病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素症状出现后接受过何种医疗处置第21页/共54页现病史内容起病情况起病缓急患病时间发病状态病因与诱因第22页/共54页一般描述方法：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…现病史内容第23页/共54页主要症状的特征

出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持续现病史内容第24页/共54页主要症状的特征

症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容第25页/共54页病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史内容第26页/共54页诊治经过何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容第27页/共54页诊治经过重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况*糖尿病病人用降糖药情况*感染病人使用抗生素的情况第28页/共54页

一般情况

患病后的全身表现:饮食状况大、小便状况睡眠状况精神状况体重增减情况第29页/共54页注意问题现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状咳嗽、咳痰，但无咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散第30页/共54页现病史（主诉：尿急、尿频、尿痛3天）3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛（一天小便十七八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿又不多，不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼痛），无尿道口分泌物，无腰痛，无发热，无盗汗（盗汗指晚上睡觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、无尿色改变（无血尿），无尿中泡沫增多，无水肿。2天前，社区医院就诊，查尿常规：白细胞＋＋＋，血常规正常，考虑“急性泌尿系统感染”，给予咈哌酸2片/次、3次/天，不好转。食欲和平时一样，因夜间频繁起夜睡眠不好。第31页/共54页现病史表演要点：主要阳性或阴性症状（黑体部分）叙述充分；焦虑；

第32页/共54页既往史（过去史）Pasthistory

既往健康状况曾经患病情况外伤手术史预防接种史过敏史第33页/共54页既往所患疾病及治疗情况例如：既往有糖尿病2年，规律用口服降糖药物，血糖控制好；对磺胺药过敏（吃药后皮肤红斑）。否认结核病史，否认手术史及输血史。既往史（过去史）Pasthistory

第34页/共54页个人史（Personalhistory）出生及居住地以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史个人嗜好第35页/共54页个人史（Personalhistory）职业状态过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史例如：生于河南，10岁来京久居。无烟酒嗜好。教师，带高中毕业班，工作劳累。否认不洁性行为（注意询问的方式）。第36页/共54页未婚/何时结婚/离婚爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎25岁结婚，有一子，夫儿体健，夫妻感情好。婚育史第37页/共54页月经史视SP性别而定

包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经年龄，表示方法：

每次行经日数初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄）经期间隔日数第38页/共54页家族史（Familyhistory）病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等传染病：肺结核等第39页/共54页病历内容一般情况：张XX，50岁，男，已婚，教师，北京人…

主诉：尿急、尿频、尿痛3天现病史：3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛…既往史：糖尿病2年,磺胺药过敏,否认手术史…个人史：生于河南，10岁来京久居。无烟酒嗜好…婚育史：25岁结婚，有一子，夫儿体健，夫妻感情好。月经史：视SP性别而定。家族史：无类似病史者，无遗传病史第40页/共54页注意事项(Tentions)避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗注意病人的文化层次避免使用不通俗的医学术语，以免误解注意学习方言俗语记录时用医学术语为病人保密第41页/共54页小结问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：8部分主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变及诊治全过程问什么？第42页/共54页对SP的要求第43页/共54页基础训练——表演体验表演技巧讲解体验式的演技训练第44页/共54页SP演员扮演原则01SP演员扮演原则02SP应该怎么表演？恰如其分的表演恰如其分的应答第45页/共54页恰如其分的表演采取病人首次被提问时呈现的典型反应被动的；回答前的思考停顿；无预期避免言语/非言语的暗示对学生流露出疑惑的眼神；言语的提示等第46页/共54页标准化的表演具有适当的个性恰如其分的表演语言、表情、行为从头至尾恒定一致与案例相符合的语言、行为、衣着打扮第47页/共54页有提问才有回答有提问就有回答恰如其分的应答01有问有答第48页/共54页问什么答什么用病人的语言回答恰如其分的应答答其所问