现代妇产科学课件：11卵巢癌的诊治进展

卵巢癌的诊治进展临床诊断早期常无症状，偶尔发现晚期腹胀无特异性腹水约2/3患者伴有腹块最重要的临床证据临床诊断检查必须包括三合诊发现下列情况考虑恶性实质性双侧性表面不规则粘连或固定伴有腹水和胸水子宫直肠陷凹结节伴有上腹部肿块锁骨上或腹股沟淋巴结肿大

临床诊断绝经后妇女卵巢不存在生理性增大和功能性囊肿平均1.5×0.75×0.5cm大小如果扪及，应考虑异常影象学检查为良性征象，CA125正常，允许定期观察浆液性囊性瘤(左图)成熟囊性畸胎瘤(右图)辅助检查Transvaginalultrasonography，TVS

应用最普遍，诊断价值最高的手段之一超声评分囊壁囊内隔囊内容物基本原则:结构越复杂，评分越高恶性可能性越大敏感度>90%特异度>90%B超示T：肿瘤，U：子宫

BL：膀胱肿瘤囊实性，囊腔内见坏死灶，周边见丰富血流肿瘤囊壁见乳头状突起，基底宽，见血流辅助检查Color-flowdoppler肿瘤组织血管特点行走不规则缺乏由粗变细的过程大量动静脉吻合管壁缺乏肌组织血流阻力降低,收缩与舒张变异减小辅助检查Color-flowdopplerPI<0.9-1.0,RI<0.4-0.6,恶性可能性大但存在相当程度的交叉其他辅助指标:血流速率血管分布血流波型阴道残端见丰富血流，呈不规则走行辅助检查ComputedTomography,CTMagneticresonanceimaging,MRI

对已经明确的盆腔肿块无意义可判断腹膜后淋巴结转移上腹部转移腹腔外转移

MRI比CT更加准确,但更昂贵CT增强示两侧卵巢增大（上图白箭头），形态不规则，子宫、直肠前方均可见包裹性积液。下图可见右前方网膜饼块状转移（白箭头），腹水（*）图1双侧卵巢浆液性腺癌，CT显示肿块呈囊实性，分叶状，浸润子宫并有腹水。

图2左卵巢浆液性腺癌，CT显示肿块呈实性，类圆形，密度不均，有明显强化

图3左卵巢粘液性腺癌，CT显示肿块呈囊性，囊隔增厚>5mm，强化明显。

图4双侧卵巢浆液性腺癌伴大网膜转移，CT显示大网膜明显增厚呈结节状，同时显示腹膜后淋巴结肿大及腹水。

卵巢癌CT增强扫描（A）示右侧盆壁软组织影（箭头）系原发灶，盆腔腹水，盆壁腹膜不规则增厚；大网膜呈饼状增厚（B，箭头），大量腹水左卵巢桨液性囊腺癌CT平扫（A、B）示左侧附件区一约11×19×12cm3大小的巨大多房状囊性病灶，囊壁及分隔厚薄均匀，边界整齐，但一囊腔内见一乳头状结节影向囊腔内突起，增强扫描（C、D)辅助检查Positronemissioncomputedtomography,PET正电子发射计算机断层显象放射性核素衰变正电子周围介质电子结合光子探测器图象显示

18氟脱氧葡萄糖不参与葡萄糖代谢滞留于肿瘤组织,从而显象敏感度83%，特异度80%辅助检查Radio-immunologicimaging,RII

以抗肿瘤相关抗原抗体为阳性显象剂,

使肿瘤组织显象尚未普遍应用于临床辅助检查Tumormarker1848年多发性骨髓瘤患者中发现的一种特殊蛋白

1978年美国NCI大会上首次提出

1978年英国大会上确认辅助检查第一阶段（1963-1978）癌胚抗原阶段AFPCEA第二阶段（1979-1989）糖链抗原阶段CA19-9CA125第三阶段（1990-）基因标志物阶段辅助检查TumorMarker

指肿瘤组织和细胞由于癌基因或抑癌基因和肿瘤相关基因异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织和良性疾病时几乎不产生或产量甚微，它反映了癌的发生和发展过程及肿瘤相关基因的激活或失活程度，可在肿瘤患者组织、体液和排泄物中检出。此外，由于肿瘤组织浸润引起机体免疫功能和代谢异常，产生一些生物活性物质或因子，也可用于肿瘤诊断，因此也称为肿瘤标志物。肿瘤标志物定义：卵巢肿瘤和其他肿瘤能制造和释放抗原、激素及酶等产物，这些产物在患者血清中可通过免疫、生化等方法测出，提示体内存在某种肿瘤，称为肿瘤标志物（tumormarkers）辅助检查Tumormarker

基因表型标志物基因异常所产生的抗原或活性物质基因标志物基因本身异常辅助检查CA1251981年首次发现存在于胸腹壁间皮组织苗勒氏管衍生的组织由上两种组织发生的肿瘤应用最广泛，研究最深入辅助检查CA125

诊断和监测上皮性卵巢癌首选的方法，但不能用于早期诊断，和其他标志物联合应用可提高准确性可用于：预测预后疗效评估判断复发辅助检查

腹水脱落细胞学检查细针穿刺活检腹腔镜检查治疗初次治疗原则以手术为基础，联合化疗、放疗等综合治疗缩瘤术后给予紫杉醇＋铂类（TP)

联合化疗被称为“金标准”一线治疗初次手术目的

明确组织学类型

手术病理分期

肿瘤细胞减灭

解除并发症初次手术

意义

使残余肿瘤细胞进入增殖周期，以利化疗

改善残余肿瘤细胞的血供，提高化疗的敏感性

减少肿瘤细胞的指数增长速度初次手术范围全子宫、双附件、大网膜切除及腹膜后淋巴结清扫或取样肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery）最大限度的切除原发病灶和转移病灶,

残余病灶最大直径<2cm时称optimalsurgery初次手术保留生育功能手术指征

上皮性癌Ⅰa期，Ⅰc期可以考虑，

个别报道IIIa期交界性肿瘤和生殖细胞肿瘤不受期别限制

前提分期手术初次手术分期手术步骤足够大的纵切口腹水或灌洗液细胞学检查全面探查腹、盆腔多点活检大网膜切除腹膜后淋巴结取样子宫内膜诊刮保守性手术后处理Ⅰa和G3，Ⅰc期TP3-6个周期Ⅰa，G1-G2期观察或TP3-6个周期

二次手术

二次探查术（second-looklaparotomy）间隔手术（intervalsurgery）二次细胞减灭术（secondcytoreduction）

Second-looklaparotomy定义经初次手术并完成预定计划化疗，经临床查体和辅助检查未发现病灶，为估计初次治疗疗效和判断预后而施行的探查术Second-looklaparotomy

二次探查术不改变预后，不再作为标准方案对初次化疗结束时仍有残余灶者有益，对初次手术已达理想减灭者无意义Intervalsurgery指初次手术未能切除肿瘤，经一定疗程化疗后再施行的细胞细胞减灭术前的化疗通常为2-3个疗程对提高切净率多无争议是否能延长生存尚待印证对化疗有客观反应且术后为镜下残存者，有利于预后Secondcytoreduction

一线化疗期间肿瘤进展二次探查时发现病灶初次治疗结束且一定的无瘤间隔后复发

Secondcytoreduction

价值、是否及如何实施尚有争议姑息原则个体化原则充分考虑生存质量充分尊重患者和家属的意愿对长期无瘤生存后局部复发者有益

化疗意义消灭残余灶预防复发不能手术者的首选治疗化疗Cisplatin-basedcombinationchemotherapy

PAcisplatin75-100mg/m2cyclophosphamide650-1000mg/m2PTcisplatin75-100mg/m2paclitaxel175-210mg/m2CCcarboplatinAUC5-7cyclophosphamide600mg/m2CTcarboplatinAUC5paclitaxel135-175mg/m2

Novak’sGynecologypp1182化疗剂量强度(doseintensity)

指单位时间所给的药物剂量体外试验证明存在剂量-反应曲线体内影响因素较多,临床上很难验证目前临床上多采用中等剂量化疗

化疗疗程间隔一般为3-4周化疗疗程数早期3－6个晚期至少6个化疗给药途径静脉全身给药疗效肯定适用于各种情况腹腔区域给药局部浓度高全身毒副反应小对较大残余病灶疗效较差适用于

理想手术后

预防复发

控制腹水

早期卵巢癌的化疗

指FIGOI、II期处理的基石是准确的手术分期高危因素存在与否和预后密切相关无高危因素，在初次手术后，可不予化疗存在高危因素，应予化疗早期卵巢癌的化疗早期卵巢癌的高危因素低分化包膜破裂或与周围组织粘连肿瘤表面生长腹水或冲洗液细胞学阳性透明细胞癌卵巢外转移（II期）早期卵巢癌的化疗FIGO(2000年)推荐

Ia或b、高分化，预后好，术后辅助化疗不能改善预后中、低分化，Ic期应予术后辅助化疗，尽管尚有争议

II期应予术后辅助化疗晚期卵巢癌的化疗

约3/4病人初诊时为IIII-V期其中约一半初次手术不能切净残余灶是最主要的预后因素化疗是必不可少治疗手段晚期卵巢癌的化疗FIGO(2000年)推荐晚期卵巢癌在细胞减灭术后，均应该接受辅助化疗首选泰素和卡铂的联合化疗方案化疗巩固治疗(maintenancetherapy)

意义如何,尚无定论通常采用化疗作巩固治疗,但其方案及疗程数并不清楚有推荐长疗程有助于预后有推荐采用腹腔内放疗免疫治疗新辅助化疗

(neoadjuvantchemotherapy)对不能达到理想手术者的新策略间隔手术新辅助化疗neoadjuvantchemotherapy对符合下列条件者，可不行常规初次手术，而先予化疗临床检查和影像学