医师资格考试试题-其他相关

第十二单元症状体征与实践综合

第一节发热(非常重要)

(-)概述

发热是指人的体温超过正常高限而言，是体温调节异常的结果。人的正常体温是随测量部位不同而异,

腋温为36-37℃,口温为36.3-37.2℃,肛温为36.5-37.7℃„正常人体温常可有变异，•般上午体温较低,

下午体温略高，下小时内波动幅度不超过1°C；妇女排卵后体温较高，月经期体温较低；运动或进食后体

温略高；老年人体温略低。

一般来说发热是机体有较强反应能力的一种表现,发热本身可以增强机体内吞噬细胞的活动及肝脏的

解毒功能。但另一方面发热可给人体带来不适和危险，如常发生头痛、无力、全身酸痛，严重发热可因大

量出汗而引起脱水和电解质紊乱，可因心率快而诱发或加重心力衰竭，体温在42℃以上可使一些酶的活力

丧失，使大脑皮层产生不可逆的损害，最后导致昏迷，直至死亡。

(二)常见病因

发热的病因通常分为感染性和非感染性两大类,而以感染性更常见。

1.感染性发热

(1)急、慢性传染病。

(2)急、慢性全身性或局灶性感染性疾病。

各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。

2.非感染性发热

(1)风湿性疾病：①风湿热；②结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、成人斯蒂尔(Still)

病、多发性肌炎、混合性结缔组织病等。

(2)恶性肿瘤：①各种恶性实体瘤；②血液系统恶性肿瘤：如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。

(3)无菌性组织坏死：①内脏梗死：如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死；②大面积组织损伤：如烧伤、大

手术等。

(4)内分泌及代谢疾病：如甲状腺功能亢进症(包括甲状腺危象)、肾上腺髓质的嗜铭细胞瘤和严重

脱水等。

(5)中枢神经系统疾病：如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统变性疾病等。

(6)物理因素：如中暑、日射病、放射线病等。

(7)变态反应：①药物热；②溶血：如药物引起的溶血和血型不合输血引起的溶血等。

(8)其他：如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括：①感染后热；②神经

功能性低热。

(三)发生机制

LE常人体温是由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢进行调节，通过产热和散热之间的动态平衡保持体

温相对恒定。由于各种原因导致产热增加和散热减少,体温超过正常，则出现发热。

1.致热原机制引起发热的机制主要是山于外源性致热原和内源性致热原。

①外源性致热源包括各种微生物病物体及产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某

些类固醇物质、多糖体成分及多核甘酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源多为大分子物质，核能通过

血脑屏障,而是通过激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热

源而致热。

②内源性致热源又称白细胞致热源，小分子物质，如IL1、TNF和干扰素等。能通过血脑屏障直接作

用于体温调节中枢的体温调定点,使调定点上升，引起发热。

当外源性致热原作用于粒细胞和单核-巨噬细胞系统后，经过一系列反应,则产生内源性致热原当它们

作用于体温调节中枢后，经交感神经使皮肤血管收缩，散热减少，经运动神经使骨骼肌周期性收缩，发生

寒战，使产热增加，结果使体温上升。

2.非致热原机制非致热原性发热是由于：①体温调节中枢损伤，直接引起发热；②产热过多或散热障

碍疾病所致发热。

x

M

^

rt6

(四)临床特点

1.发热的分度根据体温的高低不同，将发热分为如下4度:

(1)低热：温度为37.3℃-38℃

(2)中等热：温度为38.1℃-39℃

(3)高热：温度为39.1℃-41℃

(4)超高热：温度为41℃以上。

2.发热的临床过程与特点

自发病起可分为前驱期、体温上升期、高热期和体温下降期:

体温上升期高热期体温下降期

产热和散热在较高水平保持平

生理特点产热〉散热散热〉产热

衡

调定点体温调定点上移体温》上移的体温调定点体温调定点逐渐降至正常

寒战常有无无

皮肤血管收缩、皮肤苍

皮肤皮肤血管舒张、皮肤发红皮肤血管舒张、皮肤潮湿

旦

出汗无开始出汗出汗多

持续时间数小时〜数天数小时〜数周数小时〜数天

方式骤升型、缓升型—骤降、渐降

疟疾、大叶性肺炎、输疟疾、大叶性肺炎、输液反

举例液反应急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、流感、伤寒应急性肾盂肾炎、伤寒、风

败血症、流感湿热

3热型及临床意义

热型特点临床意义

体温恒定地维持在39〜40℃以上的高水平，达数天〜大叶性肺炎

稽留热

数周24小时内体温波动不超过1g斑疹伤寒、伤寒高热期

也称败血症热型。体温常＞39℃,波动幅度大24小时败血症、风湿热

驰张热

内波动范围超过2℃,但都在正常水平以上重症肺结核、化脓性炎症

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水

间歇热平。无热期可持续1〜数天，如此短高热期和长无热疟疾、急性肾盂肾炎

期反复交替出现

体温逐渐上升至239℃,数天后逐渐降至正常

波状热布氏杆菌病

持续数天后又逐渐升局，如此反复多次

也称周期性发热。体温骤升至239℃,持续数天后骤

回归热降至正常，高热期和无热期各持续数天后规律性交替1可归热、霍奇金病

一次

结核病、风湿热

不规则热发热的体温曲线无规律

支气管肺炎、渗出性胸膜炎

L

2倍热海味公

B5-71T见的段林叁

（五）例题

稽留热最常见的疾病是

A.肺结核

B.大叶性肺炎

C.急性肾盂肾炎

D.疟疾

E.胸膜炎

[答疑编号505635120101]

『正确答案』B

体温在39℃以上，24小时内波动〈1℃,这种热型为

A.弛张热

B.间歇热

C.稽留热

D.波状热

E.回归热

「[答疑编号505635120102]

「正确答案』C

2002能直接作用于体温调节中枢的物质是

A.白细胞致热源

B.细菌毒素

C.抗原抗体复合物

D.坏死物质

E.病毒

「[答疑编号505635120103]

「正确答案』A

一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体

温仍高于正常。这种热型是

A.稽留热

B.波浪热

C.间歇热

D.回归热

E.弛张热

」[答疑编号505635120104]

『正确答案』E

外源性致热源的特点，叙述正确的是

A.分子量较小

B.其致热源性可被蛋白酶类所破坏

C.能激活血液中的中性粒细胞和单核细胞

D.直接作用于体温调节中枢

E.在体内最终由肝、肾灭活和排泄

「[答疑编号505635120105]

「正确答案』C

能直接作用于体温调节中枢引起发热的是

A.病原体产生的外源性致热源

B.病原体产生的内源性致热源

C.白细胞产生的内源性致热源

D.白细胞产生的外源性致热源

E.白细胞及病原体产生的代谢产物

「[答疑编号505635120106]

「正确答案』C

不直接通过体温调节中枢，仅需内源性致热源发挥作用的致热源是

A.肿瘤坏死因子

B.嗜酸性粒细胞

C.病原微生物

D.干扰素

E.白介素T

[答疑编号疑5635120107]

「正确答案』C

女，7岁。持续发热1周，体温可达39.6〜40.2℃,每天最低温度为37.8℃左右。此热型属于

A.波浪热

B.间歇热

C.稽留热

D.弛张热

E.不规则热

[答疑编号疑5635120108]

「正确答案』D

霍奇金淋巴瘤特征性的热型是

A.间歇热

B.稽留热

C.弛张热

D.周期性发热

E.不规则热

J[答疑编号505635120109]

「正确答案』D

第二节胸痛（次要）

（-）概述

胸痛是门诊患者就诊的常见原因。可以山心血管疾病、呼吸系统疾病、纵膈内其他器官或脊柱病变引

起。另外，有相当数量的胸痛与精神因素有关。

（二）常见病因、发生机制和临床特点

各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管、支

气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经均可引起胸痛。最常见的胸痛是心脏疾病引起的胸痛。大部分非

心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁层胸膜有痛觉神经分布,主要来自于肋间神经和膈神经。神经末梢对于

炎症和胸膜的牵拉敏感，而不像以前认为的那样是由于脏层和壁层胸膜的摩擦所致。肺组织和脏层胸膜缺

乏痛觉感受器，因此肺实质即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。

根据胸痛的性质可分为以为几类：

1.胸膜性胸痛胸膜性胸痛的特点是胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时变为钝痛

或消失。胸膜性胸痛的感觉源于壁层胸膜受到刺激，脏层胸膜对痛觉并不敏感。胸膜性胸痛常见于胸膜疾

病，如胸膜炎、气胸以及累及胸膜的肺实质疾病，如肺炎、肺栓塞和恶性肿瘤等。胸膜性胸痛的差异程度

较大，轻度胸痛在深吸气末出现，而较严重的胸痛在吸气变浅的时候即会出现。病变波及膈胸膜时可出现

牵涉痛，膈肌中央部分的感觉神经由膈神经支配，感觉中枢位于第3,4颈髓，疼痛常常放射到颈部和肩部，

膈肌外周部分由下部肋间神经支配，感觉中枢位于7-12胸髓，疼痛可放射到下胸部、腰部和上腹部。

不同疾病引起胸膜性胸痛出现的速度和伴随症状不同。急骤发生的胸痛常见于气胸、月可栓塞；较快

出现的疼痛伴咳嗽、发热见于肺炎、脓胸；缓慢起病的胸痛伴疲乏、体重下降者应考虑结核和肿瘤。

2.纵隔性胸痛纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉和淋巴结等，这些部位病变都可能引

起胸痛。纵膈性胸痛由内脏神经支配，疼痛常常位于胸骨后或心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部。

疼痛的性质、程度、放射部位以及疼痛的诱因对相应疾病的诊断具有重要意义。

心绞痛是胸痛的常见病因，由心肌缺血引起，为压榨样或绞窄样疼痛，休息或含服硝酸廿油可缓解。

急性心肌梗死时可以出现性质相近但更为严重而持久的胸痛。性质类似的胸痛还见于大块肺栓塞,是由肺

动脉压力急剧升高所致。二尖瓣狭窄或反复的肺动脉栓塞可引起严重的慢性肺动脉高压，亦可出现胸痛。

急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、吞咽或弯腰而加重。主动脉夹层的胸痛特点为突然出现的剧烈的撕裂样

胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“烧灼样”疼痛往往与进食有关。剧烈干

咳刺激气管钻膜上的神经末梢可引起胸骨后疼痛。

3.胸壁疝引起胸壁痛的原因包括胸壁软组织、骨骼和神经病变。胸壁疼脑和胸膜性疼疝的区别在于深

呼吸对F胸壁疼痛基本没有.影响或影响很少，咳嗽和躯体运动可以明显加剧胸壁疼痂,而且疼痛在两次咳

嗽的间期持续存在。疼痛较局限，定位准确，按压疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性质与患者的感觉相

同。肋间肌肉损伤可由于剧咳、外伤等引起。肋骨骨折的主要原因为外伤，有时见于长时间剧烈的咳嗽。

肋软骨炎好发于第2、3、4肋软骨，见单个或多个隆起，局部压疝，无红肿。骨转移瘤、多发性骨髓瘤可

以侵犯肋骨引起疼痛。肋间神经炎主要表现为表浅的刀割样疼痛，病变区域有痛觉过敏或麻木。带状疱疹

表现为成簇的小泡沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线，剧痛。

另外一种胸壁痛是由于神经后根的压迫和炎症刺激引起的，称为根性痛。性质为剧痛或钝痛，可以因

为活动，尤其是咳嗽而加重。病因包括椎间盘突出、强直性脊柱炎、脊椎肿瘤和脊髓的炎症或恶性疾病。

由脊髓或脊髓周围病变引起的疼痛在按压相应的椎体时疼痛可以减轻。

胃壁能

肋软骨炎

肋骨廿折

骨转移出

急性

软组织摘伤肺栓塞确定.心W

心绞痛

桂

胸腔衩浓肺

带状解疼心包炎东

食膏疾病

动

脉

主

肺炎夹B

肺动脉高压

性心

急

包

气胸炎

主动脉・病变

性心

肌

急

炎

纵

性

隔二尖舞脱垂

急

不•定:炎

其他：肺拴*纵隔肿物

心・管神经症

分柱痛变

肋向神经炎

4.其他临床上一种多发生于左侧胸部的常见胸痛，疼痛部位主要位于心前区或心尖部，程度较重，性

质为锐痛，常常在吸气时出现，有时部位变化不定。多发生于休息或轻度活动时，情绪波动可诱发，持续

时间约为30秒到5分钟。呼吸对胸痛有•定的影响，随着患者保持较浅的呼吸疼痛会逐渐缓解。这是一种

发病机制不明的良性胸痛，焦虑可以引起或加重胸痛，并且常常伴有呼吸困难和高通气。其意义在于和其

他严重的胸痛，如心绞痛相鉴别。

（三）例题

下列哪项不属于胸壁疾病引起的胸痛？

A.带状疱疹

B.肋间神经炎

C.肋骨骨折

D.过度通气综合征

E.急性皮炎

-[答疑编号505635120110]

「正确答案』D

下列哪项是引起胸痛的胸壁疾病

A.肺癌

B.肋间神经炎

C.自发性气胸

D.胸膜肿瘤

E.胸膜炎

-[答疑编号505635120111]

『正确答案』B

下列引起胸痛的原因，其中哪项不是胸壁病变

A.胸膜肿瘤

B.肋间神经炎

C.肋骨骨折

D.非化脓性软骨炎

E.带状疱疹

J［答疑编号505635120112］

［正确答案』A

下列不属于胸膜性胸痛的特点是

A.胸痛和呼吸有关

B.深吸气时可加重

C.咳嗽和躯体运动可以明显加剧胸膜性胸痛

D.呼气或屏气时减轻

E.胸膜性胸痛的感觉源于壁层胸膜受到刺激

［答疑编号505635120113］

『正确答案』C

B型题

A.肺梗塞

B.肺癌

C.干性胸膜炎

D.心绞痛

E.食管炎

胸骨后烧灼痛可见于

，［答疑编号505635120114］

［正确答案』E

胸骨后压榨性疼痛见于

，［答疑编号505635120115］

『正确答案』D

突然胸部剧烈刺痛、绞痛伴呼吸困难与紫绢见于

J［答疑编号505635120116］

『正确答案』A

第三节咳嗽与咳痰（次要）

（一）概述

咳嗽是一种突然的、暴发式的呼气运动，有助于清除呼吸道内的分泌物或异物，其本质是一种保护性

反射。咳嗽分为干咳和有痰的咳嗽，又称湿性咳嗽。咳痰是借助气管支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支

气管平滑肌的收缩及咳嗽时的用力呼气等将呼吸道内的痰液排出的过程。

(-)常见病因、发生机制和临床特点

引发咳嗽的感觉神经末梢多分布于咽部和第二级支气管之间的气管和支气管黏膜。其他部位如咽部、

喉部、肺组织、胸膜甚至外耳道都有咳嗽感受器的分布。因此，咳嗽儿乎见于各种呼吸系统疾病。分布于

上呼吸道的神经末梢对异物敏感，属于机械感受器，而分布在较小气道内的神经末梢对化学物质，尤其是

有毒的化学物质敏感，属于化学感受器。分布在气管支气管树中的神经上皮可以延伸到细支气管和肺泡，

但是一般认为肺泡中分布的神经感受器不会引起咳嗽。当肺泡中产生的分泌物到达较小的支气管时才会引

起咳嗽，引起咳嗽的刺激通过迷走神经、舌咽神经以及三叉神经等传入到延髓的咳嗽中枢,然后激动再通

过舌下神经、膈神经和脊神经下传，其中喉返神经引起声门闭合，月两神经和脊神经引起膈肌和其他呼吸

肌的收缩，产生肺内高压，相互配合引起咳嗽的动作。咳嗽的具体动作过程依次为吸气、声门紧闭、呼气

肌快速收缩(腹部和胸部)在肺内产生高压、然后声门突然开放、气体快速从气道中爆发性呼出，通过这

种方法带出气道中的物质。

引起咳嗽的三种常见刺激类型包括：物理性、炎症性和心因性。其中物理性刺激有吸入烟雾或颗粒、

气道内的新生物或气管支气管外的压迫等，以干咳为主要表现。炎症性刺激包括呼吸道黏膜的炎症、呼吸

道和肺实质的渗出物等，常常伴有咳痰。心因性刺激可以引起咳嗽，这时患者并未接受到外周感受器传入

的具体刺激，咳嗽的发生是由于中枢神经系统兴奋咳嗽中枢后发放冲动形成的。参与咳嗽过程的均为随意

肌，因此人们可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。

1.咳嗽是呼吸系统疾病患者就诊时最常见的主诉。

(1)「咳：咳咳常常是急性上、上呼吸道感染最开始的表现。病变部位有时可以通过伴随症状确定，

如急性支气管炎常常有胸骨后的“烧灼感”；急性咽炎则常常伴有声音嘶哑和咽痛。干咳还见于支原体肺

炎、病毒性肺炎等，感染主要累及肺间质，分泌物不多0胸膜病变如胸膜炎、气胸等亦可引起干咳0吸入

刺激性烟雾或异物可引起持续性干咳。

临床上长期持续干咳的常见原因常常为非感染性呼吸道疾病:如咳嗽变异型哮喘、支气管内肿物或肺

淤血等疾病。还有慢性鼻炎、鼻窦炎等引起的上气道咳嗽综合征：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的副

作用和胃食管反流等•少见的原因包括气管或支气管外的压迫，特别是纵膈肿物或主动脉瘤；种类众多的

肺间质病变，如特发性间质性肺炎的各种类型、过敏性肺炎、结缔组织病所致间质性肺病等，常常表现为

持续性干咳伴进行性加重的呼吸困难。

(2)咳痰：脓性痰是气管支气管树和肺部感染的可靠标志。急性感染伴咳痰时，痰液的性状常常对诊

断有提示作用。如铁锈色痰曾是肺炎球菌肺炎的常见表现,但是在抗生素广泛使用后已很少见；破红色胶

腑样痰可见于肺炎克雷伯杆菌肺炎；带有鬼味的脓性痰常常见于厌氧菌感染，如肺脓肿。

慢性咳嗽、咳痰最常见的原因是慢性支气管炎。缓解期痰液外观为白色黏液样，合并急性感染后痰液

常常变为黄绿色或脓性。剧烈咳嗽时可出现痰中带血。持续咳脓性痰见于支气管扩张继发感染及其他肺化

脓性病变。支气管扩张、肺脓肿的痰液往往较多，留置后可出现分层，上层为泡沫，中层为半透明的黏液,

下层为坏死性物质。

任何原因所致的长期支气管刺激都可以产生黏液样痰，因此对诊断帮助不大，但如果痰液转为脓性或

颜色发生改变，则提示继发了细菌感染。

大量白色泡沫样痰是细支气管肺泡癌一种少见但.具有特征性的临床表现。

2.心血管系统疾病咳嗽是急慢性左心衰竭的临床表现之一。大量粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭。

肺栓塞时肺泡内渗出增多可出现咳嗽，但不是肺检塞的主要表现。慢性充血性心力衰竭患者常常于夜间咳

嗽加重，其发生机制为肺淤血和肺水肿。

3.心因性咳嗽常常为干咳，患者因为精神紧张而反复咳嗽。在注意力分散或紧张解除后咳嗽可以明显

减轻或消失。器质性病变所致的咳嗽也会因为精神紧张而加剧。

轻度咳嗽对患者的II常生活影响不大，但剧烈的咳嗽则会对患者的H常生活和睡眠造成严重影响。剧

烈而持久的咳嗽可能会造成患者胸壁软组织的损伤，严重者甚至会发生肋骨骨折，出现剧烈的胸痛。剧烈

的咳嗽会引起胸内压显著增加，偶然可以因为血液回流受阻而引起咳嗽性晕厥，主要见于男性患者，在阵

咳后数秒钟出现，咳嗽停止后可恢复。

（三）例题

老年患者突然发生寒战高热、咳嗽咳痰，痰呈砖红色胶豚状，引起肺部感染最可能的病原菌是

A.葡萄球菌

B.克雷伯杆菌

C.铜绿假单胞菌

D.流感嗜血杆菌

E.嗜肺军团杆菌

一[答疑编号505635120201]

「正确答案』B

咳嗽与咳痰中，下列哪项是错误的

A.咳嗽是一种保护性反射动作

B.咳嗽亦属一种病理现象

C.咳嗽控制中枢在延髓

D.咳痰是一种病理现象

E.心血管疾病不会出现咳嗽。

J［答疑编号505635120202］

［正确答案』E

B型题

A.脓痰伴恶臭气味者；

B.黄绿色或翠绿色痰者；

C.痰液粘稠、牵拉成丝样者；

D.大量稀薄浆液痰中含粉皮样物者。

E.浆液泡沫样痰，量大者。

提示白色念珠菌感染者

一，［答疑编号505635120203］

『正确答案』C

提示弥漫性肺泡癌者

［答疑编号505635120204］

『正确答案』E

提示厌氧菌感染者

，［答疑编号505635120205］

『正确答案JA

提示铜绿假单胞菌（绿脓干菌）感染者

J>［答疑编号505635120206］

［正确答案』B

2010B型题

A.咳嗽声音低微或无声者；

B.咳嗽声音嘶哑者；

C.金属音调咳嗽者；

D.阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）者;

E.咳粉红色泡沫痰伴高度呼吸困难者。

极度衰弱或声带麻痹患者

J［答疑编号505635120207］

『正确答案』A

喉返神经麻痹者

［答疑编号505635120208］

『正确答案』B

纵隔肿瘤者

［答疑编号505635120209］

『正确答案』C

百日咳

一，［答疑编号505635120210］

『正确答案』D

急性肺水肿

，［答疑编号505635120211］

『正确答案』E

第四节咯血（重要）

（-）概述

咯血是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致o咯血量

较少时可仅为痰中带血,咯血量大时血液可以自口鼻涌出，一次达数百其至上千毫升。24小时咯血量在100ml

以内为小量咯血,100-500ml为中等量咯血，500ml以上（或一次咯血超过300ml）为大咯血。病变的严重

程度与咯血量并不完全一致。

鼻腔、口腔、咽部以及消化道出血（呕血）都可能被误诊为咯血，因此首先要确定是否是咯血。大多

数鼻腔出血会从前鼻孔流出,但是鼻后部出血会沿后鼻道流至咽部，引起患者咳嗽，将血液咳出而被误认

为咯血。鼻咽镜检查可以明确诊断，或注意观察咽后壁可能会见到血液流卜。口腔或咽部溃疡也可以出血。

呕血为上消化道出血，出血来源于食管、胃或十二指肠。呕血的出血量常较大。呕血和咯血的鉴别要

点在于，咯血往往伴有咳嗽等呼吸道症状，咯出的血多为鲜红色或暗红色，可混有痰液或泡沫，常常有喉

部发痒的感觉；呕血则彳上往有恶心感，外观常常为咖啡色，可混有食物。

咯血呕血

肺结核、肺癌、肺炎、肺脓肿支消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变胆

常见病因

气管扩张、心脏病道出血、胃癌

出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等

出血方式咯出呕出，可为喷射状

出血的颜色鲜红暗红色、棕色，有时为鲜红色

血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液

酸碱反应碱性酸性

有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数

黑便无，若咽下血液量较多时可有

EI

出血后痰的性状常有血痰数11无痰

（-）常见病因、发生机制和临床特点

肺脏95%的血循环来自于肺动脉及其分支，5%来自支气管动脉，主要向气道和支撑结构供血。但是，大

多数咯血来自于支气管循环，外伤、肉芽肿、钙化的淋巴结或肿瘤破坏肺动脉以及肺泡毛细血管的弥漫性

病变是咯血的少见原因。

肺部疾病发生咯血的主要机制有：炎症或肿瘤侵犯支气管黏膜或病灶处的毛细血管，使得黏膜下血管

破裂或毛细血管通透性增加，一般咯血量较小，如支气管炎、支气管肺癌；病变引起小动脉、动静脉痿或

曲张的黏膜下静脉破裂，往往表现为大咯血，如支气管扩张、空洞性肺结核；肺泡毛细血管广泛炎症所造

成的血管破坏和通透性增加，可以引起弥漫性肺泡出血，表现为程度不同的咯血，严重时可以发生大咯血

和呼吸衰竭。左心房压力急剧升高可以造成肺泡毛细血管静水压显著升高，引起严重的肺泡出血，如急性

左心衰竭。

1.呼吸系统疾病

(1)支气管病变：炎症占咯血病因的80%-90%,急性或慢性支气管炎是咯血的常见原因。其他病因包

括支气管扩张、支气管肺癌、支气管腺瘤、支气管结石、支气管异物、血管畸形等。吸入高温或有毒的烟

雾会使支气管内壁黏膜坏死而发生咯血。

(2)肺部病变：各种原因所致的感染性肺病均可引起咯血，如肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺部真

菌感染、寄生虫病等。肺结核约占咯血原因的20猊特发性肺泡出血多见于儿童。经常于月经期间出现的咯

血，可能是子宫内膜异位症所致。胸部创伤可以引起咯血，如肋骨骨折刺破肺脏，或肺脏挫伤所致的支气

管撕裂或断裂。肺血管病变，如肺栓塞、肺动脉高压等可引起咯血。

2.心血管疾病二尖瓣狭窄常可致支气管静脉曲张破裂，是引起大咯血的主要原因之一。其他心脏疾病

引起左心衰竭时，都可能引起咯血。主动脉瘤破裂至支气管是引起致命性大咯血的少见原因。

3.血液系统疾病有全身出血倾向的疾病，如血小板减少性紫瘢和白血病等很少引起咯血，但是一旦发

生咯血，就可能演变为大咯血，或伴发其他内脏和皮肤的严重出血

4.其他系统性疾病累及肺脏引起咯血主要见于血管炎，包括大动脉炎、系统性红斑狼疮、白塞病、抗

肾小球基底膜病和原发性小血管炎等多种疾病。

患者发生咯血时往往会有恐惧感。事实上，一般小量到中等量咯血大多可以自行终止。即使是大咯血

患者一般也可以将呼吸道内的出血咯出，但在体质虚弱的患者则容易发生窒息。

咯血性状临床意义

鲜红色咯血肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病

暗红色咯血二尖瓣狭窄

(三)例题

支气管静脉曲张破裂所致咯血最常见于

A.肺结核

B.肺脓肿

C.肺栓塞

D.二尖瓣狭窄

E.肺癌

J［答疑编号505635120212］

［正确答案』D

［答案解析』支气管静脉曲张破裂原因是肺循环淤血、肺动脉高压，二尖瓣狭窄时会出现肺淤血。

引起咯血最常见的病因是

A.支气管扩张

B.肺脓肿

C.肺结核

D.二尖瓣狭窄

E.肺部炎症

一，［答疑编号505635120213］

r正确答案』E

B型题

A.咯鲜红色血痰

B.咯浆液性粉红色泡沫痰

C.咯砖红色胶冻痰

D.咯铁锈色血痰

E.咯黏稠暗红色血痰

左心功能衰竭

一［答疑编号505635120214］

『正确答案』B

肺炎球菌肺炎

《［答疑编号505635120215］

『正确答案JD

克雷伯杆菌肺炎

J［答疑编号505635120216］

［正确答案』C

肺脓肿

J［答疑编号505635120217］

［正确答案』A

第五节呼吸困难（次要）

（一）概述

呼吸困难可理解为呼吸驱动和实际所能达到的通气量不匹配时，所产生的呼吸费力的主观感受。患者

对呼吸困难的描述多种多样，轻症患者可感觉胸闷、气短或气不够用，重者则出现呼吸窘迫。呼吸困难患

者往往有呼吸频率、节律和幅度的改变以及辅助呼吸肌参与呼吸等，可伴有心率增快或发绢等表现。

（二）病因、发生机制和临床表现

呼吸困难与多种因素有关，其发生机制较为复杂。凡参与氧的交换、转运以及利用等多个环节的器官

或系统发生病变时均可出现呼吸困难。一般认为参与呼吸困难发生的感受器分布于肋间肌的肌梭或腱梭中,

呼吸负荷的增加会造成肌梭内外肌纤维的排列紊乱，从而对肌梭形成刺激，并通过肋间神经和脊髓传人大

脑。另外，肺毛细血管旁受体(J受体)可以感知肺毛细血管的张力和肺间质内液体的变化，在间质性肺疾

病、肺血管病和肺水肿等所致呼吸困难的发生中起作用。缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒可以刺激中枢

或外周化学感受器，使呼吸频率增快、幅度增加。

部分呼吸困难与精神因素有关，患者并无器质性疾病的基础，又称心因性呼吸困难。

1.病因：主要为呼吸系统和心血管系统疾病。

(1)呼吸系统疾病气道阻塞，肺部疾病，胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，神经肌肉疾病，膈运动障碍。

(2)循环系统疾病心衰、心包压塞、肺栓塞、原发性肺动脉高压。

(3)中毒糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、有机磷中毒、氟化物中毒、亚硝酸盐中毒、急性CO中毒。

(4)神经精神性疾病脑出血.、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、瘴症。(5)血液病重度

贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。

2.发生机制和临床表现

(1)肺源性呼吸困难临床上分吸气性、呼气性和混合性呼吸困难三型。

吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难

吸气显著费力，吸气时间延

呼气费力，呼气时间延长吸气期和呼气期均费力

特点长三凹征(胸骨上窝、锁骨

呼气缓慢呼吸频率增快、深度变浅

上窝、肋间隙)

呼、吸气音均异常或病理性呼

伴随高调吸气性哮鸣音、干咳呼气期哮鸣音

吸音

肺泡弹性减弱肺或胸膜病变使肺呼吸面积

病因气道梗阻

小支气管痉挛或炎症减少导致换气功能障碍

重症肺炎、重症肺结核、大面

喘息型支气管炎、支气管哮

喉部、气管、大支气管狭窄积肺梗死、弥漫性肺间质疾

疾病喘、慢阻肺、弥恒性泛细支气

与阻塞病、大量胸腔积液、气胸、广

管炎

泛性胸膜增厚

(2)心源性呼吸困难由左心衰和(或)右心衰引起。

(3)中毒性呼吸困难分三种情况：

中枢兴奋引起的呼吸困难中枢抑制引起的呼吸困难机体缺氧引起的呼吸困难

代谢性酸中毒时酸性代谢产

吗啡等中枢抑制药物抑制呼化学毒物中毒导致机体缺氧

机理物刺激呼吸中枢引起呼吸困

吸中枢引起的呼吸困难引起的呼吸困难

难

co、亚硝酸盐、苯胺类、氟化

举例尿毒症、糖尿病酮症酸中毒吗啡、巴比妥、有机磷中毒

物中毒

病史有引起代谢性酸中毒的病因有药物或化学物质中毒史有上述物质中毒史

特点Kussmaul呼吸Cheyne-Stokes呼吸Biots呼吸

(4)神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难多为呼吸深慢(抽泣样呼吸)，多见于重症颅脑疾患。精

神性呼吸困难多为呼吸浅快，伴有叹息样呼吸，多见于瘠症，可因过度通气发生呼吸性碱中毒。

(5)血源性呼吸困难多见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。

3.异常呼吸形式是呼吸困难的一种客观表现,详见胸部的检查。主要包括：

(1)Kussmaul呼吸：代谢性酸中毒时血中酸性代谢产物增加刺激呼吸中枢，出现深大呼吸。常见于

糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。

(2)周期性呼吸：包括Cheyne-Stokes呼吸和Boit呼吸。多见于市:症颅脑疾病，如脑血管意外、脑

炎、脑膜炎等。

(3)低通气:非气道机械阻塞因素所致的低通气往往见于呼吸中枢抑制，如脑血管意外、头外伤、吗

啡或镇静剂过量。还见于呼吸肌无力所致的泵衰竭，如重症肌无力累及膈肌或双侧膈肌瘫痪。患者呼吸浅

慢或节律不规整。

(4)叹气式呼吸：呼吸不规则、常常出现长叹气，是心因性呼吸困难的常见表现。

呼吸困必的惨断施物

(三)例

吸气性呼吸困难常见于：

A.慢性支气管炎

B.气管异物

C.支气管哮喘

D.肺炎球菌肺炎

E.阻塞性肺气肿

一[答疑编号505635120301]

「正确答案』B

男，45岁。发作性呼吸困难5年，再发3天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无咯血、发热，有甲状腺功能

亢进症病史1年。查体：BP135/90mmHg,呼气延长，双肺可闻及哮鸣音。发生呼吸困难最可能

A.大支气管狭窄

B.大支气管梗阻

C.小支气管狭窄

D.呼吸面积减少

E.肺泡张力增高

一[答疑编号505635120302]

『正确答案』C

引起呼吸困难的病因最多见的是

A.呼吸系统疾病

B.心血管疾病

C.中毒

D.血液病

E.神经精神因素

」［答疑编号505635120303］

r正确答案』A

在呼吸系统疾病中，突发呼吸困难（吸气或呼气）下列哪种情况最多见

A.隔肌运动受限

B.神经肌肉疾病

C.胸廓疾病

D.肺疾病

E.气道阻塞

，［答疑编号505635120304］

『正确答案』E

B型题：

A.Cheyne-Stokes呼吸

B.Kussmaul呼吸

D.叹息样呼吸

E.抽泣样呼吸

糖尿病酮症酸中毒患者常见的呼吸困难类型是

J［答疑编号505635120305］

『正确答案』B

瘠症患者常见的呼吸困难类型是

J［答疑编号505635120306］

［正确答案』D

B型题

A.吸气性呼吸困难

B.呼气性呼吸困难

C.混合性呼吸困难

D.心源性呼吸困难

E.中毒性呼吸困难

8.喉部疾病或气管疾病

，［答疑编号505635120307］

『正确答案JA

9.肺部弹性减弱和（或）小的气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）

［答疑编号505635120308］

『正确答案』B

10.重症肺结核或大面积肺不张或大量胸腔积液或大块肺梗塞或气胸、隔肌麻痹

［答疑编号505635120315］

『正确答案』C

11.急性左心衰竭

［答疑编号505635120309］

『正确答案』D

12.急、慢性肾功能衰竭或糖尿病酮症酸中毒

-，[答疑编号505635120310]

仃E确答案』E

第六节水肿(次要)

(-)概述

水肿是指血管外的组织间隙有过多的液体积聚。当液体积聚超过体重的4%-5%时表现为显性水肿。水肿

可分全身性和局限性。全身性水肿为液体在组织间隙内弥漫分布，若皮肤受压后出现凹陷，称为凹陷性水

肿；局限性水肿为液体在组织间隙内局部分布，这种水肿可以是凹陷性，也可以是非凹陷性。水肿严重者

可以出现腹腔、胸腔积液。脑水肿、肺水肿的形成机制特殊，不属于本节讨论范围。

(二)常见病因、发生机制和临床表现特点

人体内水占体重的60的其中2/3为细胞内液，1/3为细胞外液；细胞外液中血管内占1/4,组织间隙

液占3/4。在生理状态下，血液静水压、血浆胶体渗透压、组织液静水压、组织液胶体渗透压和毛细血管通

透性是维持血管内外液体平衡的主要因素，少部分组织液可通过淋巴管回流入血液。组织液的形成和吸收

处于动态平衡时，机体不发牛水肿。

水肿形成机制：①血浆胶体渗透压降低(营养不良、各种原因导致的低蛋白血症)；②毛细血管内静

水压升高(各种原因引起的静脉回流障碍、循环血容量增加等)；③毛细血管壁通透性增高(血管活性物

质、炎症、细菌毒素、缺氧等)；④淋巴液回流受阻(淋巴结切除术后或淋巴管阻塞等)。

甲状腺疾病所致水肿是山于黏多糖在组织间隙内沉积所致，为非可凹性，如Graves病筋致胫前黏液水

肿和甲状腺功能减退症所致的全身性黏液性水肿。

3^舞娄;

水肿常见的病因如下：

1.全身性水肿

(1)心源性水肿：常见于右心衰竭、缩窄性心包炎等。

(2)肾源性水肿：常见于肾小球肾炎、肾病综合征等。

(3)肝源性水肿：常见于病毒性肝炎、肝癌及肝硬化等。

(4)营养不良胜水肿：常见于低蛋白血症、维生素B1缺乏症等。

(5)结缔组织病性水肿：常见于系统性红斑狼疮、硬皮病及皮肌炎等。

(6)变态反应性水肿：如血清病等。

(7)内分泌性水肿：常见于席汉病、Graves病、甲状腺功能减退症及Cushing综合征等。

(8)特发性水肿：只发生于女性，与内分泌失调有关，特点为周期性水肿，可能与月经周期变化有关。

(9)其他：贫血性水肿、妊娠中毒性水肿。

(10)药物性水肿：肾上腺皮质激素、甘草制剂、钙离子拮抗剂或曝喳烷二酮类胰岛素增敏剂等。

2.局限性水肿

(1)静脉阻塞性水肿：常见于血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。

(2)淋巴梗阻性水肿：常见于丝虫病的象皮肿、流行性腮腺炎所致胸前水肿等。

(3)炎症性水肿：常见于丹毒、痒肿、蜂窝织炎等。

(4)变态反应性水肿：常见于血管神经性水肿、接触性皮炎等。

各种常见水肿疾病的临床表现总结如表1»

表1各种常见水肿疾病的临床表现

心源性肝源性肾源性营养不良性内分泌性

足部开始，腹水

从足部开始，F眼睑或足部开

开始水肿部位常更突出足部开始胫前或眼眶周围

垂部位明显始

是或否

可凹性是是是是

是否伴有胸腹

水常见常见可见常见少见

缓慢

发展速度缓慢缓慢迅速缓慢

怕冷、反应迟钝或

肝脾大、黄疽、

心脏增大、肝高血压、尿量减消瘦、体重下心悸、多汗、便秘

伴随症状、体征肝掌、蜘蛛痣、

大、颈静脉怒张少降、皮脂减少或腹泻

腹壁静脉曲张

肝酶升高、凝血甲状腺功能或其他

血尿、蛋白尿、血白蛋白下降、

辅助检查超声心动图功能下降、白蛋内分泌功能异常

血肌酊升高贫血

白下降

(三)例题

心力衰竭患者水肿通常首先出现在

A.眼睑

B.双手

C.颜面

D.身体最低部位

E.腹部

-[答疑编号505635120311]

『正确答案』D

右心衰竭时产生水肿的始动因素是

A.毛细血管滤过压增高

B.毛细血管通透性增加

C.肾小球滤过率下降

D.血浆胶体渗透压降低

E.淋巴液回流障碍

一[答疑编号505635120312]

「正确答案』A

I1答案解析』右心衰引起体循环淤血，静脉回流的阻力增加，毛细血管滤过压增高

关于心源性水肿的叙述，不正确的是

A.最早出现于踝内侧

B.发展缓慢

C.对称性发生

D.非凹陷性水肿

E.颜面一般无水肿

-[答疑编号505635120313]

『正确答案』D

女，65岁，双下肢凹陷性水肿，晨起症状轻，傍晚加重，双下肢皮肤色素沉着，皮肤溃疡，多个皮下

蚓状突起，质软，考虑

A.心功能不全

B.低蛋白血症

C.甲状腺功能减退

D.下肢静脉曲张

E.下肢淋巴管炎

Q[答疑编号505635120314]

『正确答案』D

第七节腹痛(非常重要)

(-)概述

腹痛多数由腹部脏器疾病引起,但.腹腔外疾病及哈身系统性疾病也可导致腹痛。腹痛不仅是临床常见

的症状，也是病人就诊的重要原因。临床上一般按起病缓急、病程长短把腹痛分为急性与慢性腹痛。

（-）常见病因、发生机制和临床表现特点

1.常见病因

（1）急性腹痛

1）腹部空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻等。

2）腹腔脏器急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎等。

3）腹膜炎症：多山胃肠穿孔所致或腹腔脏器损伤引起的继发性腹膜炎，少部分为自发性腹膜炎。

4）腹腔脏器破裂或扭转：如肝、脾破裂、卵巢扭转等。

5）腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。

6）腹腔内血管病变：如夹层腹主动脉瘤、缺血性肠病和门静脉血栓形成。

7）胸腔疾病：如心绞痛、心肌梗死、肺梗死、胸膜炎、胸椎结核。

8）全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型江敏性紫曦等。

（2）慢性腹痛

1）消化性溃疡。

2）消化道运动障碍：如胆道运动功能障碍、功能性消化不良等。

3）腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、结核性腹膜炎等。

4）腹腔肿瘤的压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。

5）腹腔脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿、肝癌等。

6）腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠淤滞等。

7）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。

2.发生机制内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛是腹痛发生的3种范本机制。

内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛

是山来自腹膜壁层及腹壁

的痛觉信号，经体神经传是指内脏痛觉信号传至相应

是腹内某一器官的痛觉信号由

定义至脊神经根，反映到相应脊髓节段，引起该节段支配的

交感神经传入脊髓引起

脊髓节段所支配的皮肤所体表部位疼痛

引起

定位模糊（部位不确切，接近腹

定位定位明确定位明确

中线）

疼痛

疼痛感觉模糊多为痉挛、不

性疼痛剧烈而持续疼痛剧烈

适、钝痛、灼痛

质

常伴恶心、呕吐、出汗等自主神局部腹肌强直腹痛可因

伴随压痛、肌紧张、感觉过敏

经兴奋症状咳嗽、体位变化而加市

3.临床表现特点

（1）部位：通常腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病和急性胰腺炎多在中上腹；急性阑

尾炎疼痛在右下腹麦氏（McBurney）点；小肠疾病多在脐部或脐周；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等多在右上

腹；结肠疾病多在下腹或左下腹。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛也在下腹部。弥漫性或部位不定

的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、铅中毒、腹型

过敏性紫藏等。

（2）性质和程度：胀疝可能为实质脏器的包膜牵张所致。隐疝或钝痛多为内脏性疼痛,多山胃肠张力

变化或轻度炎症引起。突发的中上腹剧烈刀割样疝、烧灼样癌，多为消化性溃疡穿孔。胆石症或泌尿系结

石常为剧烈阵发性绞痛，使病人辗转不安。胆道蛔虫症的典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛。中上腹持

续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直,

提示为急性弥漫性腹膜炎。

（3）发作时间：餐后痛可能由于胆胰疾病、胃肿瘤或消化不良引起;饥饿痛发作呈周期性、节律性者

见于消化性溃疡；卵泡破裂者发作在月经间期；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关。

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（4）诱发因素：胆囊炎或胆石症常有发作前进油腻饮食史；部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；急

性胰腺炎发作前常有酗酒或暴饮暴食