处方规范书写与处方点评

（优选）处方规范书写与处方点评现在是1页\一共有65页\编辑于星期日处方点评《医院处方点评管理规范（试行）》，卫医管发〔2010〕28号，2010年2月10日。共六章二十七条

总则（1~4条）组织管理（5~13条）处方点评的实施（9~14条）处方点评的结果（15~19条）点评结果的应用与持续改进（20~23条）监督管理（24~27条）现在是2页\一共有65页\编辑于星期日总则评价处方书写的规范性、用药的适宜性，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、相互作用、配伍禁忌适宜性现在是3页\一共有65页\编辑于星期日由医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院医疗管理部门和药学部门共同实施处方点评专家组组织管理处方点评工作小组现在是4页\一共有65页\编辑于星期日处方点评的实施门急诊处方：抽样率不应少于总处方量的1‰

点评绝对数不应少于100张／月病区用药医嘱单：抽样率(按出院病历数计)不应少于1%

点评病历绝对数不应少于30份／月现在是5页\一共有65页\编辑于星期日

处方点评工作表医疗机构名称：点评人：

填表日期：

序号处方日期年龄诊断药品品种抗菌药注射剂国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理(0/1)存在问题(代码)12345………………总计A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=现在是6页\一共有65页\编辑于星期日处方点评的实施医院应逐步建立健全专项处方点评制度据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物进行点评现在是7页\一共有65页\编辑于星期日特定药物超说明书、肿瘤患者国家基本药物血液制品中药注射剂激素肠外营养制剂抗菌药物围手术期用药现在是8页\一共有65页\编辑于星期日合理处方不合理处方不规范处方处方点评的结果用药不适宜处方超常处方现在是9页\一共有65页\编辑于星期日—新生儿、婴幼儿未写明日、月龄—处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨—未写临床诊断或临床诊断书写不全—未使用药品规范名称—药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚—用法、用量使用“遵医嘱”等含糊不清字句—修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名—医师签章不规范或与签章留样不一致不规范处方—未写临床诊断或临床诊断书写不全—未使用药品规范名称现在是10页\一共有65页\编辑于星期日—单张门急诊处方﹥5种药品—处方用量:门诊﹥7日,急诊﹥3日,延长未注明理由—药师未审核处方适宜性—麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定—抗菌药物未按照临床应用管理规定开具—西药、中成药与中药饮片未分别开具—中药饮片未按要求开具不规范处方现在是11页\一共有65页\编辑于星期日遴选的药品重复给药剂型或给药途径无正当理由不首选国家基本药物联合用药用法、用量适应证配伍或相互作用用药不适宜处方现在是12页\一共有65页\编辑于星期日超常处方无适应证用药

开具高价药超说明书用药开具2种以上药理作用相同药物无正当理由现在是13页\一共有65页\编辑于星期日点评结果的持续改进药学部：公布、通报、汇总、分析、报告药物与治疗学委员会：制定改进措施，并责成科室落实医院：点评结果纳入绩效考核和年度考核卫生行政部门：医院评审评价体系现在是14页\一共有65页\编辑于星期日监督管理医院：对不按规定开展处方点评工作的医院应当责

令改正医师：1.对开具不合理处方的医师，应采取教育、

培训、批评等措施。2.对于开具超常处方的医师按

照《处方管理办法》的规定予以处理。3.一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为

医师定期考核不合格，离岗参加培训。4.对患者造成

严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。现在是15页\一共有65页\编辑于星期日监督管理药师：1.未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育、培训、批评等措施；

2.对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。

现在是16页\一共有65页\编辑于星期日您知道合理用药吗？现在是17页\一共有65页\编辑于星期日合理用药的定义对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人开处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：

现在是18页\一共有65页\编辑于星期日应考虑的18个问题1．所开处方药物名称（包括国际非专利名称、商品名和别名等）是否正确？2．处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用？3．了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）？4．了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5．确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）？

6.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理？现在是19页\一共有65页\编辑于星期日应考虑的18个问题7．了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8．病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）9．病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）10．病人对处方所开药物和其他药物的过敏史11．病人目前伴有的其他疾病，所用药物是否加重伴有疾病

12．病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）

13．病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）现在是20页\一共有65页\编辑于星期日应考虑的18个问题14．了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）15．药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）16．药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）17．注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）18．明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。现在是21页\一共有65页\编辑于星期日

专项处方点评⒈门诊普通处方点评；⒉急诊处方专项点评；⒊对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。现在是22页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物不合理用药处方点评抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面:无指征的预防用药,无指征的治疗用药,抗菌药物品种、剂量的选择错误,给药途径、给药次数及疗程不合理等。现在是23页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两点：1、有无指征应用抗菌药物。2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。现在是24页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物临床应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。（四）抗菌药物治疗方案应根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。现在是25页\一共有65页\编辑于星期日常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺术）第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素现在是26页\一共有65页\编辑于星期日常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素现在是27页\一共有65页\编辑于星期日常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）现在是28页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物不合理用药处方点评1、某科室为预防患者术后感染，医嘱用法、用量为：注射用头孢呋辛钠：3g，1/日，静点。

不合理用药处方点评：药品说明书提示：预防手术中可能出现的感染：该药推荐剂量为1.5g，2/日，术前0.5-2h给药。现在是29页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物不合理用药处方点评2、患者55岁，女，55kg，2009年2月20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1周（2粒/次，bid,po）无效来院就诊。就诊时患者咳嗽、咳痰，两肺呼吸音减弱，可闻及少许湿罗音，双下肢水肿，口唇紫绀，诉活动后气喘明显。诊断慢支并肺部感染，肺心病。医嘱：注射用头孢哌酮3g+0.9%氯化钠100ml,qd,iv.头孢哌酮皮试阴性。在开始输液3分钟，5ml时，患者气喘明显，呼吸困难，最终因多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。现在是30页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物不合理用药处方点评不合理用药处方点评：成人常用量：一般感染，一次1g-2g,每12小时1次；严重感染，一次2-3g,每8小时1次。供静脉滴注者，取1g-2g头孢哌酮溶解于100ml-200ml葡萄糖氯化钠注射液或其他稀释液中，最终药物浓度为5mg/ml～25mg/ml。该病例药物浓度换算：3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml现在是31页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物不合理用药处方点评3、某科室使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药。

不合理用药处方点评：本药属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂。现在是32页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物不合理用药处方点评4、使用氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药：如选择左氧氟沙星注射液、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液、甲磺酸培氟沙星注射液作为围手术期预防用药。不合理用药处方点评：卫生部明确规定，氟喹诺酮类药物严禁作为围手术期预防用药。现在是33页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物不合理用药处方点评5、患儿1岁10个月，因肠道不适两天，呕吐数次为主诉入院，体重11kg。初步诊断：肠梗阻。医嘱：1.头孢哌酮2g+5%葡萄糖注射液250mlqd,iv;2.庆大霉素注射液8万单位（80mg）+5%葡萄糖注射液250ml，qd,iv.3.10%氯化钾注射液5ml+维生素C注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml,qd,iv;患者先输入庆大霉素注射液，然后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约150ml时，患者出现惊厥，口唇紫绀。现在是34页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物不合理用药处方点评不合理用药处方点评：本例为用药失误(ADE)。1、庆大与头孢哌酮合用属配伍禁忌。查阅《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》提示：两药不宜配伍。2、庆大的使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药物；用药超量：11kg小儿庆大最大量为日剂量30mg/次，（每支80mg），头孢哌酮小儿常用量为50mg-200mg/kg,分2-3次使用。现在是35页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物不合理用药处方点评6、患者在工作时左手食指不慎被斧头划伤，当时出血，左手中指活动受限，急来就诊，门诊清创后行左手食指肌腱吻合术，手术顺利。术后医嘱：1、头孢呋辛3g+生理盐水250ml,bid.ivgtt2、左氧氟沙星0.2g+生理盐水250ml,qd.ivgtt3、奥美拉唑80mg+5%GS500ml,qd.ivgtt现在是36页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物不合理用药处方点评不合理用药处方点评：预防感染，头孢呋辛单次剂量过大，应为1.5g.bid.左氧氟沙星联用无指征。奥美拉唑属无适应症用药，患者无胃不适的表现，病历中无任何胃不适的记载。奥美拉唑用法与用量不合理，40mg奥美拉唑应溶于100ml氯化钠中现在是37页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物不合理用药处方点评7、患者65岁，女，以双膝关节疼痛不适近12年，加重3月伴活动受限为主诉入院。双膝关节正侧位x线片显示，双膝骨性关节炎，腰椎退行性病变。患者行双膝关节置换术，术后：长期医嘱：1、头孢甲肟2g+生理盐水250ml，qd,ivgtt.2、依替米星0.2g+5%GS250ml,qd,ivgtt.3、疏血通注射液4ml+5%GS250ml,qd,ivgtt.4、低分子肝素钙：0.6ml,qd,皮下注射。5、拜阿司匹林：100mg,qn.po.现在是38页\一共有65页\编辑于星期日抗菌药物不合理用药处方点评不合理用药处方点评：

1）双膝关节置换术应选一、二代头孢或头孢曲松，选择三代头孢头孢甲肟均不合理，预防性感染选依替米星（抑菌剂）不合理；2）头孢甲肟与依替米星联用无指征；3）且依替米星为氨基糖甘类抗生素，增加患者的肾毒性和经济负担；4）此外患者使用疏血通注射液、低分子肝素钙、拜阿司匹林增加患者出血风险。现在是39页\一共有65页\编辑于星期日门诊处方点评举例Qd现在是40页\一共有65页\编辑于星期日门诊处方点评举例处方分析：■处方未注明青霉素皮试结果，存在用药风险。

■青霉素类药物为时间依赖性抗菌药物，且半衰期较短，仅为30分钟左右。因此，应采取一日多次给药的方案。药师建议：

■嘱患者先行皮试

■建议使用方法改为注射用氨苄西林钠舒巴坦钠2.25gbid现在是41页\一共有65页\编辑于星期日门诊处方点评举例现在是42页\一共有65页\编辑于星期日处方分析：克拉霉素为CYP3A4强抑制剂，可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加横纹肌溶解风险。处理方法：与医师沟通，调整处方。门诊处方点评举例现在是43页\一共有65页\编辑于星期日患者29岁，女,诊断：肠炎、腹泻Rp:吡哌酸片0.25g*12#0.5gbid蒙脱石散3g*12袋3gtid点评：蒙脱石会吸附吡哌酸，不能使吡哌酸的血药浓度达到有效血药浓度。建议先口服吡哌酸，间隔1小时左右后再服蒙脱石。用药交代：将蒙脱石散倒入50ml温水中稀释，摇匀服用。胃炎、结肠炎、肠易激综合征餐前服用，腹泻者在两餐之间服用；胃食管反流、食管炎者餐后服用。门诊处方点评举例现在是44页\一共有65页\编辑于星期日患者3岁，男诊断：肠炎Rp:庆大霉素注射液8万u*6支1/3支bidpo阿莫西林克拉维酸钾颗粒156.25mg*6包1/3包tidpo双歧杆菌三联活菌散剂1.0*7包½包，tid

po

门诊处方点评举例现在是45页\一共有65页\编辑于星期日点评：1、超说明书用药：庆大霉素注射液说明书提示，小儿肌内注射或稀释后静脉滴注；口服后在胃肠道内起杀菌作用治疗肠炎，但因为其有明显的耳肾毒性，安全性没有保障，不建议使用。

2、药物间相互拮抗：抗菌药与微生态制剂联用，抗菌药可杀灭或抑制活菌制剂，使其疗效降低，如必须使用，两药间隔时间2h以上。门诊处方点评举例现在是46页\一共有65页\编辑于星期日患者男（司机），23岁，诊断：上感、支气管炎Rp:

阿莫西林/克拉维酸钾0.375g*60.375gbid复方氨酚烷胺20片1粒/次tid

复方磷酸可待因溶液150ml10ml/次tid门诊处方点评举例现在是47页\一共有65页\编辑于星期日点评：1、上感多为病毒感染，在不合并细菌感染时不应选择抗菌药物。2、阿莫西林/克拉维酸钾属青霉素类药物，用前应皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。3、阿莫西林/克拉维酸钾属时间依赖型抗生素，疗效与高于4-5倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（q8h）。现在是48页\一共有65页\编辑于星期日

处方点评

4、复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5、咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6、复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息。现在是49页\一共有65页\编辑于星期日患者男20岁，行左手中指屈肌松解术术后医嘱：依替米星注射液0.2*5支0.9％氯化钠注射液100mlbidivgtt连用5天克林霉素1.8*15支5％葡萄糖注射液500mlqdivgtt连用5天

门诊处方点评举例现在是50页\一共有65页\编辑于星期日点评：

1．选药不合理：该手术为Ⅰ类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，如使用，选一、二代头孢即可，与氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。2．给药时间不合理：Ⅰ、Ⅱ类切口预防用药应在术前30分钟～1小时内给药一次，术后应用1～2天结束，应用5天不合理。3．联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果。4．用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天克(分2-4次)即可。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。现在是51页\一共有65页\编辑于星期日合理使用药物相关建议

近年来，国家食品药品监督管理局对克林霉素注射剂、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射剂等抗菌药物的严重药品不良反应/事件进行了通报，国家食品药品监督管理局药品不良反应评价中心数据库分析显示，不合理用药问题已经是引起药物严重不良事件的主要原因。

不合理用药主要表现在：超适应症使用、剂量过高、用法不当、多种抗菌药物联合应用、儿童剂量过高等方面。现在是52页\一共有65页\编辑于星期日合理使用药物相关建议

1、建议临床医师使用药物时，严格掌握适应症，用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用。

2、严格按说明书中的用法、用量（包括用药次数和给药途径）使用，除必须输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药。

3、静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。

4、避免配伍禁忌，确需联合使用其他药物时应合理选择。

5、注意药物的给药间隔及给药次数。现在是53页\一共有65页\编辑于星期日高蛋白结合率药物肝酶代谢药物高风险药物地高辛、茶碱、华法林、西咪替丁等氯化钾、氨基糖苷、胰岛素、吗啡等需重点审核的药物现在是54页\一共有65页\编辑于星期日

非甾体药物服用----年龄限制患者：男，12岁诊断：腰背痛药物：美洛昔康片7.5mg/QD现在是55页\一共有65页\编辑于星期日NSAID儿童用药非甾体抗炎药儿童用药尼美舒利片(怡美力)12岁以下禁用塞来昔布胶囊(西乐葆)没有在18岁以下人群中进行过临床研究氯诺昔康片(可塞风)年龄小于18岁者禁用美洛昔康片（莫比可、普利洛）儿童和年龄小于15岁的青少年禁用萘丁美酮片（瑞力芬）儿童应禁用双氯芬酸钾片（扶他捷）不推荐儿童以及14岁以下的青少年使用双氯芬酸钠肠溶片（扶他林）本品不得用于12月以下的婴儿双氯芬酸钠缓释片（迪克乐克）16岁以下的儿童不宜服用对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）不推荐12岁以下儿童使用本品布洛芬缓释胶囊（芬必得）未注明现在是56页\一共有65页\编辑于星期日不合理用药类型涉及药物举例所占比例%）超年龄用药左氧氟沙星用于18岁以下儿童；氯诺昔康用于15岁以下儿童28重复用药利复星与可乐必妥；钙三醇与阿法迪三13.0不恰当的联合用药格列齐特与格列奎酮；降压0号与吲哒帕胺；美洛昔康与尼美舒利；尼美舒利与氨糖美辛；氯诺昔康与尼美舒利24.0违反说明书中禁忌症用药高血压患者服用甘草酸二铵；孕妇服用5-单硝、倍他乐克5.0药理作用相互拮抗颠茄片与吗丁啉1.0适应症与用药不符便秘—蒙脱石；头痛--双氯芬酸钠乳胶剂4药物在体内发生相互作用辛伐他汀与伊曲康唑；5-单硝与西咪替丁5.9常见不合理处方分析现在是57页\一共有65页\编辑于星期日不合理用药类型涉及药物举例所占比例(%)超年龄用药依替米星用于18岁以下儿童；酮洛芬用于13个月儿童；左氧氟沙星用于16岁儿童30.9违反说明书中禁忌证用药12岁以下儿童使用替硝唑1.5溶媒用法不正确溶媒用量不正确醒脑静注射液30ml溶于5%葡萄糖注射液250ml中；克林霉素注射液0.6g溶于0.9%氯化钠注射液250ml中；氯化钾注射液20ml溶于5%葡萄糖注射液250ml中；依替米星注射用粉针0.2g溶于0.9%氯化钠注射液100ml19.1溶媒选择不正确维生素C注射液溶于氯化钠中；胺碘酮溶于氯化钠中。7.4重复开药泰诺林与泰诺感冒片合用；头孢呋辛与头孢克罗合用。不合理的配伍硝普钠注射液中加入胰岛素；丹参酮注射液中加入维生素C；香丹注射液中加入胰岛素；左氧氟沙星注射液中加入地塞米松注射液抗生素每日用药次数不对头孢唑林钠qd输入；头孢曲松钠bid输入；氨苄西林+舒巴坦钠qd输入。常见不合理处方分析现在是58页\一共有65页\编辑于星期日常见超常处方无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗无正当理由的大处方：药品品种多、随意加大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”