无痛取卵麻醉流程

无痛取卵麻醉流程第1页/共45页

前言门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向。近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了昼间手术门诊（Daysurgery/Samedaysurgery

）。第2页/共45页

英国哥伦比压省1977年门诊手术已高达51.1%,美国1985年，门诊手术仅占所有择期手术的34%，现在，门诊手术占所有择期手术的60%以上，预计很快会升至70%以上。第3页/共45页门诊手术的优点从国家的角度讲:(1)可节省大量医疗费用,(2)可缓解医院床位的紧张,(3)国家可降低新建医院的投资,(4)解决老百姓看病贵,看病难问题。第4页/共45页门诊手术的优点从病人的角度讲：

(1)可显著缓解病人等手术的时间,(2)解除病人住院必须卧床休息的戒律,(3)避免病人与亲属分离,(4)降低交叉性医院性感染的机会第5页/共45页门诊手术麻醉的条件（1）有资格的麻醉科医师（2）仪器设备齐全（3）手术医师手术操作熟练（4）有家属陪同（5）交通电讯方便第6页/共45页（一）人员要求

持有麻醉执业医师证书

3年以上住院麻醉医师并能独立承担全身麻醉能对受术者进行术中全程监护、术后麻醉恢复期的监护能独立处置术中、术后突发的麻醉意外的抢救麻醉医师和施术医师应配合默契、合理减少药物用量、缩短手术时间第7页/共45页（二）设备要求

麻醉机供氧设备（中心供氧、氧气瓶、面罩）监护仪（心电图，血氧饱和度，血压）人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管导管等）喉镜吸痰器（或负压吸引器）、吸痰管心脏除颤器具有术后康复室或术后观察室第8页/共45页（三）必备药品

紧急插管药品心肺复苏药品其他治疗药品

如：阿托品、可拉明、肾上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、纳洛酮、氟马泽尼、新斯的明、50%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、麻黄素、去甲肾上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶体和胶体静脉输液等。第9页/共45页（四）管理要求

具有麻醉意外抢救的应急预案严格执行麻醉相关核心制度第10页/共45页（五）适应证

自愿要求接受取卵手术且无禁忌证自愿要求麻醉镇痛，无麻醉药及全身麻醉禁忌证符合美国麻醉医师协会（ASA）制定的“术前病情评估标准”I—II级第11页/共45页（六）禁忌证

各种疾病的急性阶段生殖器炎症，未经治疗全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏史）术前未禁食、禁水术前两次（间隔4h）测量体温，均在37.5℃以上

（受术者必须具有适应证且无禁忌证时，才能在门诊接受应用麻醉镇痛技术）

第12页/共45页（七）术前准备术前访视---放松、悠闲和关怀

（1）术前麻醉医师须对受术者进行与麻醉相关的病史问诊和体检，进行麻醉前评估并提出麻醉计划

（2）术前受术者须签署手术同意书及麻醉知情同意书第13页/共45页（七）术前准备按照指南选择性进行一些必要的检查（1）对受术者做体格检查、妇科检查、测血压、脉搏、呼吸、体温和体重（2）血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图和传染病检查第14页/共45页

禁食与住院患者接受麻醉时的要求相同术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）8小时、禁饮清亮饮料4小时术前受术者排空膀胱

（七）术前准备

第15页/共45页（八）麻醉步骤

麻醉前建立外周静脉通路由专业麻醉医师实施麻醉或镇痛术中持续对受术者的心电图、血压、呼吸、血氧饱和度进行监测。严密观察受术者对麻醉药的反应，根据反应适量使用麻醉药物。术中使受术者持续面罩吸氧，保持上呼吸道通畅。须密切注意呼吸是否抑制，持续监测血氧饱和度，使其维持在93%以上，必要时置入人工气道和辅助呼吸要求记录术前、术中及术后的基本生命体征、给药量及麻醉方式，按要求填写麻醉记录单第16页/共45页（九）麻醉诱导及维持

应用静脉全身麻醉静脉麻醉药和镇痛药物联合使用不推荐使用氯胺酮、安定和哌替啶第17页/共45页

门诊手术的理想麻醉药是什么？第18页/共45页

门诊手术麻醉特点是要求患者术后早期离开。因此理想的麻醉药应该是：

1、起效迅速

2、能快速恢复到术前清醒、安静的水平

3、对心血管和呼吸功能无有害影响

4、能提供术中遗忘、镇痛、肌松，并且有抗恶心、呕吐的特征

到现在仍然没有一种如此神奇的药物存在第19页/共45页我们的用药目前常用：喷他佐辛30mg+丙泊酚200mg第20页/共45页术后管理疼痛术后恶心呕吐出院标准第21页/共45页

恶心、呕吐的原因是什么？哪些措施可降低其发生率或严重程度第22页/共45页

是门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因第23页/共45页

病人相关因素手术操作相关麻醉药物其他因素肥胖斜视矫正术依托咪酯术中血液进入胃肠道妊娠腹腔镜手术氯胺酮未控制的疼痛晕动病史扩张宫颈及刮宫术阿片类药物体位变化过快既往术后呕吐病史睾丸固定术N2O较早下床活动饱胃曲张静脉切除术肌松药较早进食焦虑耳部手术吸入麻醉药全身性低血压女性空气进入胃肠道迷走神经兴奋月经周期的4-5天抗胆碱酯酶药糖尿病年龄（2岁以下很少见）引起术后恶心和呕吐的因素第24页/共45页

防治PONV指南危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物低风险20％1个危险因素未预防性用药中度风险40％2个危险因素1种止吐药高风险60％3个危险因素2种止吐药极高风险>80％>4个危险因素3种止吐药复合其它手段止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）补充措施：P6穴位针灸刺激其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉

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药物种类与药物药物剂量和给药途径苯扎明类成人10~20mg静注

甲氧氯普胺儿童0.1~0.2mg/kg静注酚噻嗪类

甲哌氯丙嗪5~10mg/70kg静注/肌注类固醇成人4~10mg静注

地塞米松儿童0.5~1.0mg/kg静注5-羟色胺拮抗药成人1~4mg/40~80kg静注

昂丹司琼儿童0.1mg/kg静注拟交感神经药

麻黄碱10~25mg/70kg静注/肌注抗胆碱能类

东莨菪碱片经皮给予0.5mg,3天以上

术后恶心和呕吐的预防和治疗第26页/共45页

患者离开门诊手术中心前必须达到的出院标准是什么?第27页/共45页门诊手术安全出院指南

稳定的生命体征,每15min测定一次,共4次能够说出时间、地点，人物（或是恢复到术前状态）借助最低限度的帮助能够行走（要考虑术前状态）能够忍受恶心，无呕吐动作疼痛已充分控制无出血有能陪患者回家并留在患者身边的人能够口服液体（可选择的）能够排气（妇科手术、泌尿生殖器手术、腹股沟和会阴手术之后，椎管内麻醉后）第28页/共45页（十）安全离院标准

生命体征平稳1小时以上定向力恢复，意识清晰，可以自行穿衣行走基本无恶心、呕吐、剧痛，无大量出血由负责的成年人陪伴离院后出现紧急情况时可双方联系经麻醉医师及手术医师认可

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全身麻醉并发症及处理第30页/共45页全身麻醉并发症

呼吸抑制，呼吸暂停喉痉挛、支气管痉挛胸壁肌肉僵硬反流、误吸过敏/类过敏反应/过敏性休克恶心呕吐术后迟发性呼吸抑制心律失常、心脏骤停第31页/共45页呼吸系统并发症全麻较常见和严重的呼吸系统并发症主要是指气道梗阻、喉痉挛、呼吸抑制、肺误吸等。如处理不及时可引起缺氧甚至危及生命严密观察和监护、及时发现和迅速处理是确保病人安全度过全麻过程的关键第32页/共45页气道梗阻梗阻不严重者可无明显症状，梗阻严重者可呈现呼吸困难、潮气量降低、气道阻力高、缺氧紫绀、心率增快和血压降低如处理不及时可危及患者的生命第33页/共45页气道梗阻的处理及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的通畅向前向上托起下颌或给予置入鼻咽或口咽通气道，使患者头偏向一侧并后仰或侧卧全麻术后患者下颌骨和舌肌松弛，会因仰卧位时在重力作用下舌体坠向咽腔，侧卧位可开放气道，可减少或避免舌根后坠引起的气道梗阻第34页/共45页喉痉挛喉痉挛指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难，甚至完全性的呼吸道梗阻原因：气道内操作，常在浅麻醉下或缺氧时刺激喉头而诱发。气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发；搬动患者等表现：呼吸困难，吸气时有鸡鸣声，可因缺氧而发生紫绀第35页/共45页喉痉挛的处理轻度喉痉挛，经面罩加压纯氧吸入，轻提下颌可缓解。中度喉痉挛，立即停止一切刺激，请求他人协助处理加深麻醉，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可经环甲膜穿刺置管行加压给氧，多数均可缓解对上述处理无效或严重喉痉挛者，可静注琥珀胆碱0~20mg后行气管内插管第36页/共45页呼吸抑制呼吸抑制表现为浅快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通气障碍，严重者致呼吸暂停，患者出现渐进性低氧血症和高二氧化碳血症常由于术前并存呼吸系统疾病麻醉药因素：全麻药、麻醉性镇痛药第37页/共45页呼吸抑制的处理立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通气道如无效，可插入喉罩，施行人工辅助呼吸必要时可在肌松药辅助下插入气管导管第38页/共45页恶心呕吐和误吸麻醉药物抑制或手术创口疼痛刺激均可引起全麻术后发生恶心呕吐，加上麻醉性镇痛药对胃排空有影响，使胃肠蠕动减弱，胃内积存大量液体，术后病人烦躁，咳嗽以及吸引器刺激咽部均可导致呕吐，以术后2h内呕吐最明显，处理不及时可引起误吸、窒息、甚至危及生命肺误吸是指由于患者咽喉反射迟钝或消失，呕吐或胃肠内容物反流进入气道造成气道阻塞或吸入性肺炎第39页/共45页预防成人应禁食6～8h，禁水4h术前或术中应用甲氧氯普胺10～20mg,iv术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg减轻或消除内脏牵拉反应应用抗胆碱药物：阿托品，长托宁等

第40页/共45页肺误吸的处理加强全麻术后苏醒期的监护，尤其是术后2h内呕吐的监护，可有效防止误吸、窒息的发生一旦发生误吸，应头低侧卧位，保持呼吸道通畅，清理