健康评估总结

/第一讲绪论【课堂目标】１.了解病情观察相关概念2.熟悉医疗病历的内容3。掌握病情观察的基本内容及技巧4。掌握护理病历的书写内容及要求第二节病情观察的基本方法一、问诊(Inｑuisｉtion）二、视诊（Inspeｃｔion）三、触诊(Pａlｐａｔｉon）四、叩诊(Ｐercussioｎ）五、听诊（Ausｃulｔation）六、嗅诊(Ｏlｆactｉｏｎ）一、问诊(Inｑｕiｓｉtion）1.一般资料2。主诉（cｈiefｃomｐｌainｔs）:为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。３.现病史（Historｙofpreｓentillneｓs)：即病史中的主体部分,它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过.现病史内容(1）起病情况(2）主要症状特点（3)病因和诱因（4)发展、演变(5)伴随症状（6）诊疗、护理经过4。既往史(Pastheａltｈhisｔoｒy）5．个人史（Personalｈiｓｔory）6．成长发展史(gｒｏwinganｄｄevelopmｅｎtaｌhiｓtoｒy）７．家族史（ｆamilｙhistory8。日常活动(dａｉｌyactiviｔies)９.心理、社会史(Psychologicalanｄsocｉalｈistｏrｙ）问诊的技巧与注意事项1。首次与病人见面应先自我介绍，说明来意，取得病人的配合２．问诊一般从主诉开始,逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问3.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况4。尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受5。在两个主干项目转换之间有必要说明6。避免暗示性提问7．语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语8.对危重病人,问诊应简单扼要9．边问诊，边记录二、视诊（Iｎspeｃtion)要求：光线应柔和、无色三、触诊(Ｐａlpatiｏn）

常用部位：指腹和掌指关节的掌面方法：浅部触诊——1～2cm;深部触诊——４～5ｃm四、叩诊（Pｅｒcussｉon）1。间接叩诊要点：手的姿势；叩击部位；叩击方向和力量；叩击动作要灵活、短促、富有弹性叩诊音鼓音——-胃泡区、腹部等过清音—-肺气肿清音-—正常的肺部浊音—-心肺界、肺肝界等实音－-肝、脾、心脏等五、听诊（Auscultation）六、嗅诊(Olfaction）第三节护理病历的书写一、概念护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。二、护理病历的意义1。为护理对象提供护理的重要依据２．为护理教学和护理科研提供基本的资料3.医疗纠纷及诉讼的重要依据三、书写护理记录的基本要求四、护理病历的格式与内容(一）护理病历首页书写内容:1．一般资料2、主诉：简明扼要、高度概况；格式：主要症状或体征+时间注意事项·用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年"“心悸、气短2年"·主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天,发热1天”·目前无临床症状,诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”现病史：围绕主诉;详细描述；患病后健康问题的发生、发展及应对全过程４。既往健康史5．个人史6.成长发展史7.家族史8.日常活动9.心理、社会史（二）护理计划单（三)护理记录频次要求：一级护理病人，每天至少1次;二级护理病人,每周至少２次；三级护理病人，每周至少1次;病情变化时随时记录。完成时间:入院当日,责任护士下班前完成平时护理记录可按（Ｐ．Ｉ。O.)格式进行Ｐ=ｐｒｏbｌｅｍ；I=ｉntｅrventｉon;O=outｃoｍｅ第二讲一般健康状况观察【课堂目标】1叙述一般健康状况观察的内容2区分一般健康状况正常与异常体征3描述一般健康状况正常与异常体征4识别引起一般健康状况改变的常见原因5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题一、一般状态1、年龄2、性别3、意识状态异常：意识障碍;嗜睡;意识模糊(谵妄)；昏睡;昏迷（浅昏迷、深昏迷）４、面容评估方法：视诊正常：面容正常、面部活动对称异常：临床典型病容◎、典型病容1-急性发热病容表现：面色潮红，躁动不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦疾病：急性感染性疾病护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症:感染性休克◎、典型病容2－慢性消耗病容表现：面容憔悴,面色晦暗或苍白，目光黯淡疾病:慢性消耗性疾病护理问题：营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀◎、典型病容3-贫血面容表现：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫疾病：各种原因贫血护理问题：营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、治疗药物或输血引起的护理问题◎、典型病容４—肝病面容表现：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着疾病:慢性肝脏疾病护理问题：营养失调、体液过多（腹水）；潜在并发症：上消化道出血;肝性脑病、感染；皮肤完整性受损◎、典型病容5-肾病面容表现:面色苍白,双颊、颜面浮肿，疾病:慢性肾脏疾病护理问题：贫血引起的护理问题；体液过多;有皮肤完整性受损的危险有感染的危险◎、典型病容６-甲状腺功能亢进面容表现：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安,烦躁易怒疾病:甲状腺功能亢进护理问题：营养失调；活动无耐力；个人应对无效；有组织完整性受损的危险;潜在并发症:甲状腺危象、感染◎、典型病容7—二尖瓣面容表现:面色晦暗,双颊紫红、口唇轻度发绀疾病:二尖瓣狭窄护理问题：气体交换受损；活动无耐力潜在并发症：心衰、栓塞◎、典型病容8-肢端肥大症面容表现：面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及双颧隆起,唇舌肥大,耳鼻增大疾病:肢端肥大症护理问题:自我形象紊乱◎、典型病容９—满月面容表现：面圆如满月,皮肤发红，常伴痤疮和胡须疾病：Cushiｎg综合征、长期应用糖皮质激素护理问题：营养失调;潜在并发症:感染、电解质紊乱有皮肤完整性受损的危险；自我形象紊乱◎、典型病容1０—粘液性水肿面容表现:面色苍黄,颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞,反应迟钝疾病:甲状腺功能减退护理问题:体温过低;便秘；活动无耐力。潜在并发症:垂体危象◎、典型病容１1—面具面容表现:面部呆板、无表情，似面具样疾病:震颤性麻痹、脑炎护理问题：躯体移动障碍；自尊紊乱；营养失调；语音沟通障碍潜在并发症：外伤5、发育评估方法：视诊、测量通常以年龄、智力、体格成长状态（包括身高、体重及第二性征)之间的关系综合判断.正常年龄、智力、体格成长状态均衡一致身体比例匀称、协调※、成人发育正常的标准头部的长度为身高的1/７—1／8两上肢展开的长度约等于身高胸围等于身高的一半坐高等于下肢的长度异常：病态发育与内分泌疾病侏儒症、呆小症、巨人症、肢端肥大症６、体型成人体型类型表现腹上角瘦长型（无力型）身高肌瘦，颈长肩宽，胸廓扁平〈９０。均匀型(正力型）身体各部分均匀适中９0。左右矮胖型(超力型）身段粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚>90。７、营养评估方法视诊：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度测量:体重理想体重＝身高（cm）-１05体重指数（bｏｄymasｓｉｎｄex,BMＩ)＝体重／身高的平方(kg／ｍ2）皮脂厚度测量皮脂卡腰臀比正常:营养良好，营养中等体重：标准体重±1０%范围内；ＢMＩ：18。5~24皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度）男:1３.１±6.６mm女：21。５±６。9mm腰臀比男≤1.0，女≤0．８异常营养不良（消瘦）＜标准体重１0%；BＭI〈１8．５恶病质(caｃｈｅxｉａ):极度消瘦营养过度＞标准体重20％;BＭI>24～２８（超重)；BMI>28(肥胖)分类:外源性肥胖（单纯性）：摄入过多所致，脂肪分布均匀，体态匀称内源性肥胖（继发性）：内分泌疾病所致，脂肪分布具有一定特征性8、体位评估方法：视诊正常自动体位：身体活动自如，不受限制异常被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰弱或意识丧失者。强迫体位:患者为减轻病痛，被迫采取某种特殊的体位.常见强迫体位类型及疾病强迫仰卧位-—急性腹膜炎强迫俯卧位——脊柱疾病强迫侧卧位-—一侧胸膜炎或大量胸水强迫坐位—-心肺功能不全强迫蹲位--先天性发绀型心脏病强迫停立位——心绞痛辗转体位—-胆石症/胆道蛔虫/肾绞痛角弓反张位——破伤风／小儿脑炎9、步态异常蹒跚步态—佝偻病、髋关节脱位慌张步态—震颤麻痹偏瘫步态—脑出血后遗症共济失调步态—小脑疾病、脊髓疾病跨阈步态—腓总神经麻痹剪刀步态-脑瘫痪与截瘫间歇性跛行—高血压、动脉硬化10、表情11、情绪１2、言语1３、服饰１4、个人卫生二、测量１、体重:需要连续检测体重者，要固定测量时间２、身高三、生命体征．1、体温2、脉搏正常－--频率:60～1０0次/分;节律:律齐;强度:2＋异常—--频率：心动过速:＞100次/分；心动过缓：<6０次/分节律：心律不齐、早搏强度：3+、1+、0;水冲脉、交替脉、奇脉、绌脉3、呼吸：安静状态下16～20次／分4、血压——－正常:收缩压90~１40mmＨｇ;舒张压6０~90mmHg;脉压30~40ｍmＨｇ第三讲皮肤、指甲、淋巴结的观察【课堂目标】叙述皮肤、指甲、淋巴结的结构与功能叙述皮肤、指甲、淋巴结观察的内容识别皮肤、指甲、淋巴结正常与异常体征描述皮肤、指甲、淋巴结正常与异常体征判断引起皮肤、指甲、淋巴结改变的常见原因分析皮肤、指甲、淋巴结异常引起的常见护理问题一、皮肤（一）皮肤的结构与功能（二)皮肤的检查1、颜色2、温度３、湿度4、质地5、厚度６、水肿7、弹性8、损伤1、颜色影响因素:种族、遗传；血管的分布；血液的充盈度;色素量的多少;皮下脂肪的厚薄异常苍白（Ｐaｌlor）：贫血、休克发红（Erythema）:发热、中毒发绀(Cyanｏsis）：心肺疾病、中毒黄染（Ｊaunｄice）:黄疸、药物、食物色素沉着(Ｐigmentatioｎ):慢性肾上腺功能减退症、肝硬化、斑、痣色素脱失（Vitiligo)：白癜风、白斑、白化病温度评估方法：指背触诊异常：全身发热:发热、甲亢；全身发凉:休克、甲减局部发热:疖肿、丹毒；肢端发冷：雷诺病３、湿度异常——-—出汗增多：疼痛、休克、风湿病、结核、甲亢无汗：脱水、ＶＡ缺乏症、硬皮病、尿毒症４、质地异常：粗糙、干燥、鳞片状脱屑：老年人、甲状腺功能减退症油腻、粉刺:青春期5、厚度6、水肿（1）定义水肿指人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀（２）病因与临床表现：心源性水肿；肾源性水肿；肝源性水肿（３）问诊要点起病情况、原因、诱因水肿的特点、程度体重、尿量的变化水钠的摄入情况伴随其他症状诊疗经过对日常生活和功能的影响：活动、饮食、心理（4)身体检查评估方法：视诊、用拇指按压3～5秒钟正常：无水肿异常：凹陷性水肿；非凹陷性水肿水肿程度判断(１）轻度:局部水肿，轻度凹陷，平复较快中度:全身明显水肿，较深凹陷，平复缓慢重度：全身严重水肿，伴有胸水、腹水水肿程度判断(2）1+=ｍｉlｄpitｔing＜2ｍｍﻩ２+=ｍoderatepittinｇ２~4mm3+=Deeppiｔtｉnｇ4～6mm4＋=ＶｅryDｅｅｐpiｔtiｎg6～8mm7、弹性评估方法:用示指和拇指捏起手背或上臂内侧部位皮肤正常:松手后皮肤皱折迅速平复异常:弹性减弱:老年人、慢性消耗性疾病、营养不良、严重脱水8、皮肤损害（1)皮疹评估方法：视诊、触诊、问诊注意评估皮疹部位、出现与消失时间、发展顺序、形态、大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色及有无瘙痒脱屑等。常见皮疹皮疹表现临床意义斑疹局部皮肤发红,而不凸出皮面丹毒,风湿性红斑丘疹局部皮肤颜色改变，且凸出皮面药物疹，麻疹，猩红热，湿疹斑丘疹丘疹周围有皮肤发红底盘风疹,药物疹猩红热玫瑰疹鲜红色,圆形斑疹，直径２—3ｍm伤寒,副伤寒荨麻疹局部皮肤颜色改变，凸出皮面,大小不一，伴瘙痒食物过敏，药物过敏（2)皮下出血※、皮下出血的分类瘀点:直径<２mm;紫癜:直径3~5ｍm；瘀斑：直径>5mｍ；血肿：片状出血，并伴有皮肤显著隆起※、（3)蜘蛛痣定义:皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛部位：上腔静脉分布的区域，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等机制:雌激素灭活作用减弱临床意义：慢性肝病、偶见于健康人评估方法:压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网消退，去除压力后又复现(4）压疮二、指甲异常—－－杵状指:心肺疾患;反甲：缺铁性贫血三、淋巴结(一）解剖与生理—－—淋巴结引流范围耳后及乳突区——头皮范围颌下—-口底、颊粘膜、齿龈颏下-—颏下三角区、唇和舌颈浅—-鼻咽部颈深——咽喉、气管、甲状腺锁骨上左侧——食管、胃锁骨上右侧—-气管、胸膜、肺腋窝—-躯干上部、乳腺、胸壁腹股沟—-下肢、会阴部（二)浅表淋巴结检查部位头颈部淋巴结群腋窝、滑车上淋巴结群腹股沟、腘窝淋巴结群颈前三角：胸锁乳突肌前缘、下颌骨下缘、前正中线颈后三角:胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘手法：四指并拢紧贴检查部位由浅入深，滑动触诊顺序：自上而下耳前耳后枕骨下区颌下颏下颈前三角颈后三角锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟腘窝淋巴结肿大评估内容：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等.正常淋巴结：较小，直径多在0。2～0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，无粘连,不易触及,无压痛。异常局部淋巴结肿大非特异性淋巴结炎：柔软、压痛、光滑、无粘连淋巴结结核：多发、稍硬、大小不等、粘连恶性肿瘤淋巴转移:坚硬、与周围组织粘连、一般无压痛。肺癌:右侧锁骨上窝淋巴结群转移胃癌、食管癌：左侧锁骨上窝淋巴结群转移全身淋巴结肿大：淋巴瘤;各型急、慢性白血病；急、慢性淋巴结炎；传染性单核细胞增多症第四讲头、面、颈部观察【课堂目标】叙述头痛的常见原因、评估要点叙述头面颈部的解剖与生理叙述头面颈部检查的内容区别头面颈部正常与异常体征描述头面颈部正常与异常体征识别引起头面颈部异常的常见原因分析头面颈部异常引起的常见护理问题一、概述二、头痛的原因及特点（一)颅内病变（二)颅外病变(三）头颈部以外躯体疾患引起的头痛（四）神经官能症及精神病引起的头痛※三、【头面颈部检查内容】1、头发和头皮：颜色，量，质地,分布，头皮2、头颅:头颅异常体征尖颅：囱门过早闭合方颅：佝偻病巨颅：脑积水3、眼⑴眉毛－—－异常：眉毛稀疏或脱落（粘液性水肿；腺垂体功能减退症;麻风病）⑵眼睑和睫毛眼睑水肿：肾炎;营养不良；血管神经性水肿睑内翻、外翻：（沙眼）上睑下垂:重症肌无力(双侧);动眼神经麻痹(单侧）眼睑闭合不全：甲亢（双侧）；面神经麻痹（单侧）⑶结膜———异常结膜苍白:贫血结膜黄染：黄疸颗粒与滤泡:沙眼结膜充血:结膜炎、角膜炎散在出血点：亚急性感染性心内膜炎大片结膜下出血:高血压、动脉硬化、外伤⑷巩膜－———异常巩膜发黄：黄疸⑸眼球眼球运动检查方法方法：手指距眼球３0～４0㎝顺序:左左上左下，右右上右下⑹角膜—－—异常角膜周围血管增生：沙眼角膜软化：营养不良、VA缺乏老年环:灰白色混浊环Kａyｓer—Ｆleｉｓcher(凯－费）环：棕褐色环,铜代谢障碍结果,见于肝豆状核变性（Wｉlson病)⑺瞳孔-——异常大小异常缩小：吗啡、有机磷中毒扩大:阿托品不等大：颅内病变对光反射异常迟钝或消失：昏迷双侧瞳孔散大伴反射消失:濒死状态调节与集合反射消失：动眼神经功能受损⑻视力⑼视野4、耳⑴、外耳异常耳廓痛性小结:痛风耳廓红肿、局部发热疼痛：感染黄色液体流出伴疼痛：外耳道炎血液或脑脊液流出:颅底骨折⑵、乳突⑶、听力5、鼻（1)、鼻外形异常黑褐色斑点/斑片:日晒、慢性肝病蝶形红斑：系统性红斑狼疮酒渣鼻:螨虫感染蛙状鼻：肥大性鼻息肉鞍鼻:鼻骨折或先天性梅毒（2）、鼻通气（3)、鼻腔（4)、鼻窦解剖位置上颌窦—颧部——向后额窦—眼眶内缘内侧——向后、上筛窦—鼻根与眼内眦之间—-向后蝶窦－—位置较深,不能在体表进行评估6、口咽（１）、口唇(2)、口腔粘膜异常斑片状蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能减退症瘀点、瘀斑、血疱：出血性疾病麻疹粘膜斑：麻疹早期体征（第二磨牙的颊粘膜针尖大小白色斑点）白色/灰白色凝乳块状物：白色念珠菌感染（３)、牙龈异常牙龈肿胀——慢性牙周炎牙龈出血-—牙石／出血性疾病铅线——铅中毒(牙龈游离缘出现蓝灰色点线）（４）、牙齿(５)、舌异常舌紫——心肺功能不全草莓舌—-猩红热、长期发热干燥舌——严重脱水、阿托品、放疗镜面舌——缺铁性贫血、慢性萎缩性胃炎伸舌细微震颤——甲亢偏斜-—偏瘫(6）、咽部异常咽部发红、有滤泡：急、慢性咽炎腺体肿大、隐窝内有黄白色分泌物：急性扁桃体炎扁桃体肿大分III度I度：不超过咽腭弓II度：超过咽腭弓III度:接近、达到或超过咽后壁中线（7)、口腔气味异常口臭：牙周炎、牙龈炎烂苹果味：糖尿病酮症尿味：尿毒症肝臭:肝衰竭大蒜味：有机磷中毒、腮腺腮腺导管口：上颌第二磨牙相对的颊粘膜７、颈(1)颈部外形（2）颈部淋巴结（３）甲状腺·视：体位-坐位,头稍后仰 注意—吞咽动作重点—观察甲状腺大小和对称性·触:手法—前面,后面；注意—嘱吞咽检查—大小，质地,是否对称，有无结节,压痛，震颤·听：钟式听诊器；血管杂音—甲亢※、甲状腺肿大分度Ｉ度-不能看出肿大但能触及ＩI度-能看到肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内III度—超过胸锁乳突肌外缘甲状腺肿大疾病单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺肿瘤第一讲绪论问诊（Ｉnquisｉtiｏn）主诉(ｃhｉefcomplaｉｎts)为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史（Ｈisｔoｒyoｆpresentｉｌlneｓs)即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。内容和程序一般为：（1）起病情况与患病的时间（2）主要症状的特点（3）病因与诱因(4)病情的发展与演变（5）伴随症状（6)诊治、护理经过避免既往史与现病史混淆疾病前后有连续性，前一次病史应写入现病史有些病虽然患过多次，但无连续性,前一次病史应写入既往史视诊（Ｉnspectiｏn）要求：光线应柔和、无色触诊(Ｐalpatioｎ)常用部位:指腹和掌指关节的掌面ﻩ方法：浅部触诊-—1~２cm;深部触诊-—4~5cm叩诊（Perｃｕssｉon)间接叩诊要点手的姿势叩击部位叩击方向和力量叩击动作要灵活、短促、富有弹性叩诊音鼓音：胃泡区、腹部等过清音：肺气肿清音:正常的肺部浊音:心肺界、肺肝界等实音:肝、脾、心脏等听诊（Ａｕscｕlｔａｔion）嗅诊(Olfaction)第二讲一般健康状况观察一、一般状态（GeneｒalＳuｒvey）1、年龄（Ａge)正常:眼观年龄与实际年龄相符异常：眼观年龄与实际年龄不相符２、性别（Sex）正常：性发育与性别、年龄一致异常：性早熟、性发育延迟、男性女性化、女性男性化3、意识状态（Ｓtａtｅｏfcｏnｓciouｓnｅss)正常：意识清晰定向力正常反应敏锐,精确语言流畅、准确、表达能力良好异常：意识障碍嗜睡意识模糊（谵妄）昏睡昏迷4、面容(Facｉａlfeatures）正常:面容正常、面部活动对称异常:临床典型病容典型病容１—急性发热病容表现：面色潮红，躁动不安,鼻翼扇动,口唇疱疹，表情痛苦疾病：急性感染性疾病护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：感染性休克典型病容2-慢性消耗病容表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡疾病：慢性消耗性疾病护理问题：营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀典型病容3-贫血面容表现：面色苍白,唇舌色淡，表情疲惫疾病：各种原因贫血护理问题：营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、治疗药物或输血引起的护理问题典型病容4—肝病面容表现：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着疾病:慢性肝脏疾病护理问题：营养失调、体液过多（腹水)、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染、皮肤完整性受损典型病容5-肾病面容表现：面色苍白,双颊、颜面浮肿，疾病:慢性肾脏疾病护理问题:贫血引起的护理问题、体液过多、有皮肤完整性受损的危险、有感染的危险典型病容６—甲状腺功能亢进面容表现:面容惊愕,眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒疾病：甲状腺功能亢进护理问题：营养失调、活动无耐力、个人应对无效、有组织完整性受损的危险、潜在并发症：甲状腺危象、感染典型病容7－二尖瓣面容表现:面色晦暗，双颊紫红、口唇轻度发绀疾病:二尖瓣狭窄护理问题：气体交换受损、活动无耐力、潜在并发症:心衰、栓塞典型病容８－肢端肥大症面容表现:面部变长,下颌增大、向前突出,眉弓及双颧隆起，唇舌肥大,耳鼻增大疾病:肢端肥大症护理问题：自我形象紊乱典型病容9—满月面容表现:面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须疾病:Ｃｕｓhing综合征、长期应用糖皮质激素护理问题：营养失调、潜在并发症：感染、电解质紊乱;有皮肤完整性受损的危险；自我形象紊乱典型病容10-粘液性水肿面容表现:面色苍黄，颜面浮肿,睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝疾病:甲状腺功能减退护理问题：体温过低、便秘、活动无耐力、潜在并发症：垂体危象典型病容11－面具面容表现:面部呆板、无表情，似面具样疾病:震颤性麻痹、脑炎护理问题:躯体移动障碍、自尊紊乱、营养失调、语音沟通障碍、潜在并发症:外伤５、发育（Devｅlopment）通常以年龄、智力、体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系综合判断。正常：年龄、智力、体格成长状态均衡一致;身体比例匀称、协调成人发育正常的标准头部的长度为身高的１/7—１／8两上肢展开的长度约等于身高胸围等于身高的一半坐高等于下肢的长度异常:病态发育与内分泌疾病侏儒症呆小症巨人症肢端肥大症6、体型（Habiｔuｓ）成人体型7、营养（Nuｔriｔioｎ)最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度测量体重理想体重=身高（cm）—1０5体重指数（ｂodymassinｄex,BMＩ）=体重／身高的平方(ｋg/m2)正常营养良好，营养中等体重:标准体重±10%范围内BＭI：18.５～24皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度)男:13.１±６。6ｍm女:2１.5±6．9mm腰臀比男≤1．0，女≤０。8异常营养不良（消瘦)〈标准体重1０%BMI＜18.5恶病质(cａchexｉa)：极度消瘦机制及临床意义摄入减少:神经性厌食吸收障碍：短肠综合征代谢增加：甲亢丢失过多：糖尿病、透析营养过度〉标准体重2０%ＢMI〉24～28（超重）ＢMＩ>28(肥胖）分类外源性肥胖(单纯性)：摄入过多所致，脂肪分布均匀，体态匀称内源性肥胖（继发性):内分泌疾病所致，脂肪分布具有一定特征性８、体位(Poｓitｉon）正常自动体位：身体活动自如,不受限制异常被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰弱或意识丧失者。强迫体位:患者为减轻病痛,被迫采取某种特殊的体位。常见强迫体位类型及疾病强迫仰卧位——急性腹膜炎强迫俯卧位—-脊柱疾病强迫侧卧位——一侧胸膜炎或大量胸水强迫坐位——心肺功能不全强迫蹲位——先天性发绀型心脏病强迫停立位——心绞痛辗转体位—-胆石症/胆道蛔虫／肾绞痛角弓反张位-—破伤风/小儿脑炎9、步态(Gａit）异常蹒跚步态—佝偻病、髋关节脱位慌张步态—震颤麻痹偏瘫步态—脑出血后遗症共济失调步态—小脑疾病、脊髓疾病跨阈步态—腓总神经麻痹剪刀步态—脑瘫痪与截瘫间歇性跛行—高血压、动脉硬化10、表情（Faciaｌexpｒesｓｉon）11、情绪（Ｍood＆Ａffect）12、言语(Spｅech）１3、服饰（Ｄreｓs）14、个人卫生（Perｓoｎａｌhｙgiｅnｅ）二、测量(Mｅasureｍent)１、体重（Wｅight)需要连续检测体重者，要固定测量时间2、身高（Hｅight)三、生命体征(Vitａｌsｉgns）1、体温（Tｅｍpｅraｔure）测量部位：腋下、口腔、直肠2、脉搏（Pulsｅ)测量方法：触诊30sｅcondsx2Fuｌlminuｔeifirregulａr评估内容频率(Rate)节律（Rhyｔhm)强度（Fｏrce）：左右对照3+-洪脉２+—正常脉1+—丝脉0—消失正常频率：6０～1００次/分节律：律齐强度：2＋3、呼吸（Respiraｔions)正常安静状态下16~２0次/分4、血压（Bloｏdprｅsｓure）正常收缩压９0～１４０mmHg舒张压６0～90mmHg脉压３０~40mmHg第三讲皮肤、指甲、淋巴结的观察一、皮肤（Skiｎ）１、颜色(Ｓkincｏloｒ)异常苍白(Pallｏr）:贫血、休克发红（Ｅrythｅｍａ）：发热、中毒发绀（Cyaｎosis）：心肺疾病、中毒黄染（Jaｕｎｄice):黄疸、药物、食物色素沉着(Pigmentatｉon）：慢性肾上腺功能减退症、肝硬化、斑、痣色素脱失（Vｉtiligo)：白癜风、白斑、白化病2、温度（Temperａture）异常全身发热：发热、甲亢全身发凉：休克、甲减局部发热：疖肿、丹毒肢端发冷:雷诺病3、湿度（Moｉｓture)异常出汗增多：疼痛、休克、风湿病、结核、甲亢无汗：脱水、VＡ缺乏症、硬皮病、尿毒症4、质地（Texｔｕre）异常：粗糙、干燥、鳞片状脱屑:老年人、甲状腺功能减退症油腻、粉刺:青春期5、厚度（Thicknesｓ)６、水肿（Ｅdeｍa）评估方法:视诊、用拇指按压３～5秒钟水肿程度判断轻度：局部水肿,轻度凹陷，平复较快中度:全身明显水肿，较深凹陷,平复缓慢重度:全身严重水肿，伴有胸水、腹水水肿病人常见护理问题？体液过多皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险活动无耐力营养失调潜在并发症:感染、水电酸碱平衡紊乱7、弹性（Ｅlasticｉtｙ)评估方法：用示指和拇指捏起手背或上臂内侧部位皮肤异常弹性减弱：老年人、慢性消耗性疾病、营养不良、严重脱水８、皮肤损害（Lesｉoｎs）(1）皮疹（Skiｎeruption）（2)皮下出血(Subcｕtaneｏuｓheｍoｒrhagｅ）皮下出血的分类瘀点：直径〈２mm紫癜:直径3～5mm瘀斑：直径〉５ｍm血肿：片状出血，并伴有皮肤显著隆起（3）蜘蛛痣（Spideraｎgioma）部位：上腔静脉分布的区域，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等机制：雌激素灭活作用减弱临床意义：慢性肝病、偶见于健康人(4）压疮（Prｅsｓuresｏrｅ）二、指甲（Ｎａｉls）１、外形和轮廓（Shａｐe&Ｃontour)异常杵状指:心肺疾患反甲：缺铁性贫血2、颜色、硬度、厚度、平滑度（Coｌoｒ,Haｒdness，Thicknｅss,Smooth)三、淋巴结(Lymｐhnodes)(一）解剖与生理淋巴结引流范围耳后及乳突区—-头皮范围颌下——口底、颊粘膜、齿龈颏下-—颏下三角区、唇和舌颈浅-—鼻咽部颈深--咽喉、气管、甲状腺锁骨上左侧——食管、胃锁骨上右侧——气管、胸膜、肺腋窝——躯干上部、乳腺、胸壁腹股沟--下肢、会阴部(二）淋巴结检查手法:四指并拢紧贴检查部位由浅入深,滑动触诊顺序：自上而下耳前→耳后→枕骨下区→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上腹股沟→腘窝淋巴结肿大评估内容：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。正常淋巴结：较小，直径多在0．2~0。５cm之间,质地柔软，表面光滑,无粘连,不易触及,无压痛。异常局部淋巴结肿大非特异性淋巴结炎：柔软、压痛、光滑、无粘连淋巴结结核：多发、稍硬、大小不等、粘连恶性肿瘤淋巴转移：坚硬、与周围组织粘连、一般无压痛。肺癌:右侧锁骨上窝淋巴结群转移胃癌、食管癌：左侧锁骨上窝淋巴结群转移全身淋巴结肿大淋巴瘤各型急、慢性白血病急、慢性淋巴结炎传染性单核细胞增多症第四章头、面、颈部观察Ｓkull,Eyes，Eａrs，Noｓe，Ｍouth，ThroatandNeck一、头发和头皮（Hａｉr＆Scaｌp)二、头颅（SKＵLL)头颅异常体征尖颅：囱门过早闭合方颅：佝偻病巨颅：脑积水三、眼（ＥＹEＳ)1、眉毛（Eyeｂｒoｗｓ）异常：眉毛稀疏或脱落粘液性水肿腺垂体功能减退症麻风病2、眼睑和睫毛（Eyｅｌids＆Lashes）异常眼睑水肿肾炎营养不良血管神经性水肿睑内翻、外翻沙眼上睑下垂重症肌无力（双侧）动眼神经麻痹(单侧）眼睑闭合不全甲亢（双侧)面神经麻痹（单侧）3、结膜（Cｏnｊunctiva）异常结膜苍白：贫血结膜黄染：黄疸颗粒与滤泡:沙眼结膜充血：结膜炎、角膜炎散在出血点：亚急性感染性心内膜炎大片结膜下出血：高血压、动脉硬化、外伤４、巩膜(Sｃlera)异常巩膜发黄:黄疸5、眼球(Eyebａlls）眼球运动检查方法方法：手指距眼球３0～40㎝顺序:左→左上→左下，右→右上→右下６、角膜(Cornｅａ）异常角膜周围血管增生:沙眼角膜软化：营养不良、VA缺乏老年环：灰白色混浊环Ｋayser—Fleiｓcher(凯—费)环：棕褐色环,铜代谢障碍结果，见于肝豆状核变性(Ｗｉlsｏn病）7、瞳孔(Ｐupｉｌ）正常等大同圆，直径2～５㎜婴幼儿和老年人瞳孔较小，在光亮处瞳孔较小；青少年瞳孔较大，精神兴奋或在黑暗处瞳孔扩大。对光反射灵敏(受光刺激：双侧瞳孔缩小移开光源：瞳孔迅速复原)调节与集合反射正常（瞳孔缩小、双眼内聚）异常大小异常缩小:吗啡、有机磷中毒扩大：阿托品不等大：颅内病变对光反射异常迟钝或消失：昏迷双侧瞳孔散大伴反射消失：濒死状态调节与集合反射消失：动眼神经功能受损８、视力(VｉsｕａlAｃuｉｔy）９、视野（VisｕaｌFｉeldｓ）四、耳(EＡRＳ）１、外耳(ExterｎalEar)异常耳廓痛性小结：痛风耳廓红肿、局部发热疼痛：感染黄色液体流出伴疼痛：外耳道炎血液或脑脊液流出：颅底骨折2、乳突（Mａｓtｏiｄ）３、听力（ＶoｉceTesｔ)五、鼻(ＮOSE）１、鼻外形（Shaｐｅ)异常黑褐色斑点/斑片:日晒、慢性肝病蝶形红斑：系统性红斑狼疮酒渣鼻:螨虫感染蛙状鼻:肥大性鼻息肉鞍鼻：鼻骨折或先天性梅毒2、鼻通气(Patencyofeachnｏｓtril）3、鼻腔(NasａｌCaviｔy）４、鼻窦（ＳinuｓArea）解剖位置上颌窦—颧部额窦—眼眶内缘内侧筛窦—鼻根与眼内眦之间蝶窦检查内容和方法上颌窦--向后额窦-—向后、上筛窦——向后蝶窦-—位置较深，不能在体表进行评估六、口咽(Ｍoutｈ＆Throａｔ)1、口唇（Liｐs）异常苍白、发绀、樱桃红2、口腔粘膜（Muｃosa）异常斑片状蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能减退症瘀点、瘀斑、血疱:出血性疾病麻疹粘膜斑:麻疹早期体征（第二磨牙的颊粘膜针尖大小白色斑点)白色/灰白色凝乳块状物:白色念珠菌感染3、牙龈（Gums）异常牙龈肿胀——慢性牙周炎牙龈出血-—牙石／出血性疾病铅线-—铅中毒（牙龈游离缘出现蓝灰色点线)4、牙齿(Teeth）5、舌(Ｔoｎguｅ)异常舌紫——心肺功能不全草莓舌-—猩红热、长期发热干燥舌--严重脱水、阿托品、放疗镜面舌——缺铁性贫血、慢性萎缩性胃炎伸舌细微震颤——甲亢偏斜—-偏瘫６、咽部(Oroｐhａｒynx)异常咽部发红、有滤泡：急、慢性咽炎腺体肿大、隐窝内有黄白色分泌物：急性扁桃体炎扁桃体肿大分III度I度：不超过咽腭弓II度:超过咽腭弓IIＩ度:接近、达到或超过咽后壁中线7、口腔气味（BreathOdor)异常口臭:牙周炎、牙龈炎烂苹果味：糖尿病酮症尿味：尿毒症肝臭：肝衰竭大蒜味:有机磷中毒8、腮腺（Parotid)腮腺导管口：上颌第二磨牙相对的颊粘膜七、颈（NECK）分区颈前三角:胸锁乳突肌前缘、下颌骨下缘、前正中线颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘1、外形（Sｈape）２、颈部淋巴结（LymphＮodｅ）３、甲状腺（Thyroid)甲状腺肿大分度Ｉ度—不能看出肿大但能触及II度—能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内III度—超过胸锁乳突肌外缘第五讲呼吸状况观察Respiraｔion一、呼吸系统的结构与功能功能——通气、换气功能，防御功能二、胸部体表标志(一)骨骼标志1、胸骨２、胸骨角与第2肋软骨相连左右支气管分叉主动脉弓下缘水平3、胸锁关节４、剑突5、腹上角6、肋骨:1２对7、肋间隙8、肩胛骨后胸壁第2～8肋骨之间肩胛下角第7或第8肋骨水平标志第8胸椎水平9、脊柱棘突：后正中线,第七颈椎1０、肋脊角：第１2肋骨与脊柱(二）自然陷窝1、胸骨上窝2、锁骨上窝3、腋窝（三）人工划线和分区1、人工划线前正中线锁骨中线腋前线腋中线腋后线肩胛下角线后正中线2、分区肩胛上区肩胛下区肩胛间区肩胛区【胸部体表标志小结】1个关节:胸锁关节2个突：剑突、第七颈椎棘突3个窝：胸骨上窝、锁骨上窝、腋窝3个区：肩胛上区、间区、下区4个角:胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角7条线12肋(肋间隙)三、呼吸状况观察(一）问诊一般资料主诉现病史既往健康史个人史：吸烟史、居家环境、工作环境、习惯与嗜好成长发展史家族史日常活动:饮食、活动、排泄、睡眠心理、社会史1、主诉与现病史问诊（1）咳嗽(coｕgh)病因、诱因:上呼吸道感染、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、哮喘、肺结核、心脏病时间：何时开始、突然发生或逐渐发生性质:干咳、湿性、嘶哑、呛咳;偶尔、阵发性、任何时刻都会咳、特定时刻（早上起床、睡觉、活动运动时）程度：是否影响睡眠、进食伴随症状：咳痰、咳血、胸闷、憋气、胸痛、、鼻炎、鼻塞、呕吐缓解方法：改变姿势、休息、喝水、用药诊疗经过:自行买药、遵医嘱用药（２)咳痰（eｘｐectｏratioｎ）性质：粘液、脓性、血性颜色:白色、透明、黄色、绿色、铁锈色、粉红色量：少量、中等量、大量（毫升数、是否分层、恶臭味）加重、缓解因素：改变体位、早晨起床、睡觉(3)咯血（ｈemoptysiｓ）病因、诱因：结核、支扩、肺癌；心脏瓣膜病；血液病、外伤确认是否咯血:口腔、鼻腔、呕血时间:开始时间、持续时间、频率量:少量(<1０0ml/d）、中等量（100～500ml/d）大量（〉５00ｍl／ｄ或30０/次)颜色与性状：鲜红、暗红色、粉红色；泡沫、血块并发症表现窒息：大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁、紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫,重者意识障碍失血性休克：脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿继发感染:体温持续不退、咳嗽加剧（4)呼吸困难(ｄysｐnｅａ）病因、诱因：呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒、血液系统疾病;咳嗽、食物、花粉、季节、情绪、外伤、胸部穿刺时间：开始时间、白天或晚上、突然发生或逐渐发生特点:吸气费力、呼气费力、呼气吸气均费力加重、缓解因素：休息、坐位减轻;活动、仰卧加重程度:对日常生活的影响（活动、睡眠、饮食），沟通障碍，感知、认知障碍、心理伴随症状:咳嗽、胸痛、出汗、面色苍白或发绀、水肿诊疗经过:用药情况、吸氧2．个人史吸烟：几岁开始、维持多久、一天抽几支（包）、是否戒烟、是否尝试戒烟、戒烟成功或失败的影响因素工作环境：工作性质、压力程度、职业伤害、保护措施居家环境：空气、通风、光线、温度、湿度习惯与嗜好：宠物(狗、猫、鸟)、养花3。日常活动饮食与营养:食欲、体重近期是否有较大变化、饮食偏好、营养是否均衡活动与运动:行走、上楼、做家务、上厕所、洗脸、穿衣是否有困难;运动类型、頻率、时间、强度、效果睡眠：时间、是否失眠、精神状况排泄：大小便是否正常4．其他既往病史家族史成长发展史心理社会史(二）视诊1．一般状态年龄性别意识状态面容发育体型营养体位步态表情情绪言语服饰个人卫生2。面部面色（口唇）鼻翼是否煽动、张口呼吸出汗3．胸壁皮肤静脉:正常胸壁无明显静脉可见4。胸廓(１）正常胸廓成年人胸廓呈椭圆形前后径与左右径比约为1：1。５老年人和儿童胸廓呈圆柱形（2）异常胸廓扁平胸:前后径小于左右径的一半桶状胸:前后径增大佝偻病胸佝偻病串珠肋膈沟漏斗胸鸡胸胸廓一侧变形胸廓局部隆起脊柱畸形5．呼吸运动呼吸运动的类型胸式呼吸：女性腹式呼吸：男性、儿童呼吸困难吸气性：上呼吸道阻塞、¡°三凹征¡±呼气性：下呼吸道阻塞、哮喘混合性：广泛肺部病变6。呼吸频率、节律和深度库斯莫尔呼吸（Kussmaul）库斯莫尔呼吸（Kussmaul）潮式呼吸（陈氏呼吸）

（Cheyne-tokes）间停呼吸（毕奥氏呼吸）（Biots）（三）触诊１.气管（Tｒａchea）检查方法手法：示指与环指¡ª胸锁关节，中指¡ª气管检查重点：观察中指是否在示指与环指中间正常——气管居中异常偏向健侧大量胸腔积液、积气纵隔肿瘤单侧甲状腺肿大偏向患侧肺不张肺硬化胸膜粘连2。胸壁皮下气肿——捻发感、握雪感胸壁压痛-—胸骨压痛见于白血病３。胸廓扩张度（呼吸动度)临床意义单侧扩张度降低胸腔积液气胸胸膜粘连、增厚肺炎、肺不张双侧扩张度降低4．语音震颤（触觉语颤）检查方法语音震颤病理变化减弱或消失——肺泡含气量增多支气管阻塞大量胸腔积液或积气严重胸膜增厚胸壁皮下气肿增强——肺实变（肺炎）;肺空洞５.胸膜摩擦感正常：无异常：胸膜炎（四)叩诊1。叩诊方法间接叩诊直接叩诊2．正常肺部叩诊音正常肺部叩诊音－-—－清音前胸部上部比下部稍浊左腋前线下方因靠近胃部叩诊呈鼓音右腋下部受肝影响叩诊稍浊背部较前胸稍浊３．肺界叩诊肺上界—-肺尖的上界肺前界——相当于心脏绝对浊音界肺下界正常平静呼吸时锁骨中线第6肋间隙腋中线第8肋间隙肩胛下角线第10肋间隙异常肺下界上升:肺不张、腹水、肝大、膈麻痹 肺下界下降：肺气肿、腹腔内脏下垂肺下界移动范围正常：6～8㎝肺下界移动范围变小肺组织弹性减低肺组织萎缩肺组织炎症和水肿局部胸膜粘连4．异常肺部叩诊音过清音:肺张力减弱而含气量增多(慢阻肺)鼓音：肺内空腔性病变（肺空洞、气胸）浊音或实音:肺部含气减少或有炎症浸润渗出实变（肺炎)实音：不含气的病变（大量胸水或肺不张）(五）听诊1。听诊方法患者取坐位或仰卧位听诊顺序一般由肺尖开始，分别检查前胸、侧胸及后背，自上而下逐个肋间进行，并在左右对称部位进行对比。2．正常肺部呼吸音1、支气管呼吸音听诊部位:喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近特点：ha2、肺泡呼吸音听诊部位：除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音听诊区域的其余肺野。乳房下、肩胛下最强特点:fｕ３、支气管肺泡呼吸音听诊部位：胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部特点：3．异常肺部呼吸音１、异常肺泡呼吸音-—肺泡呼吸音减弱或消失、增强、粗糙(性质）2、异常支气管呼吸音——正常肺泡呼吸音听诊部位听到支气管呼吸音（部位）3、异常支气管肺泡呼吸音——正常肺泡呼吸音听诊部位听到支气管肺泡呼吸音(部位）4。啰音呼吸音以外的附加音正常情况下不存在按性质分为1、干啰音（哮鸣音、鼾音)：狭窄２、湿啰音（水泡音)：液体临床意义双侧肺部干啰音：哮喘、慢支局限性干啰音：支气管内膜结核或肿瘤局限性湿啰音（可提示病变部位）:肺炎、肺结核、支气管扩张两肺底湿啰音：心衰肺淤血、支气管肺炎两肺满布湿啰音：急性肺水肿5.语音共振—-发生机制、临床意义与语音震颤基本相同6．胸部摩擦音—-发生机制、临床意义与胸膜摩擦感基本相同【呼吸系统常见病变体征】【呼吸状况异常病人常见护理问题】咳嗽咳痰咯血呼吸困难胸廓异常呼吸动度不对称触觉语颤异常肺部叩音异常异常呼吸音啰音……清理呼吸道无效低效性呼吸形态潜在并发症：窒息潜在并发症：休克潜在并发症：感染气体交换受损活动无耐力自理能力缺陷睡眠型态紊乱焦虑恐惧知识缺乏……【课堂练习】胸骨角标志的内容不包括A。第2肋软骨B.第2肋间隙C.支气管分叉D。心房上缘E．上下纵隔交界关于胸廓，正确的是A.鸡胸见于肺结核Ｂ．扁平胸见于佝偻病C.桶状胸见于佝偻病D。漏斗胸见于老年人E。鸡胸见于佝偻病胸廓一侧膨隆多见于A.胸腔积液Ｂ.肺不张C。肺纤维化D.阻塞性肺气肿E．胸膜粘连正常成人胸廓前后径与横径之比为Ａ。1：1 B。１：1。5ﻩC。1：２ﻩD．1：２.５ﻩE.3:2患儿，7岁,男，发热半个月，牙跟出血1周，胸骨明显压痛及叩击痛。应考虑为A.肺炎B。流行性出血热C．骨髓炎D。急性白血病Ｅ。牙周炎女性，6０岁，咳嗽、咳痰10余年,活动后呼吸困难１年。查体：胸廓前后径增加,肋间隙增宽，腹上角增大,其胸廓为Ａ。扁平胸B．桶状胸C.漏斗胸D。鸡胸E.正常胸廓属于佝偻病胸的是（多选)A.扁平胸B.肋膈沟C．桶状胸D．漏斗胸E.鸡胸正常肺部叩诊音为A.鼓音Ｂ.过清音Ｃ。浊音Ｄ。清音E。实音胸部语音震颤增强常见于A．大叶性肺炎实变期B.胸壁皮下气肿Ｃ。阻塞性肺不张D．胸腔积液E。气胸肺泡呼吸音在胸廓最强的部位是A。前胸上部B。乳房下部C.腋窝下部D.胸骨上窝Ｅ。肩胛间区异常支气管呼吸音是指A.支气管呼吸音的时相发生改变B。支气管呼吸音的听诊部位发生改变Ｃ.支气管呼吸音的性质发生改变D.支气管呼吸音的强度发生改变E.粗糙性呼吸音患儿,６岁，进食时突然出现气促、喘憋半小时，查体：口唇发缩，吸气费力，出现"三凹征",最可能的诊断为A。小儿肺炎B．胸膜炎C。气管异物Ｄ.支气管哮喘发作E急性气管炎A．过清音B。实音Ｃ．鼓音D。浊音E。清音肺气肿叩诊音气胸大量胸腔积液A.局限性湿啰音B。两肺底湿啰音C．双肺满布湿啰音D．局限性干啰音E.双肺满布哮鸣音急性肺水肿哮喘肺炎消化功能观察ﻫObseｒｖaｔionoｆDｉgestiveStａtｕs/Fuｎｃtion一、消化系统结构与功能（一)腹部体表标志（二)腹部分区二、主观资料（一）恶心与呕吐（二）腹痛(三）呕血与便血呕血与咯血鉴别咯血呕血病因呼吸系统及心脏消化道疾病出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕吐，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、偶鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液黑便除非咽下有出血后痰性状痰中带血数日无痰(四）腹泻与便秘(五）黄疸黄疸的病因、发病机制和临床表现１．溶血性黄疸2．肝细胞性黄疸3.胆汁淤滞性黄疸三、客观资料（一）Inspectｉｏｎ1.外形(Contoｕr，Ｕmｂiliｃuｓ）1）健康成人腹平坦，仰卧位前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面或略低;坐位下腹部稍前凸，侧腹壁处于肋缘与髂嵴连线平面2）肥胖者及小儿腹部饱满3）老年和消瘦者皮下脂肪少，腹部低平（１）腹膨隆（abdominalｂulge)全腹膨隆—-腹腔积液（腹水）；腹内积气；腹内巨大包块;足月妊娠局部膨隆——脏器肿大、腹内包块、腹壁上肿物（２）腹部凹陷（abdｏminalretraction）全腹凹陷——消瘦和脱水;严重者,呈舟状腹(ｓｃapｈoidabdomeｎ)局部凹陷——术后瘢痕收缩舟状腹(scａphoidabdomeｎ)前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓，髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈舟状腰围与腹围腹围：为观察腹部膨隆程度及变化，相同条件,固定时间，排空小便,平卧用软尺绕脐一周。单位：ｃm腰围:皮尺置于腋中线最低肋骨下缘与髂嵴连线中点的水平价置，当受检者处于呼气状态时，测量腰围。呼吸运动(Ｒesｐirａtorymovemenｔ)减弱：常见于急性腹痛、腹膜炎症、腹水、腹腔内巨大肿物或妊娠消失:常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等增强：常见于癔症或胸腔疾病（积液等）SymmeｔryAbnｏrmalFｉｎdｉngs—-Ｂｕlges，Masｓeｓ，Hｅrnia,Noｔelocalized4.Skin腹壁静脉曲张——门静脉高压：脐以上静脉血流方向向上，脐以下静脉血流方向向下5．PｕｌsａtionorＭｏveｍeｎｔ(一）视诊腹外形（脐）腹式呼吸对称性皮肤（颜色、瘢痕、静脉、腹纹）胃肠型和蠕动波（二)听诊肠鸣音４～5次／分肠鸣音活跃>10次/分肠鸣音亢进>10次/分金属音肠鸣音消失（ａbｓentsoｕndｓ）5min未听到1次(三）叩诊１。Gｅnerａlｔympany2。Liveｒspan３。sｈiｆtingｄuｌｌｎｅｓs移动性浊音:Ｄullnessｓhiftｓ（＋):ａscitｉｃfｌuid>1００0ml（四)触诊触诊注意事项1）低枕仰卧，两腿屈曲，张口腹式呼吸。2）检查者立于右侧,两手温暖，动作轻柔3）转移注意力，减少腹肌紧张4）检查顺序:健侧→患侧、左→右、下→上、浅→深（逆时针方向）5）触诊可在听诊后进行１。Ｌiｇhtpａlpation：小于1cmDｅepｐalｐation２。肝触诊正常:①大小：右肋下〈1cm，剑突下〈5cm，②质地:质软（3级：软如唇；韧如鼻；硬如额)③边缘及表面:整齐；光滑④压痛：无⑤搏动:无３。脾脏触诊脾肿大分度轻度，深吸气时，脾缘不超过肋下２ｃm。中度，超过2cｍ至脐水平以上高度，超过脐水平线或前正中线，即巨脾消化功能观察要点主观资料：腹胀、腹痛恶心、呕吐呕血、便血……客观资料：腹膨隆压痛脾肿大……排泄营养活动与休息舒适心理潜在问题……循环状态的观察OｂｓeｒvationofCiｒcuｌatoryStａtｕs／Functｉon第一节循环系统常用病情观察技术一、心脏检查技术——视、触、扣、听

（１）Ｉnspectioｎ心包区外形-—Ｓｙmmeｔｒy（对称性)异常--隆起、饱满心尖搏动——Ａｐiｃaｌiｍpulsｅ——第5肋间左锁骨中线内0.5－1。0cm,直径2。0－2．5ｃm（坐位）异常：左下移位—-左心室、全心增大左上移位—-右心室增大减弱或消失——心肌炎、MＩ、心包积液增强——左心室肥大、甲亢抬举样搏动(２)Paｌpａｔiｏn(触诊）Apｉcalimpusｅ（心尖搏动）——范围抬举样搏动--左心室肥大的重要体征心前区搏动震颤（ｔhrill)——震动感，猫喘——瓣膜狭窄、先心心包摩擦感-—心包炎胸骨左缘第4肋前倾、吸气末（以区别于肺的摩擦音）（3）Ｐerｃusｓion(叩诊）目的——确定心界，判断心脏大小、形状、位置方法1)顺序：先左后右、从下到上、自外向内2）叩诊音——相对浊音界；绝对浊音界正常心脏浊音界右(cm)肋间左（cm）2～3=2\＊RＯMＡN\*MＥRGEFORMＡTII２~32～３=３\＊ROMＡＮ\＊ＭＥＲＧEFORMＡTIII3。５~4.５3~4=４\＊ROＭAN＼＊MEＲＧEFＯRMATIV5～6=5\＊ＲOMＡＮ\*MEＲＧEFORMAＴV7～9左锁骨中线至前正线距离9ｃm正常人为8.0～1０cｍ心脏浊音界改变及临床意义1)向左下扩大—-靴形心(主动脉型心）左心室增大(主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病)2）向两侧扩大右心室增大/双心室增大（肺心病/扩张型心肌病全心功能不全）心脏浊音界改变及临床意义３）胸骨左缘２-３肋间向外扩大—-梨形心（二尖瓣型心）左心房与肺动脉扩大（二尖瓣狭窄）4）向两侧扩大并随体位变化坐位时—三角形仰卧位—球形心包积液（4）Aｕscuｌｔaｔion(听诊）目的——听取心脏正常/病理性声音心脏瓣膜听诊区二尖瓣:心尖搏动最强点，多位于第五肋间左锁骨中线稍内侧三尖瓣:胸骨体下端左缘或右缘主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、４肋间肺动脉瓣区:胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区:胸骨右缘第二肋间听诊顺序：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊内容1）心音（hearｔｓoｕnd）第一心音与第二心音听诊特点心音强度改变Ｓ１增强、降低、强弱不等S2：A2增强/减弱，P2增强/减弱S1S２同时增强／减弱心音性质的改变S1的性质与S2接近，且伴有心动过速，称钟摆律(didａ声）或胎心率临床意义：心肌严重病变（大面积急性心肌梗死、重症心肌炎）对心功能有什么影响？2）心率正常心率—-数1分钟内第一心音的次数心率３）心律（heａrtrhythm）—-心脏跳动的节律正常心律成人:规则儿童和青年：规则或随呼吸出现心律不规则异常发现期前收缩(prematuｒebeat）：特点：①心跳提前出现，后跟长间隙②提前出现心跳的Ｓ１增强，S2减弱③长间隙后第一个心跳的S1减弱，S2二联律／三联律心房颤动（ＡtrialFibrｉlｌaｔion）特点：①心律绝对不规则②Ｓ１减弱不等③脉搏短绌4)额外心音(extrａｈｅarｔｓhounds)舒张早期奔马律(S3奔马律，gallop）舒张晚期奔马律(Ｓ4奔马律)5)杂音（ｍurmurs）—-指心音和额外心音以外的异常声音听诊要点最响部位时期性质强度体位、呼吸、运动的影响杂音的临床意义舒张期隆隆样杂音-—二尖瓣狭窄（Ｍiｔralstenosis）收缩期吹风样杂音——二尖瓣关闭不全（Mitrａlregｕrgiｔaiｏn）收缩期喷射样或吹风样杂音——主动脉狭窄（Aorticｓtenｏｓis)舒张期叹气样杂音—-主动脉关闭不全(Aorticreｇurｇitaion)连续性响亮粗糙杂音（机器样杂音)——动脉导管未闭乐音样杂音--感染性心内膜/梅毒性心脏病6)心包摩擦音(ｐericaｒdiａｌfrｉｃtiｏnrub）与胸膜摩擦音的鉴别点与心跳一致；与呼吸无关,屏气时仍存在；坐位前倾时更明显部位:全心前区，以胸骨左缘3、4肋间最明显临床意义—-心室充盈受到限制(二)颈部血管检查技术2.检查方法1．视诊颈部血管的充盈情况和搏动情况异常发现—-颈静脉怒张(ｊugularvｅｉnｄistention是指病人在坐位或半坐位时颈静脉明显充盈右侧心腔内压力增高——中心静脉压升高说明右心功能不全测量颈静脉压力颈静脉压力的测量体位：病人平卧,床头抬高4５度方法：以胸骨角为参照点，测量颈静脉搏动最高点在胸骨角以上的距离如≥3cm,说明颈静脉压增高右心功能不全颈静脉搏动颈动脉搏动2。触诊颈动脉（2+）颈静脉-—肝颈返流ＰuｌｓeAmplitｕdｅSｃaｌe0ﻩ=Absent1+ﻩ=Weak 2+=Ｎoｒmal3+ﻩ=Increaｓeｄ4+=Ｂoundiｎｇ3。听诊颈动脉杂音临床意义-—颈动脉狭窄，有脑卒中的危险(三）周围血管检查技术检查方法及内容1)．视诊和触诊1．伤口、水肿(局部性或单测性）２．毛细血管充盈时间(正常〈1－２s）3．脉搏方法:示指、中指、环指指腹脉搏产生的机制：每个心动周期中,动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张发生周期性的变化，导致动脉管壁发生周期性的扩张和恢复，使动脉血管发生搏动内容：(1)脉率：脉搏短绌:是指在某些心律失常如心房颤动等时，由于部分心搏的心排出量显著减少,不能使周围血管产生搏动，以至脉率低于心率的现象（2）脉律：(3）紧张度(与Ａ弹性)与收缩压高低有关估计方法:按压桡动脉所施加的压力和感知到的血管壁弹性异常发现脉搏紧张度增大动脉壁弹性消失，呈条索状（４）强弱与心排出量、脉压、周围血管阻力有关异常发现:洪脉(bｏundiｎg）——心排出量增加、脉压增大、阻力减小细脉（weaｋｐｕlse）——心排血量减少、严重休克单侧远端脉搏消失——动脉阻塞（5)脉搏波形常见异常脉搏波形特征和临床意义1)水冲脉（wａter—hammerpｕlse)当脉搏骤起骤落，有急促而有力的水冲感和冲击后急促消退的塌陷感时，称为水冲脉临床意义：脉压增大脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP）–颅内压（ＩＣP）平均动脉压(ＭAP)=舒张压+１/3脉压=2/3DBＰ+1/3ＳBP常见异常脉搏波形特征和临床意义２)交替脉（pulsｕsａlterｎaｎｓ)指节律规则而强弱交替出现的脉搏产生机制:心肌收缩力强弱交替临床意义:为左心衰竭的重要体征之一3）奇脉（ｐarａdoｘicalｐulse)指平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象产生机制：左心室排血量减少临床意义：大量心包积液、缩窄性心包炎4。Aｌlen试验５。BlooｄPreｓsurｅ(1)什么是血压？--血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力,即压强（3）影响血压的因素心输出量心肌收缩力,心室充盈度——每搏输出量心率外周阻力（小动脉与微动脉的口径）主动脉与大动脉管壁的弹性循环血量与血管容量（4）血压测量的原理：袖带法异常血压及临床意义血压正常值①高血压ｈｙｐeｒtｅnｓion,ＨTN血压高于正常标准称为高血压血压的判断标准原发性高血压继发性(症状性）高血压②低血压hｙpotensiｏn：血压低于９０/60mmHg③两上肢血压不对称：两上肢血压差大于l0mmＨg④上下肢血压差异常：正常下肢需要比上肢血压高2０—４０mmＨｇ⑤脉压增大或减小：正常30－4０mｍHg增大：>４0mmHg较小：<30mmＨg6．周围血管征周围血管征——当病人出现颈动脉搏动、水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和杜柔双重音等体征,可统称为周围血管征阳性什么是毛细血管搏动征（ｃaｐｉllaryｐuｌsatioｎｓign）检查方法:视诊若见红、白交替的节律性微血管搏动现象枪击音：听诊杜柔双重音：听诊一、循环系统问诊要点（一）常见症状1．ＣhesｔPａin(１)ＢasｉcCｏnceptｓ疼痛：机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应,常伴有不愉快的情绪反应198６年国际疼痛研究协会的定义：疼痛是由于现存或潜在组织受损所产生的不愉快感觉和情绪体验胸痛：通常是由于胸部组织受损时所产生的胸部痛觉反应(2）ＭeｃhaｎismofPain（3)DｅferentTypesoｆPａin——）牵涉痛(ｒｅｆerredpaｉn）（４）胸痛的常见原因及临床特征胸壁疾病呼吸系统疾病心血管系统疾病纵隔疾病PＱRSTP：疼痛的诱因和缓解因素(Ｐｒovocative—paｌｌｉａｔiveｆａｃtorｓ)Q：疼痛的性质(Quａlｉｔy)R：疼痛的部位（Regｉon)S：疼痛的严重度(Seveｒity）T：疼痛的时间特点(Tｅmporalchａractｅriｓtics)(5）胸痛病人的问诊要点是新发生还是已经在处理中?识别胸痛可能的原因，确定病情严重程度PQRＳT疼痛程度评估法疼痛视觉模拟评分法(visualanａｌｏguｅｓcaｌe，VAS)疼痛语言描绘评分法(verbaｌdｅscriｐtｏｒｓｃａle，ＶＤＳ)——同上，分5级：无痛、轻度、中度、大量、难以忍受疼痛数字等级评分法（numericａlraｔiｎｇｓcale,NＲS）疼痛面部表情评估法（painfacesscaｌe,PFS）对病人产生的影响如何?是否有紧张、焦虑、恐惧、烦躁不安等情绪反应？对活动的影响情况?是否影响睡眠?是否影响进食?２。Dyspnea(１）ＢａｓicConｃeｐts气短（ｓhortnｅssｏｆｂreaｔh）——患者感到空气不足呼吸困难(dyｓpｎｅa）患者感到空气不足、呼吸费力客观：呼吸用力、张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、发绀、呼吸频率、深度、节律改变（2）原因及发生机制呼吸系统；循环系统疾病；中毒;血液系统疾病；神经精神性因素心源性呼吸困难原因及发生机制——左心衰竭；右心衰竭心源性呼吸困难的表现特点劳力性呼吸困难Ｄyspnｅａoｎｅxertion,DOE端坐呼吸Ｏrtｈｏpnｅa夜间阵发性呼吸困难Ｐaroxｙsmalnｏcturnaldyｓpneａ心源性哮喘Ｃardiaｃwｈeatｈing（3）呼吸困难病人的问诊要点新发生还是已经处理呼吸困难的严重程度呼吸困难自评量表——数字法他评法寻找原因诱发因素和缓解因素持续时间伴随症状以往原发疾病对各系统功能的影响神经认知功能有无语言困难、意识障碍、定向力障碍、注意力障碍、记忆力降低等认知与感知的改变日常生活活动能力心功能状态和活动耐力-—NYＨＡ、6分钟步行试验心理和情绪——焦虑、恐惧、抑郁３.Edｅma(１）BaｓｉcCoｎceptsＥdｅmａ—-人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀称为水肿全身性水肿——液体在组织间歇内弥漫性分布局部性水肿：液体积聚在局部间歇内显性水肿vs隐性水肿积液:体腔内液体积聚过多胸腔积液(胸水)Ｐleｕraleｆｆuｓｉon腹腔积液(腹水)Asｃites心包积液Pｅricaｒdiａleffusion(2）水肿的原因及发生机制全身性水肿心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他局部性水肿:毛细血管压增高，毛细血管通透性增高（3)水肿病人的问诊要点是否有体重突然增加、腰带和鞋子变紧水肿开始时间，在一天的哪个时间最严重哪些因素可以使水肿得到缓解:休息、下肢抬高、睡一晚上后是否有伴随症状：如ＳOB，如有，与水肿的发生在时间上是一个什么关系病史是否患于高血压、冠心病、心肌梗死、心力衰竭等与水肿发生有关的疾病如原有心功能不全,询问是否有使心功能恶化的因素存在,如感染、停用心衰药物、摄入过多的钠盐等对功能状态的影响日常生活活动是否有变化皮肤是否有破溃是否有食欲的下降4.Pａlｐiｔａｔion(１）BasicConceｐts心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感（２）原因及发生机制心脏搏动增强心律失常心脏神经官能症（3）心悸病人的问诊要点是否是新发症状？既往是否有类似发作？有无与心悸发作相关的疾病史或吸烟、饮用刺激性饮料及精神受刺激等诱发因素心悸发作频率、持续时间与间隔时间、心悸发作时的主观感受及伴随症状心悸对功能状态的影响对工作和学习的影响对生活的影响,是否有活动耐力降低、失眠等现象心悸对心理和情绪的影响(二)Pastcarｄｉａｃｈiｓｔoｒｙ１）Aｎyｐaｓtｈiｓtoryoｆ:HTNＥlevａtedchoｌ。orＴＧHeartmurｍuｒ,CｏngeｎitａｌheａrtｄiseaseRheｕｍatｉｃfevｅrｏrunexpｌａｉnｅdjoiｎtpａinｓaschilｄｏryoｕthRｅｃｕrrenttonｓｉｌlitis，anemia？2)Eｖｅrhadheａｒtdiseaｓe？wｈenwａsｔhis？Treａｔeｄbymediｃａｔionorheａrtsuｒｇery？3)LastＥCG，ｓtressＥCG，ｓeｒumchoｌesｔeroｌmｅasureｍent，ｏtheｒｈearttests?(三）FamiｌyｃａrdiachｉｓtoryAnyfamilyhｉstoryof：HyperｔeｎｓionObesitｙＤｉａbｅtesＣoroｎarｙarterｙdiｓｅasｅ（CAＤ）Suddendeａthatｙouｎgeragｅ？（四）Pｅrsoｎａlhａbits(ｃarｄiａｃrｉskfａctｏｒs）ObesityCigａreｔtesmokｉngＬowactivitylevelBloodsｕgaｒlｅvelsabove130mg/ｄlorkｎｏwnｄｉabetｅsｍellｉtｕsＥatiｎghaｂitsＡlcoholdｒｉnk:ｔyｐe，amoｕｎt(五）MedｉcａｔionsanｄTreａtmenｔ目前正在服用的所有药物：包括药物名称、剂型、剂量、服用时间（每天服用时间和服用多长时间)、效果、任何不良反应是否采取任何改变不健康生活方式的措施?效果如何？如效果不好需追问原因二、循环系统体格检查要点1.一般状态外表：衣着修饰、个人卫生情况意识状态意识清晰度定向力检查RＡＳS评估法Glasｇoｗ评估法(睁眼、运动、语言反应）P38全身状态体位和步态观察病人采取的体位，是否有强迫体位行走费力缓慢、间歇性跛行全身状态面容与表情急性病容：表情痛苦慢性病容：面容憔悴、面色晦暗、目光暗淡特殊面容:甲亢面容、二尖瓣面容、焦虑面容、恐惧面容、抑郁面容皮肤粘膜颜色:苍白、发绀温湿度：四肢湿冷水肿：部位、双/单测、是否凹陷性，严重程度体重、身高，体质指数2．生命体征P:次数、规则R：次数、规则BＰ：血压过高、过低、体位性血压变化观察安静时、活动前后3.心脏视诊：是否有心尖搏动移位触诊：是否有异常心前区搏动、震颤、心包摩擦感叩诊:心浊音界是否有扩大听诊：是否有心动过速或过缓、心律不齐、S３（S３奔马律）、Ｓ4（Ｓ４奔马律)、心脏杂音、心包摩擦音4.颈部视诊:是否有颈静脉怒张、颈静脉搏动，是否有颈静脉压力增高触诊：是否有肝颈返流征阳性听诊：是否有颈动脉杂音５.肺视诊：是否呼吸费力和困难，呼吸困难的类型——吸气性、呼气性、混合性，是否有鼻翼扇动、三凹征触诊:是否有两下肺语颤减弱或消失叩诊:是否有叩诊音变浊听诊:呼吸音减弱、肺底湿罗音6。外周血管视诊：是否有下肢静脉曲张、毛细血管搏动征触诊：脉搏紧张度的改变，动脉壁弹性消失，条束状是否有脉搏减弱或消失、水冲脉、交替脉、奇脉听诊：血压：是否有两上肢不对称、上下肢血压差的异常、脉压异常等股动脉：是否有枪击音、杜柔双重音运动状态的观察(一）Sｐiｎe1。Ｃuｒｖe（1）脊柱后凸:驼背,多发生于胸段佝偻病；脊柱结核;强直性脊柱炎;老年人；发育期姿势不良、