盆腔炎的诊治-郭李燕

盆腔炎的中医诊治佛山市中医院主要内容盆腔炎的概述1盆腔炎的诊断2盆腔炎的中医辨证治疗3概述——西医定义盆腔炎性疾病（Pelvicinflammatorydisease,PID）是指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。概述——西医定义盆腔炎性疾病后遗症（sequelaeofPID)，既往称慢性盆腔炎。因盆腔炎性疾病未得到及时正确的诊断或治疗而发生。主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕的形成，从而导致长期慢性盆腔疼痛、输卵管行不孕及宫外孕等CompanyLogo概述——中医病名中医病名：

妇女不在行经、妊娠及产后期间发生小腹或少腹疼痛，甚则痛连腰骶者，称为“妇人腹痛”，亦称“妇人腹中痛”。早在1983年《中国医学百科全书.中医妇科学》已将“盆腔炎”编入，作为中西医通用病名之一国外有人对8450例15~44岁的女性进行了分析：15~19岁者盆腔炎性疾病发病率为3%，30~34岁者发病率为14%；结婚时间长久者发病率为19%，新近结婚者发病率为12%，而未婚者发病率为6%；仅一个性伴侣者发病率为7%，有多个性伴侣者发病率为10~22%。

概述--流行病学女性生殖道的自然防御功能概述两侧大阴唇：自然合拢，遮掩阴道、尿道口阴道自净作用：3.8-4.4（雌激素、糖原、乳杆菌、pH）阴道：闭合、前后壁紧贴、防止外界污染子宫颈作用：内口、黏液栓、乳铁蛋白子宫内膜：周期性脱落、乳铁蛋白、溶菌酶输卵管作用：纤毛运动、乳铁蛋白、溶菌酶生殖道免疫系统概述女性生殖系统的自然保护机制：女性生殖道容易发生各种炎症的原因外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染。外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染。体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病。概述概述——常见致病菌大肠杆菌溶血性链球菌消化球菌厌氧类杆菌需氧菌厌氧菌性传播性疾病的病原体主要为：淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体概述--感染途径1、沿生殖道黏膜上行蔓延(淋病奈瑟菌等）2、经淋巴系统蔓延（产褥感染，流产后感染，放置节育器后感染等）3、经血循环传播（结核菌感染）4、直接蔓延（阑尾炎等）盆腔炎的诊断CompanyLogo诊断--临床症状常见症状为：下腹部持续性钝痛、隐痛、胀痛或坠痛；劳累或月经期疼痛加重；常伴有白带异常，月经过多或痛经等症状。长期患病可出现全身症状，如乏力、低热、精神萎靡、失眠、纳差乃至消瘦。当患者抵抗力差时，可有急性或亚急性发作。诊断--临床体征临床体征差异大：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛,或有子宫骶韧带增粗变硬、触痛。诊断--实验室检查B超检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷积液。血常规：可有白细胞总数和/或中性粒细胞增髙。血沉检查：加快。C-反应蛋白升高白带常规检查：可有阴道清洁度异常。诊断--分类盆腔炎性疾病起病急，以下腹痛，发热，带下增多为主要症状分类盆腔炎性疾病后遗症有急性炎症史，以盆腔痛、不孕、月经改变为主要表现；盆腔炎性疾病的诊断标准（美国CDC诊断标准，2010年）最低标准宫体压痛、附件区压痛或宫颈举痛附加标准体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物湿片出现大量白细胞红细胞沉降率升高C-反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴盆腔积液，输卵管卵巢肿块，或腹腔镜发现盆腔炎性疾病征象参照丰有吉等主编8年制《妇产科学》盆腔炎性疾病后遗症因盆腔炎性疾病未能得到及时正确的诊断或治疗而发生。主要病理改变为组织破坏，广泛粘连、增生及瘢痕形成。可导致输卵管阻塞，输卵管增粗，输卵管积水、积脓，输卵管卵巢肿块，骶、主韧带增生、变厚，可使子宫固定。CompanyLogo盆腔炎性疾病后遗症临床表现：1、不孕：发生率为20-30%2、异位妊娠：发生率是正常妇女的8-10倍3、慢性盆腔痛：多发生在盆腔炎性疾病急性发作后的4-8周，发生率约20%4、盆腔炎性疾病反复发作：有盆腔炎性疾病病史者，约25%将再次发作CompanyLogo盆腔炎性疾病的中医治疗1.热毒炽盛证主要证候：高热腹痛，恶寒或寒战，下浮疼痛拒按，咽干口苦，大便秘结，小便短赤，带下量多色黄或如脓血，月经量多或淋漓不净。舌红，苔黄厚，脉滑数。治法：清热解毒，利湿排脓方药：五味消毒饮合大黄牡丹汤大黄合五味消毒饮——清热解毒桃仁、丹皮——凉血祛瘀芒硝——活通泻肠，使热毒从大便而解冬瓜仁——排脓祛湿

中医辨证论治

中医辨证论治妇炎一方（院内协定方）：醋延胡索20g败酱草30g赤芍15g桃仁15g薏苡仁15g蒲公英30g皂角刺20g。CompanyLogo2.湿热瘀结证主要证候：下腹疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多色黄味臭秽，经量增多，经期延长，淋漓不止，大便溏或秘结，小便短赤。舌红有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。治法：清热利湿，化瘀止痛方药：仙方活命饮《校注妇人良方》加薏苡仁、冬瓜仁金银花、甘草——清热解毒，防风、白芷——养发散湿邪，川当归、赤芍、乳香、没药——活血化瘀止痛陈皮——缓理气行滞，穿山甲、皂角刺——引经入络，直达病所，薏苡仁、冬瓜仁——加强清热解毒之功

中医辨证论治

治疗原则：

◆早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。◆针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。◆剂量和疗程要足。西医治疗西医治疗卧床休息（半卧位）补充液体，注意酸碱平衡抗生素治疗是主要的治疗手段。抗生素应根据病原学及药物选用。结果未出前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药。药物治疗无效：盆腔脓肿形成，48~72h，体温持续不降），中毒症状加重或包块增大。脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，经积极治疗肿块未消失，但已局限化脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高支持治疗药物治疗手术治疗盆腔炎性疾病后遗症的中医治疗盆腔炎性疾病后遗症的特点急性盆腔炎未彻底治疗患者体质差，病程迁延直接表现为慢性感染病情顽固、治疗困难、可急性发作

一般治疗：加强营养，增强体质，提高抵抗力。药物治疗：①急性或亚急性发作---同盆腔炎性疾病；

②抗生素，加α糜蛋白酶/透明质酸酶，或

胎盘组织液。物理疗法：温热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环、改善组织的营养状态、提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退。常用方法：超短波疗法、微波疗法、激光疗法、中波直流电离子透入法(可加入抗生素及其他药物)、紫外线疗法、石蜡疗法及热水坐浴疗法等。

手术治疗。西医治疗尚无特殊有效治疗。多用于药物治疗疗效较差，反复急性发作,影响患者健康、盆腔有较大炎性包块(直径6.0cm以上)伴腹痛者。主要包括下列情况：

①久治无效的较大的炎性包块；

②输卵管粘连所致不孕；

③宫颈或宫腔粘连。西医治疗——手术指征中医病因病机湿热之邪内侵余邪未尽湿热瘀结—气血阻滞胞宫正气未复七情内伤肝气郁结气滞血瘀—滞留冲任胞宫外感湿热之邪

盆腔炎性疾病后遗症素体阳虚气虚湿停寒湿凝滞—寒湿内侵素体虚弱正气内伤气虚血瘀—外邪侵袭血行不畅胞宫受阻瘀血留滞冲任胞宫盆腔炎性疾病后遗症病因病机中医辨证论治

治疗则以祛瘀为大法。结合全身证候辨其寒热虚实；寒热错综、虚实夹杂；采用综合治疗方法；治疗中注意祛邪与扶正的关系；配合体育锻炼和生活调摄，增强体质。1．湿热瘀结证主要证候：少腹部隐痛或疼痛拒按，痛连腰骶，低热，经行或劳累加重，带下量多，色黄，便秘尿黄，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：清热利湿，化瘀止痛。方药：银甲丸加丹参、毛冬青、忍冬藤、田七

金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、红藤、大青叶、升麻——清热解毒，茵陈、椿根皮——清热除湿鳖甲、蒲黄、琥珀——活血化瘀桔梗——化辛散排脓中医辨证论治

银甲丸《王渭川妇科经验选》

中医辨证论治妇炎二方（院内协定方）：柴胡10g醋没药10g夏枯草10g当归10g蒲黄10g五灵脂10g桑寄生20g虎杖15g玄参20g土茯苓25g赤芍15g白术15g。CompanyLogo2.气滞血瘀证主要证候：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经量多，有血块，带下量多，婚后多年不孕，经前乳房胀痛。舌紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，理气止痛方药：膈下逐瘀汤《医林改错》枳壳、乌药、香附——理气调肝，当归——养血和血川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮——活血行瘀延胡索、五灵脂——化瘀止痛甘草——缓急调和诸药

中医辨证论治

3.寒湿凝滞证主要证候：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛减，月经错后，经量少色黯，带下淋沥，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕，舌黯红（黯或淡黯），苔白腻，脉沉迟。治法：温经散寒，活血化瘀。方药：少腹逐瘀汤《医林改错》肉桂、小茴香、干姜——温经散寒除湿当归、川芎、赤芍——养血活血行瘀延胡索、五灵脂、蒲黄、没药——化瘀止痛加苍术——燥湿化浊，茯苓——健脾渗湿中医辨证论治

4.气虚血瘀证

主要证候：下腹疼痛，痛连腰骶，经行加重，或胞中结块，神疲乏力，食少纳呆，经量多，色淡暗有块，带下量多。舌暗，或有瘀点瘀斑，苔白，脉细弦

。治法：益气健脾，化瘀散结。方药：理冲汤《医学衷中参西录》

生黄芪、党参、白术、山药——气健脾益气，扶正培元三棱、莪术、鸡内金——破瘀散结天花粉、知母——清热生津，解毒排脓中医辨证论治

肾虚血瘀（病久及肾）：主要症候：少腹疼痛，绵绵不休，腰脊酸痛，膝软乏力，带下量多，质稀；神疲，头晕目眩，性欲淡漠；舌暗苔白，脉细弱。治法：补肾活血，化瘀止痛。方药：杜断桑寄失笑散《素问病机气宜保命集》加减（杜仲、川续断、桑寄生、生蒲黄、五灵脂、川牛膝、大血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川芎）中医辩证治疗对症用药：腹痛明显：蒲黄、延胡索、川楝子、芍药、血竭、徐长卿痛有定处：失笑散、乳香、没药阴痒：苦参、地肤子、白鲜皮带下多：

色黄、质稠臭秽：黄柏、土茯苓、生薏苡仁、败酱草

色白清稀：白槿花、炒薏苡仁、白鸡冠花、乌贼骨带下赤白、阴虚：生地黄、地骨皮、知母、黄柏附件炎性包块：三棱、莪术、赤芍、穿山甲、丹皮、丹参病久、腰酸痛：女贞子、旱莲草、杜仲、狗脊、桑寄生月经淋漓：忍冬藤炭、黄柏炭、贯众炭、地榆炭经量多夹有血块：槐花、凌霄花、三七、牡丹皮、桑叶中药保留灌肠：作用机制：利用盆腔特殊的解剖部位，令药物直接浸润、渗透到子官周围组织，增大盆腔血液中的药物浓度，以促进组织血液通畅，从而达到消散慢性粘连、消除炎症的目的。常用中药：20%复方毛冬青灌肠液慢盆灌肠液（院内协定方）中医外治法中药外敷疗法：作用机制：通过热的传导作用，可使较高浓度的药物直接渗透吸收，直达病所，有利于改善盆腔的血液循环，促进炎症吸收，达到调整局部气血目的，通过温热的良性刺激，促进局部血液循环，改善组织的营养状况，提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退.方法：中药制剂于下腹一侧或两侧与尾骸部的八寥穴对贴，或于下腹正中(中极、关元穴部位)与八寥穴对贴。药物：紫草油纱（院内协定处方）中医外治法中医外治法中药离子导入：作用机制：一则此电压降可引起角质层a-螺旋角蛋白多肤分子重新分布而形成新的孔道结构；二则因汗孔、毛囊等孔道的电阻小，有利于电流通过，从而使药物易于透入。通过皮肤渗透吸收，药物离子作用于病变组织，直达病所；另一方面通过药物离子刺激皮肤神经感受器，通过反射途径达到治疗作用。方法：用直流电离子将阳性中药离子导入人体患病部位。中医外治法主要机理：通过经络传导，激发经气，调理脏腑阴阳、血气，补虚泻实,达到以平为期的目的。主要机理：促进局部病变组织的修复和炎症的吸收，达到消炎、止痛、组织修复、恢复功能的目的。针灸推拿中医外治法针灸选穴中脘、下脘、气海、关元、关元下、气穴、外陵、水道穴配合神阙。湿热郁结，加数沟、阴陵泉；寒湿凝滞，加地机、三阴交；癖血内阻，加中都、地机；邪毒伤阴，加太溪、复溜；湿邪久羁、气血亏乏，加足三里、三阴交。推拿手法采用一指禅法、鱼际揉法、推法、点法、擦法等推拿手法，选取穴位有上腕穴、曲骨穴、梁门穴、气冲穴、中腕穴、下腕穴、神胭穴、天枢穴(双)、关元穴、气海穴、大巨穴(双)、大抒穴、关元俞穴、八寥穴、肾俞穴等。预防与调摄1、注意个人卫生；避免性生活不节或不洁。2、生殖道炎症应及