糖化血红蛋白

糖尿病定义胰岛素分泌不足胰岛素抵抗以高血糖为主要特点的代谢性疾病及/或胰岛素绝对/相对缺乏1第一页，共59页。糖尿病的常见类型第二页，共59页。糖尿病已经成为全球性流行病糖尿病患者人数(20-79岁年龄组)，2007和2025(百万)2014年国际糖尿病联盟（IDF）发布第6版糖尿病地图，数据显示，2013年全球约有3.82亿糖尿病患者，患者数量还会持续增加，到2035年，糖尿病患者数量将增加55%，患病人数将达到5.92亿。第三页，共59页。患病率Diabetes11.6%知晓率Awareness30.1%控制率Good-Control39.7%多阶段分层整群抽样覆盖全部31个省市自治区调查具全国代表性的98,658人我国糖尿病的总体状况不容乐观NingG,etal.JAMA.2013;310(9):948-958糖尿病患病率总体男性女性第四页，共59页。并发症是糖尿病死亡的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因１糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变导致非创伤性肢截肢手术的主要原因5第五页，共59页。及时筛查及时诊断及时干预正规监测控制血糖延缓并发症早期诊断和治疗糖尿病

意义重大

降低死亡率大血管并发症微血管并发症防治急性并发症消除高血糖症状第六页，共59页。＊即时血糖—静脉、指尖血糖＊一天内的血糖变化—动态血糖检测＊长期血糖水平—HbA1c血糖的检测：点线面第七页，共59页。糖化血红蛋白HbA1C第八页，共59页。血红蛋白的糖基化葡萄糖进入红细胞，在那里与血红蛋白发生反应第九页，共59页。葡萄糖不稳定HbA1c持续不可逆--稳定性HbA1cHbA1c形成血红蛋白半分半离...葡萄糖+血红蛋白快速不稳定HbA1（醛亚胺）缓慢稳定HbA1（氨基酮）第十页，共59页。血红蛋白组成第十一页，共59页。HbA1c的生成量因血红蛋白和血液中葡萄糖的接触率的大小而变动。血糖值低的情况血红蛋白的糖化第十二页，共59页。血糖值高的情况血红蛋白的糖化HbA1c的生成量因血红蛋白和血液中葡萄糖的接触率的大小而变动。第十三页，共59页。HbA1c

形成与降解红细胞的寿命是120天左右，HbA1c可反映测定前120d的平均血糖水平A1c从初始水平达到形成新的稳定状态水平的中点所需时间为30~35d。近期血糖的变化对A1c的影响更大近30d、31-60d、61-90d、91-120d的平均血糖水平对HbA1c的影响力依次为50％、25％、15％和10％第十四页，共59页。空腹和餐后血糖对HbA1c的相对贡献FPG和PPG的作用贡献%A1C范围(%)30%40%45%50%70%空腹血糖（FPG）70%60%55%50%30%020406080100>10.2<7.3餐后血糖（PPG）MonnierL,etal,DiabetesCare.2003Mar;26(3):881-5第十五页，共59页。影响A1c的因素第十六页，共59页。多种因素可影响HbA1c的测定结果第十七页，共59页。红细胞寿命RBC寿命降低，血糖接触时间缩短，HbA1c降低：溶血性贫血、活动性出血、大量失血脾亢、类风湿关节炎HbS和HbC（RBC寿命缩短为~29天）RBC寿命增加，血糖接触时间延长，HbA1c升高：脾切除术后、再生障碍性贫血时，红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少。第十八页，共59页。药物及疾病因素维生素C和E：抑制血红蛋白的糖基化，HbA1c假性降低乙酰水杨酸盐，酒精：血红蛋白乙酰化，HbA1c假性升高异常红血蛋白病（如地中海贫血）：HbA1c结果不准确第十九页，共59页。其他因素种族：某些族群的HbA1c水平明显偏高地域：高海拔地区HbA1c检测结果偏高年龄：每增加10岁，HbA1c增加0.1%妊娠：由于血容量以及红细胞生成改变，妊娠中期女性HbA1c水平略降低，而妊娠晚期略升高。第二十页，共59页。特殊的糖尿病类型

进展迅速的1型糖尿病（如爆发性1型糖尿病）血糖短时间迅速上升，但HbA1c的反应滞后，检测结果偏低第二十一页，共59页。检测方法HbA1c的检测分析方法或是基于HbA1c和非HbA1c所带电荷不同或是基于糖化血红蛋白基团结构不同第二十二页，共59页。HbA1c检测应标准化1996年美国国家HbA1c标准化计划（NGSP）2013年卫计委临床检验中心：《糖化血红蛋白实验室检测指南》2015中国血糖监测临床应用指南：（1）应采用结合NGSP标准化的HbA1c结果（2）参加卫生行政管理部门的室间质评；（3）尽量避免HbA1c参考范围的变化。第二十三页，共59页。小 结因素结果血糖水平HbA1c的测定结果主要取决于血糖升高的水平和持续时间妊娠中期偏低，晚期略高红细胞寿命RBC寿命降低，HbA1c降低；RBC寿命增加，HbA1c升高特殊类型糖尿病发病迅速的1型糖尿病，HbA1c的测定结果偏低

年龄HbA1c水平随着年龄的增长而升高。地域高海拔地区HbA1c检测结果偏高检测方法不同的检测方法所测定的HbA1c结果可能不同第二十四页，共59页。A1C与糖尿病并发症第二十五页，共59页。DCCT研究：

HbA1c与微血管并发症发生风险密切相关WritingTeamfortheDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup.JAMA，2002，287（19）：2563-2569.TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEJM1993,329:977-986.随着HbA1c的下降，视网膜病变、蛋白尿、神经病变均降低下降率随访6.5年随着HbA1c的升高，视网膜病变、肾脏病变、神经病变和微量白蛋白尿的发生风险均增加HbA1c（%）发生风险第二十六页，共59页。UKPDS研究：

HbA1c与微血管及大血管并发症发生危险密切相关StrattonIMetal.BMJ2000,321(7258):405-412.HolmanRRetal.NEnglJMed.2008,359:1577-1589.UKPDS及后续十年随访研究：任何糖尿病相关大血管事件发生率随着平均HbA1c增加而增加；HbA1c每降低1%，终点事件发生风险都显著降低UKPDS：心肌梗塞及微血管并发症发生率随HbA1c的增加而增加最新的平均HbA1c值（%）UKPDS：HbA1c每降低1%，微血管终点事件和白内障分别降低37%和19%P<0.0001P<0.0001下降率P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.035P=0.021终点事件发生风险下降值HbA1c＜6%的危险比值（HR）定义为1第二十七页，共59页。StrattonIMetal.BMJ2000,321(7258):405-412.MossSE,etal.ArchInternMed1994,154(21):2473-2479.HolmanRRetal.NEnglJMed.2008;359:1577-1589.HbA1c每降低1%，糖尿病相关死亡和全因死亡发生风险显著降低1,3糖尿病相关死亡风险风险下降值0-10%-5%-15%-25%-20%21%14%全因死亡风险HbA1c＜6%的危险比值（HR）定义为1P<0.0001P<0.0001UKPDS及后续10年随访研究：

HbA1c降低，死亡发生风险也降低随着HbA1c的升高，死亡发生风险增加1,2，年龄越大者增加越明显2第二十八页，共59页。HbA1c的临床应用HbA1c与糖尿病并发症及预后相关HbA1c反应近2-3个月血糖平均水平HbA1c糖尿病的诊断降糖疗效的监测第二十九页，共59页。A1C用于DM诊断第三十页，共59页。诊断切点的确定：

慢性并发症发生风险显著增加的拐点TheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus:ReportofTheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare1997;20:1183-1197.视网膜病变发病率与FPG、2hPG、和HbA1c十分位数分布存在相关关系，并且有明显的拐点Pima印第安人埃及人NHANESIII中40-74岁的受试者第三十一页，共59页。ADA2010年的诊断标准WorldHealthOrganization.DepartmentofNoncommunicableDiseaseSurveillance.ReportofaWHOConsultation.Part1:Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus.1999，Geneva.32诊断标准HbA1c≥6.5%，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或RPG≥11.1mmol/L注：用于流行病学或人群中糖尿病的筛查，FPG和OGTT2hPG可仅测一次。但用作临床诊断，在没有典型的糖尿病症状或急性代谢失代偿表现的情况下，上述检测都应隔日重复一次以确证诊断。

诊断试验应在采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（NGSP）认证并根据DCCT检测标准化的方法的实验室中进行如无明确高血糖，则HbA1c与血糖检测相同应通过重复检测来证实将HbA1c5.7%~6.4%的患者归类为“糖尿病高危人群”第三十二页，共59页。2011年WHO：将HbA1c用于糖尿病诊断用糖化血红蛋白诊断糖尿病——WHO咨询报告．中国糖尿病2011,19:2-10.33当HbA1c的测定有严格的质量控制保证并能溯源至一个国际标准化参考体系，并且不存在干扰其测定结果准确性的情况时，HbA1c可以作为糖尿病的诊断试验推荐HbA1c

6.5%为诊断切点，但该值小于6.5%并不能除外应用血糖标准所诊断的糖尿病对于无临床表现的患者不能仅凭一次血糖或HbA1c检测结果的异常而诊断糖尿病。诊断糖尿病需要至少另一次HbA1c或空腹血浆血糖或随机血糖或口服葡萄糖耐量试验结果在糖尿病的范围。2011年1月WHO发表了《应用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病》的咨询报告，此更新版本的主要变化是考虑将HbA1c用于糖尿病诊断第三十三页，共59页。我国指南的变化但鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。本指南仍不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%～6.0%的医院，HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。

第三十四页，共59页。中国诊断切点最新研究由于种族差异，中国人群HbA1c诊断糖尿病切点可能有别于国外标准。HbA1c与OGTT对比研究，HbA1c与视网膜病变患病率的横断面研究：诊断最佳切点为6.2%~6.4%，以6.3%的证据为多HuangH,PengG,PrevMed,2013,57(4):345-350.LiangK,SunY,DiabetesTechnolTher,2014,16(12):853-857.WuS,YiF,JDiabetes,2013,5(3):282-290.第三十五页，共59页。妊娠合并高血糖状态的诊断第三十六页，共59页。妊娠合并高血糖状态孕前糖尿病PGDM显性糖尿病ODM（妊娠期间的糖尿病，糖尿病合并妊娠）孕期检查发现FPG≥7.0mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或RPG≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%妊娠糖尿病GDM孕24-28周OGTT，空腹血糖5.1~6.9，1h血糖>10mmol/L,2h血糖8.5~11.1mmol/L，HbA1c意义不大2015年澳大利亚昆士指南第三十七页，共59页。2014妊娠合并糖尿病诊治指南第三十八页，共59页。不同糖尿病人群

起始治疗时机、及A1c靶目标第三十九页，共59页。糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异，有效控制糖尿病全球合作组织（GPEDM）倡导“量体裁衣”（tailoring）式管理血糖DelPratoS,LaSalleJ,MatthaeiS,etal.IntJClinPract,2010,64:295-304.“个体化”管理血糖第四十页，共59页。控制目标应该遵循个体化的原则首要目标：避免低血糖个体化降糖方案及靶目标第四十一页，共59页。不同糖尿病人群1型糖尿病：儿童、青少年2型糖尿病：成年、老年妊娠期间的糖尿病及妊娠糖尿病：第四十二页，共59页。儿童及青少年1型糖尿病

血糖控制目标第四十三页，共59页。在避免低血糖的基础上，

儿童和青春期患者的HbA1c<7.5%成人期HbA1c<7.0%老年人<7.5%个体化的目标及治疗方案第四十四页，共59页。2型糖尿病患者第四十五页，共59页。中国2型糖尿病防治指南2013年版第四十六页，共59页。AACE2016第四十七页，共59页。AACE2016第四十八页，共59页。2016AACE第四十九页，共59页。中国2型糖尿病防治指南2013年版HbA1c<7%适合用于大多数非妊娠2型糖尿病患者HbA1c<6.5%适用于病程短，预期寿命长，无并发症，未合并心血管疾病HbA1c<8%适合于以前那种低血糖史，预期寿命较短，糖尿病病程很长或接受了多种降糖药物仍然很难达到常规治疗目标者第五十页，共59页。老年糖尿病患者第五十一页，共59页。以患者为中心的血糖管理路径

有限全面严重很少/轻没有严重很少/轻没有长短长期患者的态度和预期治疗努力与低血糖有关风险、其他不良反应可能性新确诊高低不够努力、不支持自我保健能力差积极努力、支持自我保健能力强较松病程预期寿命重大合并症确定的血管并发症资源、支持系统更严图1.制定HbA1c目标时的参考内容左侧表示需严格控制，右侧表示可宽松控第五十二页，共59页。妊娠相关血糖管理第五十三页，共59页。妊娠相关血糖管理糖尿病患者计划妊娠：HbA1c<6.5%严格控制血糖，加强血糖监测，餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L，餐后血糖8.5mmol/L胰岛素治疗患者HbA1c控制在7%以下在避免低血糖的情况下，尽量控制在6.5%孕期血糖控制：HbA1c<6%餐前血糖≤5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L餐后2小时≤6.7mmol/L，夜间血糖高于3.3mmol/L经饮食及运动治疗，血糖不能达标者，开始胰岛素及降糖药物治疗。第五十四页，共59页。指南推荐HbA1C的控制目标ADA(美国)1HbA1C<7%IDF8HbA1c6.5%全球合作组9HbA1C6.5%CDA(加拿大)4HbA1C

≤7%AACE(美国)2HbA1C≤6.5%

ALAD(拉美)5HbA1C<

6–7%APPG(亚太)6HbA1C<6.5%澳大利亚7HbA1C

≤7%

1ADA.DiabetesCare.2004;27Suppl1:S15-34.2AACE.EndocrPract.2002;8Suppl1:40-82.3EuropeanDiabetesPolicyGroup.DiabetMed.1999;16:716-30.4CDA.CanJDiabetes.2003;27Suppl2:S1-152.5ALAD.RevAsocLatDiab.2000;8Suppl1:101-67.6Asian-PacificType2DiabetesPolicyGroup.