新生儿血气临床解读

新生儿血气临床解读第1页/共59页血气分析在今天第2页/共59页主要内容血气分析在新生儿科和产科的适应症血气分析样本采集和误差分析动脉血气分析报告解读脐带血气分析简介第3页/共59页血气分析原理血气:

“血中之气”,血浆中溶解的一切气体及其复合物

使用电极测量血浆中的PO2,PCO2,H+

计算得出SO2

,HCO3-

,

BE等数值

扩展：电解质：Na+,K+，Ca+

，Cl-等

第4页/共59页血气分析在新生儿科的应用危重儿、早产儿易出现的酸碱平衡紊乱会加重病情，甚至比原发疾病更有害指导诊断、治疗、预后判断动脉血气快速反映患儿内环境状态第5页/共59页血气分析在新生儿科的应用间歇动脉血气分析是精确估计通气、氧合、酸碱平衡的金标准

一切无创手段需用动脉血气进行指导接受辅助呼吸的患儿，需每1-6小时监测一次动脉血气

频繁取血者可留置动脉导管（脐动脉或桡动脉）

末梢血对判断ＰａＣＯ２和ＰＨ有指导意义，对ＰａＯ２无第6页/共59页血气分析在产科的应用案例

某产妇在医院顺产一女婴，出生后被诊断为脑病。产科医生无法拿出无过错证据，医院不得不进行赔偿。

新生儿窒息可能导致脑病，但脑病不一定由窒息造成。

脐带血PH值在新生儿窒息和HIE的诊断中具有重要价值，是比Apgar评分更客观的证据。

第7页/共59页血气分析标本采集抽得到

选部位、摆体位、定方位抽得好

停吸氧、排气泡、严密封、速送检查得准

备好针、轻混匀、弃头血保安全

重查对、做试验、严消毒、多按压第8页/共59页参数反映情况受患者影响因素受操作影响因素其他PaCO2通气状态酸碱状态体温、产生量、哭闹样本中有气泡；与空气接触；样本放置时间过长储存不当PaO2

换气功能体温、吸氧、哭闹大气压；水蒸气压SaO2氧合状态体温、PO2、PH、PaCO2、2，3-DPG一氧化碳中毒；高铁血红蛋白血症PH酸碱状态体温、药物、PaCO2、HCO3、哭闹HCO3-酸碱状态肾脏功能、药物样本放置时间过长电解质电解质状态呕吐、腹泻、利尿、用药等各种导致电解质紊乱的因素采血针肝素化不当；样本放置时间过长；溶血AG有机酸残留药物（溴，锂）；低白蛋白血症；多发性骨髓瘤采血针肝素化不当第9页/共59页新生儿血气分析报告特点反映内容参数肺泡通气PaCO2动脉氧合PaO2

SaO2酸碱平衡PHPaCO2HCO3-电解质第10页/共59页案例

XX之子，男，15分钟，因出生后气促、吐沫、口唇发绀15分钟入新生儿科。患儿系G1P142+4周孕，因胎儿宫内窘迫在产科经剖宫分娩，产时羊水Ⅲ°污染，脐带绕颈。出生后1minApgar评分8分，经吸痰、刺激足底等处理后，5minApgar评分9分。胸片示右上肺改变，考虑右上肺肺炎。新生儿科医生给患儿上了呼吸机，血气分析如下：PH=7.50Na+=135mmol/LPCO2=36mmHgK+=2.7mmol/LPO2=84mmHgCl+=90mmol/LSO2=97%Ca2+=1.07mmol/LHCO3=28.1mmHgFiO2=48%

第11页/共59页肺泡通气指标：PaCO2

PaCO2

参考范围：40±5mmHg

毛细血管血（足跟血）：46mmHg

临床意义：

1.衡量“过度通气”与“通气不足”CO2极易弥散、体内外CO2浓度差别大

通气正常，PaCO2不会升高

案例中PCO2=36mmHg，过度通气，需调整呼吸机参数

第12页/共59页肺泡通气指标：PaCO2临床意义：2.衡量机体对低通气的耐受程度二氧化碳分压方程式

每分钟产生的二氧化碳(ml/min)×o.863PaCO2=-------------------------------------------------------------

每分钟肺泡通气量(L/min)第13页/共59页肺泡通气指标：PaCO2

临床意义：

2.影响PaO23.影响酸碱平衡

第14页/共59页动脉氧合指标（1）：PaO2

PaO2

为溶解在血浆中的氧气产生的张力

正常新生儿吸入空气时PaO2为50-80mmHg

早产儿吸入空气时PaO2为50-70mmHg

案例中患儿吸入48%的氧气，PO2=84mmHg，是否有低氧？

第15页/共59页动脉氧合指标（1）：PaO2

影响PaO2

因素主要有：

大气压、

吸入气氧浓度PaCO2、

肺的气体交换功能

肺泡气方程式PAO2=吸入氧浓度×

(大气压–47)-1.2PaCO2当吸入气氧浓度>60%,系数1.2变为1第16页/共59页通气血流比值失衡

弥散障碍

解剖分流等

低氧血症最常提示的临床状况第17页/共59页动脉氧合指标（1）：PaO2

PaO2过高对新生儿（尤其是早产儿）可能有不利影响

脑损害、视网膜损害

早产儿、危重患儿用氧时，需监测PaO2，以防过高

早产儿不超过70mmHg，正常儿不超过80mmHg第18页/共59页SaO2是氧合Hb占总Hb的比例反映Hb作为“氧气搬运工”

的负载情况动脉氧合指标（2）：SaO2第19页/共59页血液体外滴定，得到氧解离曲线影响氧离曲线左右移动的因素：温度、PH、PaCO2、2，3-DPG新生儿胎儿血红蛋白比例高

氧离曲线左移

较低PaO2可有较高SaO2

动脉氧合指标（2）：SaO2第20页/共59页SaO2>90%，需监测PaO2早产儿无创监测时：

SpO2报警

范围设置在85%-95%动脉氧合指标（2）：SaO2第21页/共59页

SaO2受Hb状态的影响

HbO2MetHbCOHbHbO2HHb

–还原血红蛋白O2Hb–氧合血红蛋白COHb–

碳氧血红蛋白MetHb–

高铁血红蛋白SHb–

硫化血红蛋白动脉氧合指标（2）：SaO2O2O2O2O2第22页/共59页

临床应用需注意：

当SaO2为计算值，在某些情况下不能反映患儿真实水平

一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症

与SpO2的关系

大部分情况下相关性良好

在局部低灌注、寒战、心率不齐、SaO2<80%时不准确

动脉氧合指标（2）：SaO2第23页/共59页评估通气、氧合过程：

报告单上：PaCO2、

PaO2、

SaO2、Hct

小结第24页/共59页血液pH正常范围7.35-7.45机体有酸碱调节机制：

缓冲、离子交换、呼吸、肾脏酸碱平衡指标（1）：PH血pHpH

低

7.35-7.45高酸血症碱血症第25页/共59页

核实血气报告内部一致性[H+]=24×pCO2[HCO3-]PH的本质是氢离子浓度方法：看PCO2、HCO3与PH是否符合逻辑关系根据以上方程计算出的[H+]应与PH换算出的一致第26页/共59页

核实血气报告内部一致性第27页/共59页在7.10-7.50之间时，pH与[H+]几乎成直线相关pH=7.40时,[H+]=40nmol/LpH每改变0.01，[H+]反向变化1nmol/L

案例中：pH=7.50，pCO2=36mmHg,HCO3=28.1mmol/L

计算[H+]=24x(36/28.1)=30.7换算pH：比7.40上升0.10，[H+]=40-10=30nmol/L

血气报告符合逻辑核实血气报告内部一致性第28页/共59页酸碱平衡“两巨头”PH的值取决于HCO3-

与PCO2的比值

Henderson-Hasselbalch方程

其中PK、α为常数

酸碱平衡指标（1）：PHpH=pK+log

[HCO3-]a´

pCO2第29页/共59页HCO3-

是代谢性指标，“碱”的代表

正常值为22-27mmol/L（均值24mmol/L）

由HCO3-

原发性改变引起的酸碱失衡，称代谢性酸/碱中毒PaCO2

是呼吸性指标，“酸”的代表

正常值为35-45mmHg（均值40mmHg）

由PaCO2原发性改变引起的酸碱失衡，称呼吸性酸/碱中毒

酸碱平衡指标（2）：HCO3-

、PaCO2

第30页/共59页

第31页/共59页

当HCO3-=24mmol/L,PCO2=40mmHg时，PH=7.40

（HCO3-/PCO2=0.6)HCO3与PCO2异向变化：PH变化明显，提示多重酸碱失衡HCO3与PCO2同向变化：

PH可变可不变，提示一重或多重酸碱失衡酸碱平衡指标（2）：HCO3-

、PaCO2

第32页/共59页例1：

pH=7.50(>７.40，

偏碱)

PCO2=36mmHg（<40,偏碱）

HCO3=28.1mmol/L（>24,偏碱，与PCO2异向变化）故原发因素是PCO2减少和HCO3增多，为代碱合并呼碱例2：pH=7.32（<7.4,偏酸）

PCO2=５０mmHg（>40,偏酸）

HCO3=２5mmol/L（>24,偏碱）故原发因素是PCO2增多，为呼吸性酸中毒HCO3的代偿是否“合格”？

第33页/共59页技巧1：观察PH、HCO3随PaCO2改变而变化的程度单纯呼吸性酸中毒PCO2每上升10mmHgPH与HCO3超出预计范围，估计合并有代谢性酸碱失衡pH=7.32，PCO2=５０mmHg，HCO3=２5mmol/L单纯呼吸性碱中毒PCO2每下升10mmHgPH下降HCO3上升急性0.071慢性0.034±2PH上升HCO3下降急性0.082慢性0.035±2第34页/共59页技巧2：代谢性酸中毒的代偿预估

PH减小，PCO2也减小，提示有代谢性酸中毒代谢性酸中毒代偿公式：PaCO2=1.5×HCO3+8±2

技巧：代偿PCO2=PH后两位数值±2（代偿极限是10mmHg）例3：pH=7.33，PCO2=27mmHg，HCO3=14mmol/L

PCO2减少而PH降低，原发因素是HCO3减少，为代谢性酸中毒

观察PCO2是否失代偿：预计PCO2=33±2PCO2小于预估范围，合并呼吸性碱中毒第35页/共59页技巧3：不轻易下代谢性酸碱中毒的结论

代谢性碱中毒：PCO2的代偿可变性很大，可能有变化，可能没有变化新生儿代碱多为医源性因素第36页/共59页例4：

PH=7.51，PCO2=50mmHg，HCO3=39mmol/L

PH与PCO2同向变化，HCO3增多，代碱

若患者有可能导致代碱的病史（如利尿、使用碱性药物等），上述成立

若患者是慢性高碳酸血症患者，突然过度通气，也可导致上述结果

需要结合患者病史、其他临床检验结果来分析判断第37页/共59页仅凭HCO3-

、PaCO2

不足以完全反映患儿酸碱状态一些有机酸在体内会导致代谢性酸中毒

乳酸（窒息、低体温、呼吸窘迫、感染等）

药物残留酸根

有机酸根带负电荷

酸碱平衡指标（3）：AG第38页/共59页

阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：

阴阳离子电荷总数相等Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(Cl-+HCO3-)NaClHCO3AG酸碱平衡指标（3）：AG第39页/共59页AG正常值为12±4mEq/L（实验室之间有差异）

AG>16mEq/L提示有代谢性酸中毒

乳酸、肾衰、药物等

血清白蛋白带负电荷，低蛋白血症可掩饰高AG白蛋白每下降1g/dl，AG下降2.5mEq/L

*AG正常而HCO3下降，一般伴随Cl增高称高氯性酸中毒

腹泻、未成熟儿、肾小管性酸中毒、

输入过量含氯盐、醛固酮缺乏等NaClHCO3AG酸碱平衡指标（3）：AG第40页/共59页在AG增高的情况下，进一步计算碳酸氢盐间隙BG

旨在判断有无隐藏的代谢性酸碱中毒

因升高的AG会消耗等量

HCO3-

△AG=△HCO3-BG=△AG-△HCO3-

=(Na+-CL--HCO3--12)-(HCO3--27）

=Na+-CL--39

正常值为-6~6mEq/L酸碱平衡指标（4）：BG第41页/共59页Na+=135mmol/LK+=2.7mmol/LCl+=90mmol/LCa2+=1.07mmol/LHCO3=28.1mmHgAG=135-90-28.1=16.9mmol/L<20mmol/L

无AG增高性代谢性酸中毒，无需计算BG案例中的AG、BG第42页/共59页若为实测值，诊断价值很高现代检测仪器中BE、AB、SB均为计算值（PaCO2和PH)

临床诊断价值？目前国内主流意见：

BE可指导补碱新生儿BE值-10~-2AB=SB且都正常酸碱无失衡AB=SB>正常代碱未代偿AB=SB<正常代酸未代偿AB>SB呼酸或代偿后的代碱（通气不足）AB<SB呼碱或代偿后的代酸（通气过度）酸碱平衡指标（5）：BE、AB、SB第43页/共59页1.判断酸血症还是碱血症

2.由PH、PaCO2、HCO3-的变化方向及程度确定原发改变3.由代偿规律预估是否合并其他失衡4.计算AG，判断有无AG增高性代谢性酸中毒5.AG增高时计算BG，判断是否有隐藏的代谢性酸碱失衡

小结：评估患者酸碱状态结合患儿临床状况和其他检验结果是关键第44页/共59页

准确的血气分析能快速提供患者通气、氧合、酸碱平衡信息可以为临床提供诊断、治疗和预后判断的参考是临床上的有力武器

结论第45页/共59页脐带血简介脐带动脉血气分析能够及时反映新生儿体内酸碱情况为围生期窒息提供客观证据在国际国内医疗界已获广泛采信第46页/共59页胎儿循环生理脐动脉血中富含胎儿代谢产物脐静脉中富含氧和营养物质第47页/共59页新生儿脐带血气特点血气指标脐动脉血（n=12345）脐静脉血（n=12345）成人动脉血（对比用）PH中位值7.277.357.4PH范围7.12-7.357.23-7.447.35-7.45PO2中位值（mmHg）16.3(6.2-27.6)27.9(16.4-40)90(80-100)PCO2中位值（mmHg）55.1(41.9-73.5)40.4(28.8-53.3)40(35-45)BE中位值-3(-9.3~1.5)-3(-8.3~2.6)0(-3~3)WhiteC，DohertyD等.2010年第48页/共59页《新生儿窒息诊断和分度标准建议》（2013年）有导致窒息的高危因素

出生时呼吸严重抑制，生后1min无呼吸且Apgar评分≤7分,

持续至出生后5min仍未建立自主呼吸且Apgar评分≤7分；

或出生时Apgar评分不低，但至出生后5min降至≤7分者3.脐动脉血气pH<7.15除外其它病因:呼吸、循环、神经系统天生畸形神经肌肉疾患

胎儿失血性休克，胎儿水肿产妇产程使用大量麻醉镇静剂、硫酸镁引起的胎儿被动药物中毒

封志纯等，中国当代儿科杂志第49页/共59页《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》国内（2005年）有窒息病史

出生时重度窒息，Apgar评分：1min≤3，5min≤5；

和/或

脐动脉血气pH<7.003.出生后不久出现持续神经系统症状

*排除其他原因引起的脑损伤

国外出生时脐动脉血气pH<7.00

2.Apgar评分：0-3分持续5min以上3.有中枢神经系统症状4.出生后短期内出现多脏器功能障碍

第50页/共59页脐带血气分析临床价值

一般认为，pH>7.00,可排除脑病的起因来自窒息

但pH<7.00是诊断HIE的必要不充分条件：pH<7.00发生率约为0.5-1%，HIE发生率约为0.15%不是每个pH<7.00的新