mm的诊断与疗效评终稿课件

mm的诊断与疗效评终稿课件多发性骨髓瘤的诊断多发性骨髓瘤的诊断步骤1单克隆免疫球蛋白的鉴定血清蛋白电泳血清和尿免疫固定电泳24小时尿轻链定量血清游离轻链定量及比例骨髓穿刺和活检组织活检免疫表型、证实克隆性浆细胞IgH/L基因重排骨髓瘤相关器官损害评估血常规生化检查：血清肌肝和血钙骨骼检查浆细胞单克隆属性骨髓瘤相关器官损害蛋白水平细胞及基因水平NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.多发性骨髓瘤的诊断步骤2特殊检查腹壁脂肪或直肠粘膜活检孤立性溶骨病灶活检血粘度测定免疫固定电泳（针对IgD或IgE）寡分泌型患者的MRI、PET检查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.血清蛋白电泳（SPE）及尿蛋白电泳（UPE）是MM的标准检测方法。80%的MM患者可发现M蛋白。Mspike血清和尿蛋白电泳MayoClinProc.2001May;76(5):476-87.陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.5,115Albα1α2βγSPEUPESPEGAMKLLKIFE免疫固定电泳（IFE）:

IgGKM蛋白KyleRAandRajkumarSV.CecilTextbookofMedicine,22ndEdition,2004λ型IgA单克隆免疫球蛋白病κ型IgA单克隆免疫球蛋白病出现多条带是由于IgA的二聚体和三聚体IgA型MM患者κ及λ型陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.彩图5:6IgM型MM患者κ及λ型κ型IgM单克隆免疫球蛋白病λ型IgM单克隆免疫球蛋白病双条带可能是19S五聚体和7S单体陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.彩图5:6研判蛋白电泳结果时

需注意的问题M蛋白浓度太高时可能不准确不能把单纯M蛋白与正常免疫球蛋白分开非分泌、寡克隆、IgD或IgE型MM轻链型:24h尿轻链总量意义更大其他浆细胞病：AL淀粉样变性、LCDDNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.血清游离轻链检测（sFLC）暴露表位隐藏表位轻链重链检测表位暴露表位LambdaKappaLeukemia.2009Feb;23(2):215-24.ClinChem.2002Sep;48(9):1437-44.6121824月血清FLC(mg/L)050,000

5,00025010010500尿FLC(mg/L)50,0005,0002,0001,0001030血清FLC尿FLC血清尿正常范围：浆细胞病患者血、尿FLC浓度和病程的关系DonnaE.

Reece,21stMay

2008.AClinicalPerspectiveofSerumFreeLightChainAnalysis

免疫学方法检测轻链的敏感性轻链浓度（mg/L）血清中的正常范围1000010001001010.1SPECZEIFETotalк&ג

FLCUPEAdaptedfromBradwelletal.SerumFreeLightChainAnalysis.3rded.2005.TheBindingSite,Ltd.Katzmann,ClinChem2002;48:1437–1444Bradwell,Lancet2003;361:489-4910.11101001000100001000000.1110100100010000100000血清KappaFLC(mg/L)血清LambdaFLC(mg/L)正常人群单纯肾功能损害者正常血清95％可信区间游离λ3.30～19.40(mg/L)游离κ5.71～26.30(mg/L)κ/λ0.26～1.65血清游离轻链正常值范围LCMM中的sFLCs血清Lambda(mg/L)血清Kappa(mg/L)SPE敏感度正常范围KappaLCMMLambdaLCMM肾功能不全10000010000100010010.1IFE敏感度100.1110100100010000100000Bradwell,Lancet2003;361:489-491浆细胞疾病sFLC比值异常的

发生率

疾病病人数异常sFLC比值的发生率%有症状的多发性骨髓瘤45696不分泌型多发性骨髓瘤2868轻链型多发性骨髓瘤224100冒烟型多发性骨髓瘤27390MGUS14833淀粉样变性26298伴过多游离轻链的MM:早期预测疗效0408012016020004080120160200240280320时间(天)血清LambdaFLC(mg/L)3040506070IgG(g/L)IgGLambdaFLCLambdaNR化疗低rFLC患者5年生存率更高总生存率（%）P=0.0001rFLCN5年生存率（%）低4682±9高4730±11年KyrtsonisMC,etal.BrJHaematol2007;137:240–243.1008060402000123456789TT3：sFLC超过750mg/L

患者预后最差无事件生存率（%）1/2vs3，P＜0.0011vs2，P=0.08四分位（mg/L）年年N预估24个月生存率总生存率（%）9985%10294%10073%1/2vs3，P＜0.0011vs2，P=0.14vanRheeF,etal.Blood2007;110:827-832.TT3：三组sFLC基线TT3：三组sFLC基线01008060402001231(0.6-107)2(108-746)3(762-71210)100806040200123四分位（mg/L）N预估24个月生存率9985%10294%10073%1(0.6-107)2(108-746)3(762-71210)0骨髓穿刺及活检骨髓穿刺需要多部位穿刺骨髓浆细胞比例与M蛋白不成比例浆细胞形态及数量流式细胞术：异常免疫表型，轻链限制性表达，MRDIgH/L重排NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.正常浆细胞：CD138+,CD38++,CD79a+,CD27+,CIg+,SIg-,CD19(>75%+),CD45+,CD56–,CD20–,CD28–,CD33–,CD117–,胞浆/正常MM细胞:CD138+,CD38++,CD79a+,CD27(40-50%+),CIg+,SIg-,CD56(75%++),CD117(30%+),CD20(30%+),CD10-/+,CD19–,胞浆/异常联合CD38/CD56/CD19/CD45能鉴别出90％以上MM的瘤细胞和正常浆细胞MM细胞免疫表型及

轻链限制性表达NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.活检对非分泌型诊断意义较大骨损害部位活检(浆细胞瘤)免疫组化：CD56、CD38、CD138、胞浆/骨髓活检NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.PET/CT与预后18F-FDGPET/CT：探测活动性骨骼病灶和/或骨髓受累具有较高的敏感性与特异性新诊断的MM患者在接受ASCT治疗后(n=192)结果ASCT后PET-CR(PET/CT阴性)患者的PFS与OS更长95%的PET-CT（-）者获得VGPR以上疗效(P=0.003)

PET（-）（65%）PET（+）（35%）P4年PFS47%32%0.024年OS79%66%0.02ZamagniE,etal.Blood.2011Dec1;118(23):5989-95.传统CR与PET-CTCR的关系PET（-）PET(+)P传统CR患者77%23%传统CR患者PFS@4年61%30%0.02疾病复发/进展的平均时间27.6个月18个月0.05PETCR是独立的预后因素PET/CT比传统CR更严格PET/CT与预后ZamagniE,etal.Blood.2011Dec1;118(23):5989-95.检查优点局限骨髓穿刺涂片简便瘤细胞不均一性骨髓活检反映侵犯程度疼痛SPE/UPE简便敏感性:0.2-0.6g/LIFE

敏感性:0.12–0.25g/L非定量sFLC敏感性：10mg/L费用较IFE贵骨髓免疫组化识别克隆性浆细胞/形态学实验室要求高骨髓FCM识别克隆性浆细胞实验室要求高MRI,PET

检测全身状况及不分泌肿瘤价格贵MM各种检查方法的比较Harousseau,J.L.etal.Blood2009;114:3139-3146主要标准组织学活检证实浆细胞瘤骨髓浆细胞增多≥30%过量M蛋白存在－IgG>3.5g/dL（血清）－IgA>2g/dL（血清）－轻链(本周氏蛋白)≥1g/24小时次要标准骨髓浆细胞增多10–29%M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定溶骨性病变血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)－IgM<50mg/dL－IgA<100mg/dL－IgG<600mg/dL要确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符合：1个主要标准+1个次要标准，或3个次要标准多发性骨髓瘤诊断的SWOG

（西南肿瘤工作组）标准BrJHaematol.2003Aug;122(3):441-50.骨髓瘤的诊断标准(IMWG)标准MGUS[1,2]SMM[1]症状性MMM蛋白<30g/L≥30g/L血和/或尿阳性[2]BM克隆性浆细胞,%<10≥10≥10[2]终末器官损害无无≥1CRAB*[3]IMWG.BrJHaematol.2003;121:749-757.KyleRA,etal.NEnglJMed.2002;346:564-569.

DurieBG,etal.HematolJ.2003;4:379-398.*C:钙水平升高(>11.5mg/L或ULN)

R:肾功能不全(血清肌酐>2mg/dL)

A:贫血女(Hb<10g/dL或2g<正常)

B:骨疾病(溶骨性病变或骨质疏松症)和/或多发性骨髓瘤的分期多发性骨髓瘤的诊断步骤3血清钙水平血清白蛋白、血尿M蛋白定量血清肌酐、血尿素氮（BUN）——肾功能乳酸脱氢酶（LDH）——肿瘤负荷C反应蛋白（CRP）——与IL-6相关β2微球蛋白（β2M）——细胞表面HLA-1分子血液生化检查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.多发性骨髓瘤的分期系统分期系统病例数参数生存期（月）P值Durie&Salmon197571Hb,Ca++,Cr,溶骨病灶,M蛋白量Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ(B)期191v54(11)v34(5)0.03vs0.01vs0.02Bataille1992162β2-微球蛋白C-反应蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期54v27v6＜0.0001SWOG20031555β2-微球蛋白白蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期55v40v24v16＜0.001ISS200511751β2-微球蛋白白蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期62v44v29＜0.0001Cancer1975;36(9):842-854BrJHaematol.2003Aug;122(3):441-50..JClinOncol.2005;23:3412-3420.多发性骨髓瘤

Durie/Salmon分期分期瘤负荷特征I期<

0.6×1012/m2符合各项:血红蛋白>100g/LIgG<

50g/L或IgA<

30g/L或尿轻链<

4g/24小时血钙正常无骨质破坏及骨质疏松II期0.6–1.2×1012/m2介于I期和III期之间III期>1.2×1012/m2至少一项：血红蛋白<

85g/LIgG>70g/L或IgA>50g/L或尿轻链>12g/24小时高血钙症

平片3处以上溶骨病变A：肾功能正常（血肌酐<2.0mg/dL）B：肾功能损害（血肌酐≥2.0mg/dL）DurieBGM,SalmonSE,Cancer1975;36(9):842-854Durie-Salmonplus分期Durie/Salmonplus分期系统影像学Durie/Salmon分期IIIA或BIIIA或BPlusMRI/PET骨损害数目I0-4II5-20III>20DurieBGM,SalmonSE,Cancer1975;36(9):842-854症状性骨髓瘤的ISS分期

（国际分期系统）分期比例标准I期28%ß2-M<3.5mg/L及

白蛋白

≥35g/LII期39%非IorIII期III期33%ß2-M≥5.5mg/LGreippPR,etal.JClinOncol.2005;23:3412-3420.StageI

StageII

StageIII死亡,n/N

606/1111

1054/1505

968/1305中位时间（月）

62(58,65)

44(42,45)

29(26,32)100806040200024487296120144168192216开始化疗后的时间（月）比例

Ⅰ.ISS分期Ⅱ.体能状态评分Ⅲ.骨髓瘤危险分层Ⅳ.其他独立的预后因素

血清LDH，浆细胞形态，循环浆细胞数量血清游离轻链比值（SFLCR）Ⅴ.其他预后因素年龄，Durie-Salmon分期C反应蛋白(CRP)，血清肌酐，血小板计数多发性骨髓瘤的诊断步骤4预后评估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.骨髓瘤的细胞遗传学及分子生物学常用的遗传学技术：染色体G显带技术、FISH技术等染色体：超二倍体、亚二倍体、13q-荧光原位杂交（FISH）检测高危MM具有t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17p)、1q扩增基因表达谱（GEP）NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.t(4;14)及ISS分期对OS的影响Avet-LoiseauH,etal.ASH2009(Abstract743)100806040200051015开始治疗后的时间（年）4年,%死亡,

n/NISSI/-t(4;14)

ISSI/+t(4;14)

ISSII/-t(4;14)

ISSII/+t(4;14)

ISSIII/-t(4;14)

ISSIII/+t(4;14)106/402

26/48

330/568

75/96

219/319

33/3981(76,84)

52(37,66)

63(59,67)

30(21,40)

44(38,49)

22(8,35)患者比例(%)多发性骨髓瘤的危险分层危险因子标危(预计OS:6-7年)高危(预计OS:2-3年)FISHt(11;14)t(6;14)del(17p)t(4;14)*t(14;16)细胞遗传学超二倍体低二倍体del(13q)β2-M*<3.5mg/L≥5.5mg/L浆细胞标记指数(PCI)<3%≥3%Ig类别--IgA基因表达谱(GEP)低危高危*t(4;14),但β2-M<4mg/L,andHb≥100g/L视为标危DispenzieriA,etal.MayoClinProc.2007;82:323-341.FonsecaR,etal.Leukemia.2009;23:2210-2221.KyleRA,etal.ClinLymphomaMyeloma.2009;9:278-288.MunshiN,etal.Blood.2011;117:4696-4700.MM疗效评价标准SWOG（西南肿瘤协作组)EBMT（欧洲骨髓移植协作组）IMW（国际骨髓瘤工作组）参数需满足的条件完全缓解（CR）血清和尿IFE：M蛋白（-）持续6周以上（存在寡克隆免疫重建不排除CR）骨髓涂片和（或）活检浆细胞<0.05。M蛋白阴性持续6周，除不分泌型MM外,无需重复骨髓检查软组织浆细胞瘤消失溶骨病变的数目和大小无增加（压缩性骨折不影响确立CR）部分缓解（PR）血清M蛋白减少≥50%[不分泌型MM骨髓涂片和/或活检浆细胞减少≥50%]，持续6周以上24h尿M蛋白减少≥90%或降至200mg，至少持续6周软组织浆细胞瘤缩小≥50%溶骨病变数量和大小无增加（压缩性骨折不影响确立PR）微小缓解（MR）血清M蛋白减少25%~49%[不分泌型MM骨髓涂片和/或活检浆细胞减少25%~49%]，持续6周以上24h尿M蛋白减少50%~89%，但仍超过200mg/24h，持续6周以上软组织浆细胞瘤缩小25%~49%溶骨病变数量和大小无增加（压缩性骨折不影响确立MR）无变化（NC）未达到MR或PD的标准平台期各项指标稳定（变化在±25%以内），维持至少3个月EBMT的疗效标准BladeJ,etal.BrJHaematol1998;102:1115–1123.参数需满足的条件（须至少符合以下一项）CR后复发血或尿IFE、S-PEP、U-PEP再现M蛋白（需排除寡克隆免疫重建）骨髓涂片或活检浆细胞≥5%出现新的溶骨病变或浆细胞瘤，或残留骨病变扩大（压缩性骨折除外）排除其他原因引的高钙血症加重（校正血钙>2.8mmol/L）疾病进展（非CR患者）血清M蛋白升高>25%（绝对值≥5g/L）24h尿M蛋白增加>25%（绝对值≥200mg/24h）骨髓涂片或活检浆细胞比例增高>25%（绝对值增加≥0.10）现存骨病变或软组织浆细胞瘤增大出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞瘤（压缩性骨折除外）排除其他原因引起的高钙血症（校正血钙>2.8mmol/L或11.5mg/dl）EBMT的疗效标准BladeJ,etal.BrJHaematol1998;102:1115–1123.“可测量”疾病的定义“可测量”是指至少符合下列三项之一：血M蛋白≥10g/L尿M蛋白≥200mg/24h血FLC:如FLC比例异常，克隆性FLC水平≥100mg/LBladeJ,etal.BrJHaematol1998;102:1115–1123.参数需满足的条件严格意义的CR（sCR）满足CR标准的同时，sFLC比率正常和骨髓中无克隆性浆细胞（免疫组化、免疫荧光）CR血和尿IFE阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓浆细胞≤0.05非常好的部分缓解（VGPR）血和尿IFE阳性，S-PEP、U-PEP阴性；或血清M蛋白降低≥90%并且尿M蛋白<100mg/24hPR血清M蛋白减少≥50%，24h尿M蛋白减少≥90%且<200mg/24h如血、尿M蛋白不可测定，则FLC的差值缩小≥50%如血、尿M蛋白及sFLC都不可测定，并基线骨髓浆细胞比例≥0.30，则要求骨髓内浆细胞减少≥50%基线存在的浆细胞瘤缩小≥50%疾病稳定（SD）不符合CR、VGPR、PR及PD标准。SD不再推荐作为疗效指标，最好用疾病进展时间（TTP）来评价SDDurieBG,etal.Leukemia.2006Sep;20(9):1467-73.IMWG的疗效标准参数需满足的条件（须至少符合以下一项）疾病进展血清M蛋白增加≥25%（绝对值≥5g/L）尿M蛋白增加≥25%（绝对值≥200mg/24h）如果血和尿M蛋白无法检出，血清FLC的差值增加≥25%（绝对值增加≥100mg/L）骨髓浆细胞比例增加≥25%（绝对值增加≥0.10）出现新的溶骨病变或浆细胞瘤，或骨病变、浆细胞瘤增大≥25%

出现浆细胞增殖相关的高钙血症（校正血钙>2.8mmol/L或11.5mg/dl）用于计算包括CR患者在内的所有患者疾病进展时间（TTP）、无疾病进展生存（PFS）临床复发出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤骨病变或软组织浆细胞瘤增大。取所有可测量病灶中增大最明显者，增大定义为病灶两垂径乘积增大50%以上并至少增大1cm2高钙血症（2.8mmol/L或11.5mg/dl）Hb下降≥20g/L血肌酐上升≥176.8μmol/L（2mg/dl）临床复发是PD或器官功能障碍的直接征象；不用于计算TTP或PFS，但用于临床或有选择性地进行检查CR后复发血或尿M蛋白再现（IFE、S-PEP、U-PEP）骨髓浆细胞比例≥0.05出现PD的任何其他指征（如新出现的浆细胞瘤、溶骨性病变或高钙血症）CR后复发仅用于研究终点为DFS的临床研究DurieBG,etal.Leukemia.2006Sep;20(9):1467-73.IMWG的疗效标准其他的疗效标准sCR多参数FCM（4色以上）至少检测100,000个骨髓细胞，无克隆性PCsCR，且ASO-PCR检测阴性（灵敏度为10-5）免疫表型CR分子学CREBMT：欧洲血液及骨髓移植协作组；ASO-PCR：等位基因特异性寡核苷酸-聚合酶链反应DurieBG,etal.Leukemia.2006Sep;20(9):1467-73.多色FCM检测判断

免疫表型缓解正常浆细胞的免疫表型为：CD38+++,CD56–,CD45+,CD20–,CD28–,CD33–,CD117–联合CD38/CD56/CD19/CD45能鉴别出90％以上MM的瘤细胞和正常浆细胞结合诊断时瘤细胞的免疫表型(CD28/CD117/CD33/CD20)，可用于监测MRDBlood.2002;99:1853-1856.Blood.2008Nov15;112(10):4017-23.ASCT患者免疫表型缓解

对生存的影响MFC•IFx•(n=94)中位PFS:71个月MFC•IFx•(n=31)中位PFS:65个月MFC•IFx•(n=53)中位PFS:37个月MFC•IFx•(n=117)中位PFS:37个月自诊断后的时间（月）无进展生存率（%）总生存率（%）自诊断后的时间（月）MFC•IFx•(n=94)中位OS:NRMFC•IFx•(n=31)中位OS:82个月MFC•IFx•(n=53)中位OS:NRMFC•IFx•(n=117)中位OS:89个月100806040200020406080100120P<0.0001P=0.0081008060402000255075100125P=0.008Blood.2008Nov15;112(10):4017-23.GEM2005临床试验中，患者年龄>65岁，

用VMP-VT/VPvsVTP-VT/VP治疗，6个诱导周期后，对≥PR的患者的分析显示(n=102)：43%CR，30%sCR,30%IR获得免疫表型缓解对

长期生存的影响Paivaetal.JClinOncol.2011;29(12):1627-1633获得严格的CR与IR的患者的PFS最长P=0.02sCR+非IR,n=11非sCR+非IR,n=60非sCR+IR,n=11sCR+IR,n=20无进展生存(%)时间(月)100806040200204010305060对于CR患者

MRD是预测早期复发的指标GEM/PETHEMA临床试验中获得CR的患者(n=241)GEM2000：VBMCP/VBAD(n=140)GEM2005<65岁：Thal/dexvs硼替佐米/thal/dexvsVBMCP/VBAD+硼替佐米(n=101)Paivaetal.ASH2011(Abstract630),oralpresentationPaivaetal.Blood.2012Jan19;119(3):687-91对于CR患者

IR状态能够预测疾病早期复发TTPOSPaivaetal.ASH2011(Abstract630),oralpresentationPaivaetal.Blood.2012Jan19;119(3):687-91至疾病进展时间(%)总生存率(%)标危FISH+MRD阴性(n=58)中位TTP：83个月高危FISH或MRD阳性(n=45)中位TTP：28个月高危FISH+MRD阳性(n=7)中位TTP：6个月标危FISH+MRD阴性(n=58)中位OS：未达到高危FISH或MRD阳性(n=45)中位OS：47个月高危FISH+MRD阳性(n=7)中位OS：21个月P<0.01P<0.010%80%93%时间(月)10080604020020401030506008070901001008060402002040103050600807090100时间(月)ASCT后VTD巩固治疗获得PCR检测分子学阴性与生存相关

LadettoM,etal.ASH2009(Abstract960)图1A图1B图2PCR值观察到的边际中位数复发无复发时间点样本数，n12.00010.0008.0006.0004.0002.0000.000DIAASCTVTD-2V