外科学教学课件：肝脏疾病

肝脏疾病

肝病是世界性难题超过3.5亿人罹患肝病我国有0.9亿乙肝病毒携带者每年超过100万人死于肝病，60万人死于肝癌

肝病的诊治面临巨大挑战肝病病程进展中每个环节都缺乏敏感检测手段终末期肝病常规治疗下死亡率超过70%70%患者就诊时已为中晚期肝癌术后复发率高达50～70%肝癌肝移植术后复发率达10～50%全球乙肝流行分布肝病防治研究已成为目前的关键研究方向《国家中长期发展规划（2006-2020）》人口与健康领域优先主题肝癌的早期预警和诊断、早期干预，规范化、个性化综合治疗肝脏解剖、生理和病理肝脏解剖第一肝门：位于肝脏脏面，H形的沟，是门静脉、肝总管、肝动脉出入肝脏的位置第二肝门：肝左、中、右静脉出肝后即注入下腔静脉的位置第三肝门：肝的后面肝短静脉汇入腔静脉的位置肝脏分段以固有肝裂和肝静脉系统为标志(Couinaud8段分肝法)1954年，由Couinaud根据Glisson系统的分支与分布和肝静脉的走行提出目前，国际上多采用Couinaud分肝法划分法，并认为它是最为完整和具有实用价值尾状叶（Ⅰ）左外叶（Ⅱ，Ⅲ）左内叶（Ⅳ）右前叶（Ⅴ，Ⅷ）右后叶（Ⅵ，Ⅶ）Hepaticartery肝动脉（25%血供）Portalvein门静脉（75%血供）Hepaticvein肝静脉肝脏的血管肝脏的生理功能

分泌胆汁（成人每日800-1000ml）代谢功能:三大物质,维生素,激素等凝血功能:产生凝血因子V、VII、VIII、IX、X、XI、XII

解毒功能免疫作用其它未知功能Enzymes（肝酶）Alanineaminotransferase(ALT，谷丙转氨酶)存在肝细胞浆内，是肝功能损害最敏感的检测指标Aspartateaminotransferase(AST，谷草转氨酶)存在于肝细胞的线粒体（mAST）和胞浆内（sAST）。在肝细胞轻度病变sAST释放入血；病变严重则mAST亦释放入血Alkalinephosphatase(AKP，碱性磷酸酶)Lacticdehydrogenase(LDH，乳酸脱氢酶)Bilirubin（胆红素）Albumin（白蛋白）Prothrombintime（PT，凝血酶原时间）Liverfunctiontests(LFTs)肝功能实验室检测肝病的症状和体征消化道表现：恶心、厌油腻、食欲差、呕吐、腹泻。与慢性肝病引起的肝原性溃疡病，门静脉高压性肠病等有关肝区不适和肝区疼痛：与肝肿大压迫肝包膜有关全身表现：乏力、易疲劳、黄疸（尿黄、眼睛黄和皮肤黄），黄疸过高时出现皮肤瘙痒肝掌蜘蛛痣：很多慢性肝病会出现肝掌、蜘蛛痣、肝病面容，尤其肝硬化病人比较多见腹水：肝病晚期或病情极为严重时才会出现出血倾向：牙龈出血、痔疮出血、胃肠道出血等，由于肝功能减退导致凝血因子合成减少所致肝性脑病：这是肝病发展到终末期的表现，症状极为凶险，是造成肝病死亡最主要的原因LiverPalm&SpiderAngioma肝掌、蜘蛛痣形成原因：肝功能受损，体内雌激素的大量堆积导致体内小动脉扩张而形成！肝掌:常出现在双手手掌两侧和脚底蜘蛛痣:常出现在面、颈、手、胸、臂、背等上腔静脉引流区域Jaundice黄疸（病理性）根据黄疸发生的部位分：

1.肝前性黄疸2.肝性黄疸3.肝后性黄疸根据黄疸发生的机理分：1.溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸3.阻塞性黄疸根据黄疸是否需要外科手术治疗分：

1.内科黄疸2.外科黄疸肝细胞性黄疸发生机制：肝细胞病变，胆红素代谢功能发生障碍，间接胆红素潴留于血中，直接胆红素不能正常地排入细小胆管，反流入血液中Ascites腹水肝硬化腹水形成的机制：门脉高压症门脉高压引起全身循环改变，导致血管紧张素和抗钠利尿系统激活，引起肾性钠水储留。低蛋白血症白蛋白合成减少，出现低蛋白血症，液体从血浆漏入腹腔，形成腹水

肝功能评估方法1234Child分级肝脏残余体积ICG-R15完善的术前评估有效保障肝脏手术安全性全身情况肝功能评估5LiMAx试验Child–Turcotte–Pugh（CTP）分级优点：应用广泛、计算便捷缺点：分级过于简单，仅三个级别，不利于个体化评估ChildA:5-6；ChildB:7-9；ChildC:＞10

1961年Child和Turcotte首创Child–Turcotte分级，并由Pugh予以完善而最终形成吲哚菁绿清除试验：ICG-R15ICG-R15与术后肝衰竭发生率密切相关吲哚菁绿（ICG）是感光染料，静脉注射后与血浆蛋白结合，继而被肝细胞摄取，最后全部通过胆汁排泄，通过不同的时间测定ICG浓度可评估肝储备功能香港大学玛丽医院的研究表明，ICG-R15小于14%适宜行半肝切除，小于22%者适宜行肝段切除FanST.HepatobiliaryPancreatDisInt.2012,267-271计算剩余肝脏体积、评估风险精确显示肝内血管、胆道走向体外模拟肝脏手术三维虚拟肝脏3D美国EDDA科技公司13C美沙西汀呼气(LiMAx)试验AnnSurg2009;250:119-12513C美沙西汀呼气试验测定残余肝功能准确预测肝切除术后第一天肝功能衰竭及死亡率结合CT肝脏体积测定能准确反应残余肝功能德国WAGNER公司生产的IRIS分析仪LiMAx试验主要参数：40min前代谢速率（MVmax40)40minCO2累积呼出丰度值(CUM40)120minCO2累积呼出丰度值(CUM120)13C-美沙西汀呼气试验与肝功能分级的关系肝功能MVmax40CUM40CUM120A级0.36士0.070.38士0.10.49士0.13B级0.23士0040.19士0.040，60士0.1C级0.08士0.040.08士0.050.09士0.03呼气试验参数值随肝硬化病情严重度增加而显著降低常见肝病的影像学表现正常肝脏CT表现平扫肝动脉期门静脉期肝硬化CT表现肝脏体积缩小，有硬化结节，门脉高压表现，静脉曲张箭头所指为曲张血管肝脏因某些原因引起感染、未经及时治疗或处理不当，可发生肝脓肿常见肝脓肿细菌性和阿米巴性

(二者病因、病程、临床表现及治疗均各有特点)肝脓肿

Liverabscess细菌性肝脓肿（细菌入肝途径）胆道（主要原因）胆管结石、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞门静脉所有腹腔内、胃肠道感染均可通过门静脉进入肝脏肝动脉

全身性或各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎，呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏病因病理

肝下或膈下感染开放性肝损伤先天性肝囊肿继发感染隐源性肝脓肿约25％伴有糖尿病病因病理细菌性肝脓肿（细菌入肝途径）

脓液培养大肠杆菌（多为经胆道途径）金黄色葡萄球菌（多为经动脉途径）多发>单发右肝>左肝细菌性肝脓肿寒战、高热多为驰张热伴有大量出汗、脉率增快（感染中毒症状）肝区钝痛或胀痛肝脏迅速肿大，肝包膜膨胀，故多呈持续性钝痛脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛全身症状恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力

临床表现

体征（Physicalexamination）肝区压痛肝肿大辅助检测（Laboratoryfinding）WBC上升/中性上升/左移B超肝内液性暗区，脓肿壁厚呈强回声CT圆形低密度区，脓肿壁环形强化

临床表现细菌性肝脓肿(CT)平扫:圆形低密度灶,环形脓壁,周围水肿带增强:脓腔无强化，脓壁明显强化T1T2增强扫描脓腔长T1长T2信号，壁略低信号，有明显强化细菌性肝脓肿(MRI)阿米巴肝脓肿是阿米巴肠道感染常见的重要并发症，病原体为阿米巴原虫，50%以上患者有阿米巴肠道感染病史人群普遍易感，感染后无免疫力，以田间劳动者患病较多以夏秋季节多见，多呈散发，偶有水源性流行，发病率农村高于城市

疾病特征CT表现：囊样低密度区，边界较清楚囊腔密度较均匀，部分病例脓肿周边部分密度稍低于中央部分脓肿壁较薄，脓肿壁外围薄层低密度环部分完整，部分断续部分病例由于周围水肿轻微致脓肿壁难以分辨

根据寒战、高热，肝区钝痛、肝肿大、血细胞增高应考虑细菌性肝脓肿。B超和B超引导下诊断性穿刺抽到脓液，有助诊断

诊断阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿鉴别阿米巴肝脓肿细菌性肝脓肿病史约半数有肠阿米巴病史多数有近期有胆道感染、腹部化脓性感染或败血症史症状体征多数起病缓慢，肝肿大及局限性压痛较明显，单发右叶脓肿多见，常见胸膜反应起病急，毒血症状显著，黄疸多见，肝脏肿大不明显，无局限性压痛，脓肿多发性、形小，胸膜反应少见脓液特征量多，稠厚，咖啡色，不臭，为坏死肝组织，极少脓细胞，可能找到阿米巴滋养体，细菌培养偶见阳性量少，黄白色，或有臭味，含大量脓细胞，细菌培养常有化脓菌生长积极治疗原发灶加强全身对症支持治疗脂肪乳剂，复方氨基酸纠正水电解质平衡多次少量输血浆、新鲜血抗生素结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物获细菌培养后加以调整B超引导下穿刺引流治疗脓肿切开引流经腹腔切开引流经腹膜外切开引流肝切除术慢性厚壁肝脓肿存在合并症需要一起处理手术治疗肝囊肿病因：多为先天性的，可能为胆管在胚胎时期发育异常，形成小胆管从，逐渐扩大形成囊性病变分类：单纯性肝囊肿（单发，多发）多囊肝（多发囊肿，合并多囊肾，为遗传疾病）好发年龄：20～50岁男女发生率：1：4

生长：缓慢病理特征：囊壁薄，内为分泌液体的上皮细胞，囊内为澄清液体

早期无任何症状压迫症状腹部包块影像学检查示：肝内囊性占位性病变

B超首选

临床表现及诊断肝囊肿CT表现增强：囊肿无强化，囊壁薄而不能显示，在肝脏强化的对比下，囊肿显示更清平扫：单发或多发的圆形低密度区，边界锐利光滑，CT值与水接近T1WIT2WI肝囊肿MRI表现MRI上T1WI上呈明显低信号，T2WI上呈明显高信号

囊肿穿刺抽液术（B超引导）开腹囊肿开窗术或去顶术腹腔镜囊肿开窗或去顶术囊肿切除术肝部分切除术囊肿空肠Roux-en-Y吻合术（适用于囊壁与胆管相沟通者）肝移植术治疗肝囊型包虫病（

hepaticcysticechinococcosis，

HCE,97％）细粒棘球绦虫肝泡型包虫病（hepaticalevolarechinococcosis，HAE,3％）多房棘球绦虫肝包虫病Liverhydatiddisease多有畜牧区居住史，犬、羊接触史

细粒棘球绦虫

狗,狼食肉动物小肠上段

孕节,虫卵

污染周围环境

口

(十二指肠脱鞘)

门静脉

肝脏肺全身

肝囊型包虫病

好发年龄：20～40岁早期症状不明显压迫症状过敏反应：皮肤搔痒、寻麻疹腹部包块囊肿破入胆管囊肿破裂继发细菌感染

诊断

并发症

有畜牧区居住史，犬、羊接触史。具有包虫压迫、破裂或感染的临床表现上腹部包块B超检查单囊型，多子囊型，内囊塌陷型，实变型，钙化型免疫学检查检测包虫特异性抗原或补体（ELISA法等）诊断肝包虫病的CT表现双层壁嚢肿结构水上浮莲征肝包虫病的CT表现-单纯型肝包虫病的CT表现-多子囊型肝包虫

手术治疗包虫囊肿穿刺内囊摘除术（最常用）包虫囊肿外囊完整剥除术包虫内囊完整剥除术肝部分切除或肝叶切除腹腔镜包虫摘除术

药物治疗阿苯达唑或者甲苯咪唑地塞米松等抗过敏治疗肝脏最常见的良性肿瘤尸检发生率0.4~7.0%一般为单发，少数多发可发生于任何年龄，中年居多（30-50岁)女性多于男性左右肝发生率大致相当多数肿瘤体积较小，无临床症状肝血管瘤Hemangiomas肝血管瘤CT表现平扫低密度增强慢进慢出，棉花团状强化延迟与肝脏等密度T1WI、不同TE的T2WI肝血管瘤MRI表现CT表现手术切除标本肝血管瘤病例患者女，36岁，因“右上腹压迫感1月入院”，B超及CT提示肝血管瘤，行肝部分切除术临床与病理：最好发的转移性肿瘤器官之一，常来源于结直肠、肺、乳腺肿瘤。影像学表现1、肝脏血管造影肿瘤染色，供血不如HCC，常多发。2、CT平扫：多发或单发圆形低密度灶，边界模糊；增强：边缘强化，缓慢不全充填，牛眼征，与原发肿瘤类型有关；少累及门静脉。MetastaticCarcinoma

（转移性肝癌）平扫：多发或单发圆形低密度灶，边界模糊增强：边缘强化，缓慢不全充填，牛眼征，与原发肿瘤类型有关；少累及门静脉肝细胞肝癌JohnsHopkinsWeb全世界每年有超过60万患者死于肝癌男女发病之比约:2-4:1东亚及东南亚地区为全球肝癌的高发地区每10万人中不同地区肝癌发病人数肝癌全球流行病学中国肝癌现状

我国是一个肝病高发国家乙肝病毒携带者：9000万终末期肝病：800万肝癌例数占全球55%每年死于肝癌的患者32万肝癌位居我国肿瘤死亡率第二位肝癌肺癌胃癌食管癌其他白血病乳腺癌Datafrom：2010ChinaHealthStatistics肝癌病因病毒性肝炎和肝硬化化学致癌饮水污染酒精、吸烟、遗传因素其他急性感染慢性感染肝硬化死亡1.TorresiJ,LocarniniS.Gastroenterology2000;118(2Suppl1):S83–103;

2.FattovichGetal.Hepatology1995;22:1355–62;3.MoyerLA,MastEE.AmJPrev

Med1994;10Suppl:45–55;4.PerrilloRetal.Hepatology2001;33:424–32.5%-10%的慢性乙肝病毒感染者1肝硬化失代偿>30%的慢性乙肝患者1>90%的受感染的儿童发展为慢性肝病<5%免疫功能正常的成年感染者发展为慢性肝病1肝硬化的患者中，23%的患者在5年内进展到失代偿期3肝癌(HCC)慢乙肝是美国肝移植排名第6位的病因肝移植携带者3%/年3%/年HBV感染的自然史ChenJD,YangHI,

IloejeUH,etal.Gastroenterology2010;138(5):1747-54.乙肝病毒携带者与肝癌发生率的相关性通过研究1932例乙肝病毒携带者及18137例对照组，平均随访时间13.1年，多变量风险分析发现乙肝病毒携带者的肝癌发生率是对照组的4.6倍大体分型结节型：最多见，有大小和数目不等的癌结节，常伴有肝硬化巨块型：较多见，直径在10厘米以上。质硬，呈膨胀性生长，易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡肝细胞肝癌：最为多见（90%），癌细胞由肝细胞发展而来，核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势胆管细胞癌：较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，呈立方或柱状、排列成腺样、纤维组织较多、血窦较少混合型肝癌：较少见，具有肝细胞和胆管细胞癌两种结构，既不完全像肝细癌，又不完全像胆管细胞癌纤维板层癌：罕见的原发性肝脏恶性肿瘤，多见于无肝硬化的年轻患者组织学分型肝细胞肝癌SmallHCC

（2cm＜Ø≤5cm）LargeHCC

（5cm＜Ø≤10cm）HugeHCC

（Ø＞10cm）Micro

HCC

（Ø≤2cm）转移血行播散Hematogenousdissemination

最多见于肺、其次为骨骼，也可转移到肾、脑、皮肤等处。淋巴道转移Lymphaticduct肝门静脉周围淋巴结或主动脉旁、锁骨上、脾、胰等处的淋巴结种植转移Implantationmetastasis横膈、胆囊、胃、十二指肠，胰腺、横结肠、下腔静脉、腹腔种植等肝内直接扩散Intrahepaticmetastasis该方式最早，也最常见临床表现原发性肝癌早期多无典型症状，临床就诊者多为中晚期病人右上腹疼痛rightupperquadrantpain消化道症状digestivetractsymptom出血倾向hemorrhagictendency黄疸、发热jaundiceandfebrile肝脏肿大livertumefaction转移与旁癌综合征metastasisandparacarcinomaSyndrome上消化道出血uppergastrointestinalhemorrhage肝破裂出血ruptureofliver肝性脑病hepaticcoma继发感染secondaryinfection原发性肝癌常见的分期方法肝癌的Okuda分期项目Score01肿瘤大小<全肝50%>全肝50%腹水无有白蛋白(g/dl)>3<3胆红素(mg/dl)<3>3Ⅰ:0分Ⅱ:1-2分Ⅲ:3-4分最早使用的分期方法之一以肿瘤大小、腹水有无、血清白蛋白与胆红素高低四项分为三期对肿瘤的大小估计较主观并忽略了其他一些重要的肿瘤因子肿瘤是单病灶的还是多病灶的，抑或弥漫性的，是否有血管侵犯等0kudaK,etal.Cancer.1985肝癌的TNM分期（6th）T分级标准:TX：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据T1:孤立肿瘤没有血管受侵T2:孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径<=5cmT3:多发肿瘤直径>5cm或肿瘤侵及门静脉的主要分支或肝静脉T4:；肿瘤侵犯除胆囊以外其他临近器官和肿瘤穿透肝脏包膜N分级标准：Nx:区域内淋巴结不能测定N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移M分级标准：Mx:远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移GreeneFL,etal.AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual.2002肝癌的TNM分期TNM分期标准：0期:T1/N0/M0I期:T1/N0/M0II期:T2/N0/M0IIIA期:T3/N0/M0IIIB期:T1~3/N1/M0IVA期:T4/anyN/M0IVB期:anyT/anyN/M1GreeneFL,etal.AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual.2002肝癌的巴塞罗那分期(BCLC)BCLC分期PerformancescaleTumourstatusLiverfunctionstatusTumourstageOkudastageStageA早期Hcc0A10SingleⅠNoportalhypertensionandnormalbilirubinA20SingleⅠportalhypertensionandnormalbilirubinA30SingleⅠportalhypertensionandabnormalbilirubinA403tumours<3cmⅠ-ⅡChild-PughA-BStageB:中期HCC0LargemultinodularⅠ-ⅡChild-PughA-BStageC:晚期HCC1-2VascularinvasionorextrahepaticspreadⅠ-ⅡChild-PughA-BStageD末期HCC3-4AnyⅢChild-PughCExpertRevAnticancerTher.2013Apr;13(4):469-791999年由巴塞罗那肝癌小组提出，经过多次改良，目前最新版本为2013年提出BCLC不单只是肝癌的分期，更提供了不同时期的治疗选择体力状况级别正常活动0症状轻，生活自在，能从事轻体力活动1能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理3病重卧床不起4死亡5PST:Performancestatustest体力状态测试ExpertRevAnticancerTher.2013Apr;13(4):469-79肝癌的巴塞罗那分期(BCLC)肝切除和肝移植是肝癌主要的根治性手段基于巴塞罗那临床分期的肝癌治疗策略ExpertRevAnticancerTher.2013Apr;13(4):469-79肿瘤分子分型-概念传统病理形态学诊断已不能适应现代肿瘤诊治的需要新的诊治方法（技术）层出不穷，但恶性肿瘤的治疗效果并未同步提高组学发现大量分子标志物，缺乏临床验证，对大多数肿瘤无法实现早诊早治肿瘤分子分型：通过综合的分子分析技术为肿瘤分类提供更多的信息，从而使肿瘤分类的基础从形态学转向以分子特征为基础的新的分类体系答辩提纲肿瘤分子分型-研究方法基于DNA的分子分型单核苷酸多态性基因组DNA拷贝数变异基因突变基于RNA的分子分型mRNA表达谱分析miRNA表达谱分析lncRNA表达谱分析基于蛋白质的分子分型蛋白质组表达谱分析差异蛋白质谱型分析肿瘤蛋白标志物分析肿瘤分子分型涉及DNA、RNA和蛋白质水平的改变及相应的检测分析技术答辩提纲1.肝癌发生发展过程的蛋白分子标志物研究正常肝-乙肝肝硬化-肝癌-转移灶MFAP4是潜在的肝癌发生发展的动态分子标记物MFAP4微丝相关蛋白MFAP4在肝癌及远处转移灶中表达缺失功能学研究表明MFAP4显著抑制肝癌细胞周期和增值答辩提纲2.AFP相关蛋白分子标志物不同AFP水平（小于20ug/LVS大于20ug/L）氨基酰化酶ACY1表达水平与患者血清AFP显著相关组织中ACY1的表达ACY1分子功能学研究XuXetal.CancerLett.(2014

)答辩提纲3.肝癌侵袭相关的蛋白分子标志物-CLIC1临床标本验证发现伴有脉管侵犯的肝癌标本中胞内氯离子通道蛋白CLIC1高表达功能学研究表明CLIC1影响肝癌细胞的侵袭转移能力CLIC1通过调控maspin基因参与肝癌的侵袭转移过程XuXetal.JGastroenterolHepatol.(2014)肝癌诊断甲胎蛋白AFPB超CT血管造影MRI活检甲胎蛋白

a1-Fetoprotein，AFPAFP是糖蛋白，分子量为70KDaAFP主要在胚胎的卵黄囊以及肝中合成。胎儿在第六周左右开始合成，在13-15周左右达到高峰，然后逐渐降低正常成年人的肝脏不再合成AFPAFP正常值放射免疫电泳法（最常用）:0～25μg/L

放射免疫分析法:0～20μg/L

酶联免疫分析法:0～25μg/L临床应用：用于在早期发现原发性肝癌以及指导治疗1，早期诊断：80%原发性肝癌的患者，其AFP的浓度都升高2，年龄因素：AFP对原发性肝癌的诊断率随患者年龄的增加而逐渐下降。对老年人AFP正常或轻微升高不能排除肝癌的可能性3，判断疗效：在治疗过程中，AFP值降低表示临床缓解，但是注意，在进行化疗的21天内，由于AFP的释放，结果可能会升高，这并不意味着治疗失败4，鉴别诊断：原发性肝癌需要与其它肿瘤如胆管癌，胰腺癌等的肝转移癌进行鉴别5，对于肝硬化或者乙肝患者应该每半年监测一次AFP，连续低水平升高也是有意义的 甲胎蛋白

a1-Fetoprotein，AFPB超简便易行价格低廉灵敏无创伤性可重复检查依赖医生操作水平Hepatobiliary&Pancreaticdoctors’"stethoscope"肝胆胰外科医生的“听诊器”观察肿瘤部位、大小、与肝内管道关系、毗邻关系、有无门静脉癌栓等，指导手术↓↑小肝癌二维超声图像彩色多普勒肝癌病灶动脉频谱肝细胞肝癌（男性，60岁，HBSAg+，AFP:370ng/ml）CT平扫肿瘤常低密度增强扫描：动脉期强化，快进快出特征延迟：肿瘤密度下降肝细胞肝癌（同一患者MRI）动脉期门脉期平衡期T1T2弥散肝细胞肝癌DSA巨大肝癌病例男，40，因“发现肝脏占位4月余”入院。4月余前在无明显诱因下出现腹痛，伴发热（持续1周，最高体温为39.5摄氏度）9岁时曾诊断为乙型病毒性肝炎，后经治疗缓解；否认高血压史、糖尿病史饮白酒，2-3两/日，已饮10余年，已戒0.5年。吸烟1包/日，已吸10余年，已戒0.5年辅助检查肿瘤标志物＋CA125+铁蛋白＋PSA（男）：甲胎蛋白＞80000.00ng/mL，糖抗原19939.8U/mL螺旋CT增强扫描：1.肝脏巨大占位，考虑原发性肝癌，侵犯胆囊、肝中静脉及肝右静脉；门静脉右支癌栓形成。后腹膜淋巴结略肿大2.食管下段静脉曲张3.附见：右侧胸腔积液，左侧胸膜增厚钙化病例——肝癌肝中静脉

及下腔癌栓形成门脉左支受侵患者方招法，男，65，因“肝癌TACE术后1月余”入院患者1月余前当地医院查肝脏B超及CT提示肝IV段占位，HCC考虑，肝内多枚小结节影，恶性可能患者发现肝炎30余年，2月前开始服用拉米夫定及阿德福韦抗病毒治疗辅助检查肿瘤标志物检测：癌胚抗原14.7ng/mL2015-01-1412:00(螺旋CT增强扫描（一部位）)：1、肝左叶内侧段占位，考虑肝癌，伴肝内多发转移2、肝脏多发小囊肿超声引导下肝穿刺活检注意事项：①术前空腹禁饮禁食6-8小时。②术中应配合医生，避免发生并发症③术后早期避免剧烈活动，应卧床休息6小时以上，常规禁饮禁食4-6小时④无明显凝血功能障碍适应证：诊断不明或诊断明确但需了解疾病发展进程时，穿刺活检可获得组织病理诊断，为进一步治疗，如化疗，放疗等非手术治疗方法的选择提供决定性的依据鉴别诊断肝硬化（Livercirrhosis

）继发性肝癌（SecondaryHCC）AFP（-），无肝病基础,B超“牛眼征”肝脓肿（Liverabscess）肝腺瘤（Hepaticadenoma）

避孕药服用史，AFP（-）肝脏肉瘤（Hepatosarcoma）

无肝病基础，AFP（-）肝局灶性结节性增生（Hepaticfocalnodularhyperplasia，FNH）临近脏器癌变（Cancerationofadjacentorgans）抗病毒治疗手术切除TACERFAPEI肝移植免疫疗法手术切除与肝移植是治疗肝癌的根治性手段治疗原则：以手术为主的综合治疗分子靶向治疗HenriBismuth教授欧洲外科协会荣誉主席国际著名肝胆胰外科专家Accordingly,hepaticresectionremainsanimportanttherapeuticoption.SignificantimprovementofsurvivalafterresectionhasbeenachievedwithinthepastdecadeAnnalsofSurgery•Volume238,Number4,October2003肝脏部分切除术仍然是肝癌治疗的重要方法在过去十余年中肝切除术后存活率得到了明显提高肝切除术肝切除手术适应证全身状况良好肿瘤局限≤半肝无严重肝硬化肝功能代偿期肿瘤未侵犯第一肝门、第二肝门和下腔静脉无肝外器官的转移右半肝切除术

左半肝切除术HepaticSegmentectomy肝段切除Extendedrighthepaticlobectomy扩大右半肝切除Wedgeresection局部切除Extendedlefthepaticlobectomy扩大左半肝切除其他类型肝切除术式优点：①能大大减少分离过程中的出血，达到“无血切除”的目的②能保护血管、胰胆管及神经组织等，提高手术的精细程度③能最大范围地保护肝功能，并避免了缺血再灌注损伤④术后恢复快无血切肝超声刀切肝中切肝新技术－超声刀

（CavitronUltrasonicSurgicalAspirator，CUSA）组织细胞一定的超声能量富含水分组织（脏器实质）富含胶原组织（血管、神经、结缔组织）吸收能量组织崩解组织保持完整安全分离血管、神经对患者损伤降到最低不吸收能量切肝新技术－螺旋水刀

（Water-jetDissection）1990年，德国首先使用利用不同组织间分解压力差原理，旋转水柱将组织切割分离优点高度灵活的组织选择性，保护血管、胆管等组织可控制切割深度无热效应，不损伤周围组织切肝速度快，出血量少螺旋水刀肝癌介入治疗InterventionalTreatmentforHCC

肝动脉插管化疗Transarterialchemoembolization(TACE)TACE术后:肿瘤体积明显缩小导管插入示意图注射造影剂后肿瘤染色TACE术中是目前应用最广泛的非手术治疗方法之一，对于巨大的晚期的或多发的不能手术切除的肝癌，疗效显著。浙大一院肝胆胰疾病诊治中心是国内开展TACE例数最多、疗效最佳的中心之一巨块型肝癌及多发结节型肝癌无法手术切除肝癌术前的降期治疗外科手术切除术后复发的肝癌患者肝癌破裂出血及肝动脉-门静脉分离造成的门静脉高压出血肝癌术后预防性TACE肝功能Child-Pugh分级A、B级TACE适应证APASL指南不可手术切除JSH指南JSH指南推荐ChildPughA/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目＞4个或最大直径＞3cm可给予TACE/TAI治疗APASL指南推荐ChildPughA/B级、肿瘤数目＞3个或最大直径＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗多个指南明确指出TACE作为肝癌的重要治疗手段大肝癌经介入治疗后缩小，可以Ⅱ步外科手术切除TACE手术后肝癌术前TACE降期治疗难以使肿瘤达到病理上完全坏死TACE治疗后VEGF高表达

这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移TACE治疗的局限性影响TACE远期疗效的主要因素肝硬化程度肝功能情况肿瘤情况射频消融RadiofrequencyAblation(RFA)见射频针进入低回声肿块见子针展开呈伞状进针至肿瘤边缘伞状展开9根细电极术后即刻射频局部回声增强术后一个月病灶缩小，内可见针道疤痕强回声不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤或最大直径＞3cm的多发肿瘤，局部消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分单个肿瘤直径≤5cm，或多发肿瘤数量≤3个，最大直径≤3cm肝功能分级Child-PughA或B级，或经内科治疗达到该标准无脉管癌栓及邻近器官侵犯RFA适应证肿瘤小于3cmOncology.2010Jul;78Suppl1:113-24.Epub2010Jul8.对于小肝癌，RFA可取得与肝切除相近的疗效肝切除与RFA生存比较Inspiteofahigherrateoflocaltumorprogression,radiofrequencyablationcanprovideresultscomparabletoliverresectioninthetreatmentofsinglehepatocellularcarcinoma＜3cmoccurringincompensatedcirrhosis对于直径小于3cm的HCC患者（肝硬化代偿），RAF能够取得和肝切除相近的总体存活率和肿瘤复发率RFA治疗肝癌疗效多中心研究JHepatol.2013Mar21.pii:S0168-8278(13)00187-6消融常见三大难题大

肿瘤不易整体灭活邻近肝外结构易残留,并发症高

大血管旁血供丰富复发率高RFA结合TACE可显著改善肝癌患者预后TACE+RFA组患者的整体存活率与无复发存活率均优于RFA组患者(*P<0.05)OverallSurvival1-year3-year5-yearTACE+RFA(n=94)92.6%*66.6%*61.8%*RFA(n=95)85.3%59%45.0%对于直径小于7cm的HCC患者，TACE结合RFA治疗方法在改善患者存活率方面优于RAF单一治疗。JClinOncol2013314:426-32TACE+RFARFATACE+RFARFA先TACE再RFA的序贯方案治疗

大肿瘤及富血供肿瘤1年后RFA肝硬化，VI段肝癌TACE术TACE栓塞血管可使肿瘤缩小，提高射频的作用效果TACE可以发现和控制肿瘤周围可能的微卫星灶，增强射频疗效优势:门静脉栓塞前CT：左肝体积偏小门静脉栓塞后1月CT：左肝体积明显增大门静脉栓塞后1月实施右半肝切除术后CT门静脉栓塞(PVE)在肝癌分期切除中的应用女性,64岁,肝硬化、肝癌术前一月及术前一月半分别行TACE、门静脉右支栓塞术，后行右肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段肝癌切除TACE及门静脉右支栓塞后术前TACE联合门静脉栓塞术后肝癌切除手术切除肝癌分子靶向治疗MoleculeTargetedTherapyforHCC

索拉非尼一种多靶点的多激酶抑制剂，通过以下途径抗HCC:抑制VEGFR和PDGFR阻断肿瘤血管生成阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖目前唯一获得FDA和SFDA批准用于HCC治疗的分子靶向药物索拉非尼组索拉非尼组安慰剂组安慰剂组索拉非尼治疗进展期肝癌亚太地区23个医学中心随机双盲试验：中国大陆（占2/3）、台湾、韩国LancetOncol.2009Jan;10(1):25-34.索拉非尼延长亚太进展期HCC患者的总体生存，总体延长3-6个月TACE+索拉非尼或RFA+索拉非尼Sorafenibisappropriateforpatients:PostTACEorablationtherapyAdequateliverfunctionBilirubinreturnstobaselineThereisevidenceofresidual/recurrenttumornotamenabletoadditionallocaltherapies2012年美国肝癌NCCN指南TACE栓塞血管可使肿瘤缩小，血供减少，在此基础上，索拉非尼抑制肿瘤细胞增生，抑制肿瘤新生血管生成女性，42岁，慢性乙肝病史25年右肝弥漫结节性肝癌，门静脉右支癌栓2008.8，右半肝切除术（中-低分化肝细胞癌）AFP由术前773ng/mL降至4.9ng/mL2008.10，左肝癌复发（直径1.8cm）AFP升至26ng/mL肝内复发两次TACE、RFA、索拉非尼治疗

AFP降至3.6ng/mL2008.12，行肝移植手术切除的病肝进展期肝癌通过综合治疗体系获得新生无瘤生存4年余右半肝切除标本围手术期乙肝病毒的有效控制至关重要如何快速有效的降低肝癌患者术前病毒载量？如何进行围手术期HBV的有效控制显得至关重要常用抗病毒药物拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定HBsAg衣壳部分双链

DNAA(n)有感染性的乙肝病毒颗粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒颗粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因组mRNA肝癌切除术后抗病毒治疗改善总体生存---文献系统综述Author(year)Patients Therapy Survival(OS,DFS)Kuzuya,etal.(2007)

49HCCpatientsunderwenthepaticresectionorRFALAM:100mg/day ThecumulativesurvivalsofpatientsinthetreatmentgrouptendedtobehigherthancontrolKubo,etal.(2007) 24HCCpatientsafterliverresectionLAM:100mg/day Tumor-freesurvivalratewassignificantlyhigherinthetreatmentgroupthancontrolLi,etal.(2010) 79HCCpatientsunderwentcurativeresection LAMwith/withoutadefovirOSwasimprovedforthosepatientswithpostoperativeantiviraltherapy抗病毒治疗是预防肝癌术后肿瘤复发及改善预后的有效方法KuzuyaT,etal.JGastroenterolHepatol.2007;22(11):1929-35.KuboS,etal.HepatolRes.2007;37(2):94-100.LiN,etal.AnnSurgOncol.2010;17(1):179-85.肝脏移植肝移植适应征当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内(6-12个月)无法避免死亡者，均可考虑进行肝脏移植术肝脏恶性疾病终末期肝硬化疾病先天性、代谢性疾病急性或亚急性肝功能衰竭移植肝原位肝移植Orthotopichomotransplantation背驮式肝移植Pigbacklivertransplantation辅助性肝移植Auxiliaryhomotransplantation减体积性肝移植Size-reducedlivertransplantation劈离式肝移植Splitlivertransplantation活体部分肝移植Living-relativelivertransplantation常见肝移植术式1963Starzl教授为肝恶性肿瘤患者施行世界第1例临床肝移植1989

Strong教授施行首例成功的儿童活体肝移植1993

Makuuchi教授和Yamaoka教授完成首例成人LDLT1996

范上达教授完成首例成人扩大右半肝LDLT肝移植历史2001郑树森院士完成中国大陆首例成人扩大右半肝LDLT及最小年龄儿童活体肝移植肝脏恶性肿瘤

:44%中国肝癌肝移植的比例是欧洲和美国的三倍以上(美国)肝脏恶性肿瘤:14%(欧洲)肝脏恶性肿瘤:13%(中国大陆)肝癌是我国肝移植的主要适应症之一肝癌全球流行病学中国肝移植现状中国大陆肝癌肝移植的优势肝脏深部肿瘤分隔较远的肿瘤肝癌合并严重肝硬化切除肿瘤同时切除产生肿瘤的病肝，降低复发率根治肝癌合并严重肝硬化的唯一手段，有效改善生活质量有效避免手术后肝功能不全发生1996单个肿瘤直径≤5cm

或少于3个肿瘤，且最大肿瘤直径≤3cm无血管及淋巴结侵犯首个肝癌肝移植受者选择标准的提出米兰标准米兰标准的缺陷和不足米兰标准过于严格

许多肝癌患者被排除在肝移植等待列表之外没有反映肝癌的生物学特性

适当扩展的选择标准肝移植术后需达到与米兰标准相似的生存率(5年总体生存率至少达到50-70%)

扩展米兰标准后不会影响良性肝病患者接受肝移植的机会需要适当扩展米兰标准JournalofHepatology2011,1137–1147;HEPATOLOGY2001;33:1394-1403.;AJT,2008;8:1982–1989杭州标准(Zheng)

无大血管受侵累计肿瘤直径≤8cm

或累计肿瘤直径>8cmAFP水平≤400ng/mL组织学分级:中或高分化2008年Milan标准(Mazzaferro)单个肿瘤直径≤5cm

或少于3个肿瘤，且最大肿瘤直径≤3cm无血管及淋巴结侵犯1996年国际上首创包含肝癌生物学特性和病理学特征的移植标准国家科技进步二等奖引用127次Transplantation.85(12):1726肝癌肝移植“杭州标准”---国际标准“杭州标准”获国际学术界普遍认可杭州标准将肝移植人群扩大了50%以上符合杭州标准患者肝移植后5年无瘤生存率提高到67.8%国际多个知名肝移植中心认为杭州标准同样适合西方国家研究成果发表于《GUT》XuX,ZhengSS*,etal.Gut.2015Mar24.2015年3月，《GUT》（IF:14.6）发表题为《LivertransplantationforhepatocellularcarcinomabeyondtheMilancriteria》的论文肌注低剂量HBIg方案能取得与静脉滴注大剂量HBIg方案相同的疗效国际其他移植中心采用大剂量HBIG方案，价格昂贵创建低剂量HBIG联合拉米夫定的抗病毒复发新方案国际上率先提出低剂量HBIG联合核苷类似物预防乙肝复发新方案移植领域TOP杂志LiverTransplantation

移植术后1年乙肝复发率：27.4%13.5%第一年的治疗费用降低15万元成果被斯坦福大学、密歇根大学医学中心等14家国际医学中心应用和推广，已成为国际性预防肝移植后乙肝复发的标准方案JClinVirol.2008,Vol.41,243-254——QueenElizabethHosp,England浙大一院方案首创了肝移植后乙肝复发预测模型(MERB)多因素分析185例受体建立肝移植后乙肝复发预测模型敏感性达93%，使复发率降低至2.1%MERB模型的高敏感性和特异性MERB=－4.378＋1.493×HCC＋1.286×DNA－2.426×AVT

HCC,有=1,无=0DNA≥105copies/ml=2,103copies/ml≤DNA＜105copies/ml=1DNA＜103copies/ml=0AVT(术前抗病毒治疗),有=1,无=0ZhengSS

etal,LiverInternational2011(IF=3.9)2011年《LiverINT》评述：MERB模型的研究为肝移植围手术期乙肝复发防治开辟新思路为肝移植患者提供了可用于临床术前筛查的乙肝复发风险评估体系知名肝脏病杂志《LiverINT》对MERB模型发表专题述评有助于对乙肝高复发风险患者术后及时采取针对性预防措施核苷类似物联合HBIG预防移植后乙肝复发HBIG+ETV优于HBIG+LAM2012TheJapanSocietyofHepatologyETV联合HBIG治疗组患者移植术后乙肝复发率明显低于LAM联合HBIG组（5年乙肝复发率0%vs6%）术前受者选择术前降期治疗术中减少播散术后综合防治浙大一院肝癌肝移植术后肿瘤复发防治策略杭州标准安全有效地扩展了现行的肝癌肝移植国际标准1.肝癌患者成功降期治疗后同样适合肝移植治疗2.杭州标准适用于降期治疗后的肝癌肝移植选择1.术中坚持“无瘤原则”2.no-touch技术减少肿瘤播散3.术中尽量减少肝脏缺血再灌注损伤1.术后积极有效地抗乙肝病毒治疗2.术后定期监测AFP，肝脏B超/CT/MRI等3.术后预防性全身化疗或TACE或索拉非尼4.无激素+雷帕