消化内科主治医师《专业实践能力》考前点题卷二(精选题)

共享题干题女性患者，28岁。以"右下腹至全（江南博哥）腹剧痛10小时"为主诉入院。患者入院前一天参加宴会，饮酒饱餐后3小时突然出现右下腹剧痛，疼痛呈持续性，刀割样，并很快转移至全腹。深呼吸、变换体位时加剧，静卧、两腿屈曲时腹痛减轻，同时伴有恶心，呕吐当日食物，无咖啡样物及鲜血。病后自觉畏寒、发热，无寒战。未排气、排便。既往史：无右下腹疼痛史，有反复发作的中上腹疼痛及反酸、烧心史。服用胃药可缓解，无呕血、便血史。查体：T38.0℃，P88次/分，R37次/分，BP120/80mmHg，急性面容，神志清楚，平卧位，两腿屈曲，心肺查体未见异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张，拒按，有明显压痛及反跳痛，右下腹为主，肾区叩痛阴性。[不定项选择题]1.急性胰腺炎常见的局部并发症是A.胰腺坏死B.胰腺脓肿C.胰腺增生D.胰腺钙化E.假性囊肿F.胰腺液化参考答案：BE参考解析：急性胰腺炎的局部并发症有1.胰瘘：急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管漏出>7天，即为胰瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表，为胰外瘘。2.胰腺脓肿。故此题选BE女性患者，28岁。以"右下腹至全腹剧痛10小时"为主诉入院。患者入院前一天参加宴会，饮酒饱餐后3小时突然出现右下腹剧痛，疼痛呈持续性，刀割样，并很快转移至全腹。深呼吸、变换体位时加剧，静卧、两腿屈曲时腹痛减轻，同时伴有恶心，呕吐当日食物，无咖啡样物及鲜血。病后自觉畏寒、发热，无寒战。未排气、排便。既往史：无右下腹疼痛史，有反复发作的中上腹疼痛及反酸、烧心史。服用胃药可缓解，无呕血、便血史。查体：T38.0℃，P88次/分，R37次/分，BP120/80mmHg，急性面容，神志清楚，平卧位，两腿屈曲，心肺查体未见异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张，拒按，有明显压痛及反跳痛，右下腹为主，肾区叩痛阴性。[不定项选择题]2.下一步应为患者做的检查是A.立位腹平片B.血、尿常规及淀粉酶C.上消化道造影D.腹部超声E.肛诊F.肺CTG胃镜参考答案：ABD参考解析：此患者应进一步行立位腹平片排除有无消化道穿孔，行腹部超声、血尿淀粉酶检查排除有无胆胰疾病可能。[不定项选择题]3.关于胰腺炎的指标，叙述正确的是A.血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天B.尿淀粉酶发病12～14小时开始升高，持续1～2周C.血清脂肪酶测定在病后24～72小时开始上升，持续7～10天D.淀粉酶的高低与病情轻重相关E.淀粉酶的高低不一定反映病情轻重F.血钙下降到2mmol/L以下提示急性重症胰腺炎G血糖>11.2mmol/L提示急性重症胰腺炎（无糖尿病病史）参考答案：ABCEFG参考解析：1.淀粉酶急性胰腺炎时，血清淀粉酶于起病后2一12小时开始升高，48小时开始下降，持续3一5天。由于唾液腺也可产生淀粉酶，当患者无急腹症而有血淀粉酶升高时，应考虑其来源于唾液腺。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊肿中的淀粉酶常明显升高。2.脂肪酶血清脂肪酶于起病后24一72小时开始升高，持续7一10天，其敏感性和特异性均略优于血淀粉酶。胆石症、胆囊炎、消化性溃疡等急腹症时，上述两种胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值的2倍，故两种胰酶超过正常值3倍才可诊断急性胰腺炎。此外，血清淀粉酶、脂肪酶的高低与病情程度无确切关联，部分患者的两种胰酶可不升高。血钙＜2mmol/L提示胰腺坏死;血糖(无糖尿病史)>11.2mmol/L胰岛素释放减少、胰高血搪素释放增加、胰腺坏死[不定项选择题]4.患者完善立位腹平片检查提示膈下存在游离气体，肝胆脾胰腺及盆腔超声未见明显异常，尿常规正常，目前的诊断为A.急性阑尾炎B.急性胆囊炎C.急性出血坏死性胰腺炎D.消化性溃疡穿孔E.肾或输尿管结石F.泛发性腹膜炎G胆囊炎穿孔H卵巢囊肿蒂扭转I肠梗阻参考答案：DF参考解析：①患者突然起病，无转移性右下腹痛表现，腹痛很快转移至全腹，病情发展迅速，不符合一般阑尾炎的发展规律，立位腹平片可见膈下游离气体不支持阑尾炎穿孔，后者一般很少有气体进入膈下。②急性胰腺炎的疼痛一般位于中上腹或左上腹，常向腰背部放散，且不可能出现膈下游离气体。③患者肾区叩痛阴性，尿常规正常，不支持泌尿系结石诊断。④患者无右上腹部疼痛病史，且肝胆超声未提示异常，可不考虑胆囊穿孔。⑤患者为女性，急腹症时应考虑到妇科疾病所致，但盆腔超声未见异常，膈下见游离气体亦不支持。⑥患者年轻女性，既往有反复发作的中上腹疼痛及反酸病史，应用胃药可好转，支持消化性溃疡诊断，本次发病于饱食饮酒后，突然腹痛，刀割性，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体，支持空腔脏器穿孔的表现。故选DF[不定项选择题]5.该患者可能的诊断有A.急性阑尾炎B.急性出血坏死性胰腺炎C.肝破裂D.消化性溃疡穿孔E.肾或输尿管结石F.消化性溃疡出血G胆囊炎穿孔H脾破裂I卵巢囊肿蒂扭转参考答案：ADI参考解析：急性腹痛常见原因（1）腹腔器官急性炎症（2）空腔脏器阻塞或扩张（3）脏器扭转或破裂（4）腹腹膜炎症（5）腹腔内血管阻塞（6）腹壁疾病（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛（8）全身性疾病所致的腹痛。青年女性患者，饮酒、饱食后突然出现逐渐加重的剧烈腹痛，应考虑与进食相关的急腹症的诊断。消化性溃疡出血一般不会突发剧烈腹痛，且出血后腹痛减轻。急性胰腺炎开始为上腹痛，此患者发病时疼痛位于右下腹，不支持此诊断；患者后来出现全腹的疼痛及压痛反跳痛，考虑为泛发性腹膜炎。肝脾破裂一般应有外伤史，破裂出血可相应出现血压降低，心率加快等休克表现。[不定项选择题]6.入院后，患者腹痛难忍，血压下降至85/50mmHg，心率115次/分，经抗感染治疗未见明显好转。下一步的治疗原则是A.纠正休克状态B.纠正休克，同时继续抗炎保守治疗C.手术D.纠正休克，同时手术治疗E.继续抗炎保守治疗F.在抗炎、抗休克的同时行手术治疗参考答案：F参考解析：消化性溃疡穿孔、泛发性腹膜炎的治疗原则是闭合穿孔，治疗腹膜炎。闭合穿孔可分为手术和非手术治疗。因为本患者一般状况差，血压低，处于休克状态，腹膜炎严重，穿孔已经超过8小时，应采用穿孔修补术及腹腔引流。男患，26岁，10天来因饮食不当出现上腹饱胀、隐痛，餐后加重，恶心呕吐后症状缓解。呕吐量较大，每次600ml以上。呕吐物为带酸臭味的隔夜食，不含胆汁。近一周进食减少，乏力明显，出现手足抽搐，尿量减少，约800ml/日，4～5天排干便一次。消瘦。既往：否认糖尿病，肝炎，腹部手术史。神志清，脱水貌，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，心肺查体无异常，上腹部可见胃形，蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。震水音阳性，肠鸣音3次/分。[不定项选择题]7.提问1：根据病史，可初步诊断为哪些疾病A.急性肝炎B.功能性胃潴留C.胆囊炎D.幽门梗阻E.十二指肠淤积症F.胰腺炎参考答案：BD参考解析：根据呕吐大量宿食，应考虑B、D、E三个诊断。患者呕吐大量宿食不含胆汁，呕吐后症状缓解，有脱水，手足抽搐，腹部可见胃型及蠕动波、震水音均支持幽门梗阻的诊断。功能性胃潴留多由于胃张力缺乏或胃动力障碍引起，其临床表现主要为呕吐隔夜食，一般不含胆汁，呕吐后症状缓解，可有胃形、震水音，但由于胃张力缺乏，一般少见蠕动波，此点与本题不符，不支持，但也不能完全除外。呕吐物不含胆汁不支持E的诊断，可除外。[不定项选择题]8.提问2：为明确诊断首选的检查为A.立位腹部平片B.胃镜及活组织检查C.HP检测D.上腹增强CTE.X线钡餐透视F.腹腔穿刺参考答案：B参考解析：根据患者的病史和临床表现，其可能的病因为上消化道溃疡、肿瘤等。如胃镜未见异常，下一步可行上腹增强CT除外胃窦及其临近器官的原发或继发癌肿压迫、阻塞所致的幽门梗阻。如CT仍无异常，再行钡餐透视观察至十二指肠降段，协助除外十二指肠淤积症。[不定项选择题]9.提问3：患者出现手足抽搐的原因有：A.代谢性酸中毒B.代谢性碱中毒C.血清氯增加D.血清氯减少E.血清游离钙减少F.乙酰胆碱释放增加参考答案：BDEF参考解析：由于大量呕吐胃内容物，胃酸丢失，导致血液中氯离子降低，碳酸氢根增加，出现代谢性碱中毒。碱中毒时，蛋白结合钙增加，游离钙减少。另外，碱中毒所致的乙酰胆碱释放增加，是神经肌肉兴奋性增强，常有面部及四肢肌肉抽动以致发生手足抽搐。患者男性，72岁。因腹膨隆、腹胀伴双下肢水肿3个月就诊。[不定项选择题]10.提问1：对于双下肢水肿的患者，下列选项中常见疾病有A.水中毒B.急性肾衰竭C.慢性心力衰竭D.高血压E.肝硬化F.肾病综合征参考答案：BCEF参考解析：双侧对称性水肿的病因往往是系统性疾病，而单侧水肿常须考虑局部因素。双下肢水肿最常见于三类疾病：①慢性心力衰竭；②肝硬化；③肾脏疾病（急性肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭）。[不定项选择题]11.提问2：根据目前的信息，该患者应首先考虑的腹膨隆、腹胀的病因为A.胃下垂B.术后气腹C.肠梗阻D.腹水E.肝大F.脾大参考答案：D参考解析：腹膨隆、腹胀的病因大致可分为三类：①胃肠腔内压力增加（例如肠梗阻）；②胃肠道外腹腔病变（例如腹水、腹腔镜术后气腹等）；③实质性脏器体积增加（例如肝脾大）。由于本例在腹胀的同时伴有水肿和腹围增加，故考虑腹水的可能性相对更大。[不定项选择题]12.提问4：［辅助检查结果］①血常规：WBC4.2×109/L，中性0.62，Hb124g/L，PLT92×109/L。②粪便常规及潜血：（-）。③肝功能+血糖：ALT35U/L，AST24U/L，TBil62umol/L，DBil31umol/L，ALB25g/L，血糖5.4mmol/L。④肾功能+电解质：Cr及BUN正常。K3.7mmol/L，Na128mmol/L，HC0323mmol/L，CI102mmol/L。⑤Ⅳ型胶原：明显升高。⑥血氨：正常。⑦凝血检查：PT18.2秒，PT%55%，INR11.36，APTT43.2秒，FBG基本正常。⑧腹部超声：大量腹腔积液，最深处8cm。肝脏回声增强，肝右叶缩小，左叶增大，肝裂增宽，肝脏未见占位性病变；脾脏增大，肋下2cm；门静脉增宽至15mm，入肝血流流速减慢，以上所见符合肝硬化合并门静脉高压。⑨腹水检查：腹水草绿色，微浑。白细胞45/ul，单核75%。腹水白蛋白6g/L(SAAG19g/L)。腹水细菌培养，结核培养及找肿瘤细胞均阴性。⑩胃镜：中重度食管及胃底静脉曲张。⑪血清AFP:正常。根据现有信息，该患者可诊断为A.肝癌B.急性肾衰竭C.慢性心力衰竭D.高血压E.肝硬化F.肾病综合征参考答案：E参考解析：肝硬化的诊断包括两个方面：①肝功能损害，②门静脉高压。就本例而言，前者证据包括血白蛋白下降，黄疸，凝血时间延长，后者则有门静脉增宽，血流速度减慢，脾脏肿大，胃镜提示食管胃底静脉曲张，故肝硬化诊断明确。本例肝功较差，已属于Child分级中的C级。尽管患者目前无消化道出血，但已有食管和胃底静脉曲张，将来出血的风险较高。应向患者交代病情，避免进食粗硬食物，一旦出血应及时就诊。血白细胞正常，体温不高，腹水白细胞数很低，细菌学检查阴性，腹腔感染可以除外。通过SAAG来判断腹水是否由门脉高压产生，其敏感性和特异性均高于传统方法。本例SAAG为19g/L，超过了11g/L，提示腹水形成原因以门静脉高压为主，亦符合肝硬化的病理生理机制。超声未发现肝脏占位性病变，血清AFP水平正常，故肝癌可能性较小。[不定项选择题]13.提问3：［问诊结果］3个月前患者无明显诱因出现双小腿对称性、可凹性水肿，同时有腹胀，腹部明显膨隆。伴食欲缺乏、乏力、皮肤巩膜黄染。无发热、腹痛、呕血及血便。活动耐力尚可，无呼吸困难。无尿色变化、夜尿增多。既往长期酗酒，2年前曾因肝功异常住院，诊为“酒精性肝硬化”，此后亦未戒酒。近期未使用任何药物。自觉尿量减少，体重增加约8kg。［体格检查］T36.2℃，R15次/分，P96次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射正常。巩膜轻度黄染，肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣。颈静脉无怒张，甲状腺无异常。心脏未及病理性杂音。右下肺叩浊，呼吸音减低。全腹膨隆，腹壁静脉未见显露。全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，肝肋下未及，脾肋下2cm，质地中等。移动性浊音(+)，肠鸣音正常。双侧足踝部可凹性水肿。根据问诊和体检结果，该患者应做的辅助检查包括A.血常规B.肝功能+血糖C.凝血检查D.腹部超声E.腹水检查F.粪便潜血参考答案：ABCDEF参考解析：体格检查发现较多慢性肝病体征，结合腹水，符合肝硬化所致。本例心率增快，血压偏低，尚需警惕有消化道出血导致血容量不足。肝硬化患者免疫力相对较低，即使出现感染，亦不一定发热，因此本例还应除外有无感染所致血压下降。为了进一步的诊断和治疗有必要进行相应的辅助检查：①血常规：肝硬化患者免疫力下降，白细胞升高对感染有提示作用；②粪便潜血：除外消化道出血；③肝功能+血糖：属于必做的检查；④凝血检查：可反映肝脏的合成功能；⑤腹部超声：确定并定位腹水，为腹腔穿刺做准备；⑥腹水检查：可确定是否为门脉高压依赖性腹水，除外其他疾病，例如感染，肿瘤等。[不定项选择题]14.提问5：对于该患者的治疗，宜采取的措施有A.嘱患者卧床休息B.口服乳果糖C.通过利尿治疗尽快控制体重D.口服普萘洛尔E.门静脉与下腔静脉吻合（分流）F.肝移植参考答案：ABD参考解析：本例肝功能损害尚处于ChildC级，没有逆转的希望，治疗以对症和预防并发症为主。无论利尿还是放腹水，均需控制一定的治疗强度，切忌短期内使患者体重快速下降，否则可能诱发肝性脑病。本例低钠血症是体液增多而稀释的结果，并非机体缺钠所致，为控制腹水消退，仍应在饮食中限钠。利尿过程中除监测体重外，还可查尿电解质，利尿后尿钠浓度明显增加的患者，说明肾脏排泄水钠的能力相对完好，腹水有可能在短期内消退。血钠和尿钠均低的患者，说明对利尿反应较差，腹水较为顽固。对于肝功能严重受损，短期内恢复无望者，尤其是急性肝衰竭和慢性肝病终末期的患者，肝移植可能是唯一的选择，然而本例年龄过大，已经失去了这样的机会。除腹水外，食管静脉曲张是对本例患者最大的威胁。食管静脉曲张的治疗可分为药物，内镜和手术三种。荟萃分析表明，对于中重度食管静脉曲张，非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）可显著降低初次出血的风险(安慰剂组30%，治疗组14%)。外科通过贲门周围血管离断（断流）或门静脉与下腔静脉吻合（分流）等手段，对门脉高压也有一定的治疗作用，但本例肝功极差，分流手术存在禁忌，而目前尚未发生消化道出血，以预防出血为主要目的的断流手术能否使患者获益，亦很不明确。患者男，39岁。间断腹痛、腹泻2年。腹泻常为神经紧张所诱发，每天腹泻三至五次，大便呈稀糊状，有黏液，大便前有左下腹疼痛，便后即消失，无脓血便，无里急后重。发病以来无发热，饮食尚可，睡眠经常有失眠，体重无明显下降。查体：一般情况良好，睑结膜无苍白，甲状腺未触及异常，心肺查体无异常，腹平软，全腹未触及包块，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。[不定项选择题]15.该患者可能的诊断为A.克罗恩病B.肠结核C.大肠癌D.甲亢E.溃疡性结肠炎F.肠易激综合征G缺血性结肠炎H急性肠炎I出血坏死性小肠炎参考答案：AEF参考解析：根据患者症状有左下腹疼痛可考虑克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠易激综合征[不定项选择题]16.该患者肠镜结果显示：结肠黏膜基本正常。胃肠道X线检查显示整个胃肠道的运动加速，结肠袋形加深，张力增强。血常规正常，血沉正常，甲功正常，多次便常规及潜血阴性，多次便细菌培养阴性。该患者目前考虑诊断为A.克罗恩病B.肠结核C.缺血性结肠炎D.慢性细菌性痢疾E.溃疡性结肠炎F.肠易激综合征参考答案：F参考解析：该患者以腹痛、腹泻为主诉，常为神经紧张所诱发，伴有经常失眠，其一般情况良好，无消瘦、发热，查体仅发现腹部压痛。肠镜结果显示：结肠黏膜基本正常。胃肠道X线检查显示整个胃肠道的运动加速，结肠袋形加深，张力增强。血常规正常，血沉正常，多次便常规及潜血阴性，多次便细菌培养阴性。以上检查可排除器质性疾病，故可初步诊断为肠易激综合征。[不定项选择题]17.对于该患者可给予哪些治疗A.避免诱发症状的各种刺激B.双八面体蒙脱石止泻C.抗生素治疗D.补充肠道中的有益菌E.抗胆碱能药止痛F.地西泮助睡眠G氨基水杨酸H糖皮质激素I试验性抗结核J禁食K营养支持参考答案：ABDEF参考解析：治疗肠易激综合征，首先要避免诱发症状的各种刺激，除情绪紧张外，操心、焦虑、寒冷、某些特殊的食物或进食环境、特别的烹调方法等，均可能成为刺激因素。这些刺激因素，每个患者都不相同，应当自己仔细寻找而加以避免。以腹泻为突出症状的患者，口服双八面体蒙脱石可以吸收过多水分而减轻腹泻，并能调整肠道运动功能。补充一些肠道中的有益菌，如双歧杆菌、乳酸杆菌，也有益处。缓解肠痉挛和腹痛可用抗胆碱能药如颠茄、阿托品或654-2。伴失眠者，可给地西泮、氯丙嗪、苯巴比妥或谷维素等稳定神经功能药，以保证睡眠。伴有精神抑郁的患者可酌用抗抑郁药。不要乱服抗生素，许多事实证明，长期服用抗生素，对本病有害无益，甚至会带来更大的麻烦。患者男，64岁。以间歇性上腹痛和腹泻2年来院就诊。既往史：大量饮酒史。查体：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。[不定项选择题]18.粗略鉴别诊断考虑检查下列哪些项目？A.CA199B.立位腹平片C.尿常规D.胃镜E.血常规F.肝功能参考答案：AB[不定项选择题]19.当上述检查均不能除外胰腺癌时应如何处理A.定期复查腹部增强CTB.放化疗C.外科手术探查D.对症治疗E.超声内镜检查+活检F.内镜检查参考答案：ADE参考解析：在超声内镜、经腹壁超声或CT定位和引导下，或在剖腹探查中用细针穿刺，做多处细胞学或活体组织检查，确诊率高。[不定项选择题]20.如果立位腹平片发现第3腰椎左侧可见结石影，则考虑A.结核性腹膜炎B.膀胱癌C.左侧输尿管结石D.慢性胰腺炎E.胰腺癌F.慢性胆囊炎参考答案：D[不定项选择题]21.下列可能的诊断是A.酒精性肝病B.慢性胰腺炎C.左侧肾结石D.消化性溃疡E.胰腺癌F.慢性胆囊炎参考答案：BE参考解析：题干信息提示老年男性，有饮酒史，伴腹痛，可能有慢性胰腺炎，但是需要与胰腺癌进行鉴别。立位腹平片观察第3腰椎左侧胰腺区钙化或结石，对诊断慢性胰腺炎有意义；CA199是胰腺癌的肿瘤标记物。超声内镜（EUS）是无创性、无需造影剂即可显示胰胆系统的检查手段，在显示主胰管病变方面，效果基本与ERCP相同；对于胰腺实质病变的判断优于ERCP，经超声内镜引导做细针穿刺活检，可鉴别良恶性。胰腺增强CT也可以鉴别良恶性，同时对症处理。患者男性，62岁，意识障碍3天。[不定项选择题]22.提问3：［辅助检查］①血常规：WBC3.9×109/L，中性0.62，Hb134g/L，PLT86×109/L。②粪便常规及潜血：（-）。③肝功能+血糖：ALT35U/L，AST72U/L，TBil52umol/L，DBil34umol/L，ALB32g/L，ALP342U/L，血糖5.4mmol/L。④肾功能+电解质：Cr及BUN均正常。K+3.6mmol/L，Na+132mmol/L，HCO3-22mmol/L，Cl-98mmol/L。⑤动脉血气：pH7.46，PaCO232mmHg，HCO3-23mmol/L，乳酸正常。⑥血氨：95μmol/L。⑦凝血检查：PT17.2秒，PT%65%，FBG及APTT正常。⑧腹部超声：肝脏回声增强，肝右叶缩小，左叶增大，肝裂增宽，肝周少量积液；脾脏增大，肋下3cm；门静脉增宽至15mm，入肝血流流速减慢，以上所见符合肝硬化合并门静脉高压。⑨头颅CT未见明显异常。该患者肝功能的级别为A.A级B.B级C.C级D.D级E.E级F.F级参考答案：C参考解析：该患者肝性脑病严重程度为Ⅱ级，记2分；少量腹腔积液，记2分；胆红素52>51umol/L,记3分；清蛋白ALB32g/L，记2分；PT17.2秒，记2分。共计11分。因此肝功能属于Child分级中的C级。[不定项选择题]23.提问1：对于意识障碍，应考虑的疾病包括A.脑血管病B.颅内感染C.肝性脑病D.呼吸衰竭E.阿片类镇痛药中毒F.酒精中毒参考答案：ABCDEF参考解析：意识障碍不仅见于脑部病变，也可见于全身代谢异常。按照原发病的解剖部位不同，我们可以粗略地将意识障碍的病因分为中枢神经系统疾病(35%)和其他器官疾病(65%)两大类，前者包括脑血管病，颅内感染、颅脑外伤等；后者包括肝性脑病、尿毒症脑病、低血糖症、呼吸衰竭引起的肺性脑病等，又常被称为代谢性脑病；此外，某些药物（例如阿片类镇痛药）、毒物（海洛因、酒精）亦有可能造成意识障碍。因此，面对意识障碍的患者，鉴别诊断应有广阔的思路，切忌将诊断思维局限于中枢神经疾病。[不定项选择题]24.提问4：对于该患者的治疗，合适的措施为A.密切观察生命体征和意识状态B.提高蛋白的摄入量，纠正低白蛋白血症C.抗生素治疗D.服用乳果糖E.硫酸镁导泻F.支链氨基酸输入参考答案：ACDEF参考解析：本例肝功能损害尚处于ChildB级，肝性脑病有明确的诱因，因此尚有治疗逆转的希望。只要肝功能暂时能保持稳定，没有继续恶化，去除诱因后脑病患者大多都能恢复。具体方案包括：①密切观察生命体征和意识状态。②限蛋白饮食：为减轻肝脏负担，减少肠道细菌产氨，通常在肝性脑病急性期需暂时控制蛋白摄入(60～80g/d)。③支持治疗：保证热卡摄入，适当补钾、补锌，纠正低白蛋白血症。④抗生素治疗：有助于减少肠道细菌数量，改善肝性脑病的病情。⑤乳果糖：乳果糖可以酸化肠道，抑制肠道细菌，减少细菌产氨，尚有通便作用。⑥导泻：严重便秘且对乳果糖反应不佳者，可考虑给予硫酸镁等药物适当导泻，但需注意避免水电紊乱。⑦支链氨基酸：支链氨基酸与芳香族氨基酸之间的失衡，是肝性脑病的发病机制之一，条件允许可给予患者250ml～500ml/d的支链氨基酸输入。[不定项选择题]25.提问2：［问诊结果］3天前患者出现睡眠倒错，白天嗜睡，夜间失眠，且逐渐出现定向力障碍，不能叫出家属姓名。长期便秘，近1周未排便。无发热、腹痛、呕血及血便。既往长期酗酒，3年前诊为“酒精性肝硬化”，此后成功戒酒。近期未使用任何药物。［体检结果］T36.5℃，R18次，分，P95次/分，BP100/60mmHg。GCS评分：12分（睁眼4分，语言3分，反应5分）。双侧瞳孔等大、等圆、对光反射正常。皮温正常，巩膜轻度黄染，肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣。心、肺查体正常。腹部平软，全腹无明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝肋下未及，脾肋下3cm，质地较硬。移动性浊音（-），肠鸣音较弱，1～2次/分。双下肢不肿。双侧病理征（-）。根据问诊和体检结果A.尿毒症脑病B.颅内感染C.肝性脑病D.呼吸衰竭E.低血糖症F.酒精中毒参考答案：C参考解析：本例有明确的肝硬化病史，体格检查发现较多慢性肝病体征，新近出现睡眠倒错和定向力障碍，应高度怀疑肝性脑病。就目前掌握的信息来看，便秘应是本例发生肝性脑病的诱因。由于本例已成功戒酒，且近期未使用其他药物，酒精或药物相关的脑病可能性不大。患者，男性，50岁，既往有乙型肝炎病史，近日感腹胀，进食少量粗糙食物后，出现呕血700ml，间断黑便300ml，查体：血压90/70mmHg，心率105次/min，肠鸣音亢进。[不定项选择题]26.该患者出血量较大，若紧急止血治疗应采取A.抗酸药治疗B.输血C.三腔二囊管压迫止血D.手术治疗E.胃黏膜保护剂F.垂体后叶素参考答案：C[不定项选择题]27.如果患者出血得到了控制，应首选何种检查明确诊断A.胃镜B.X线钡餐检查C.B超D.腹部CTE.血管造影F.腹部B超参考答案：A[不定项选择题]28.此题中考虑患者出血原因为A.急性胃黏膜病变B.食管、胃底静脉曲张破裂出血C.急性糜烂性胃炎D.胃癌E.胃溃疡F.食管贲门黏膜撕裂参考答案：B[不定项选择题]29.经过三腔二囊管压迫止血后出血停止，还需进行的治疗有A.抗酸药治疗B.静脉补充血容量C.维持水、电解质平衡D.生长抑素减少血流量E.合并感染时应用抗生素F.密切监测生命体征，注意有无再出血参考答案：ABCDEF男性，60岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。[不定项选择题]30.该患者术后5天出现黑便，最可能的原因是A.小弯侧关闭止血不确切B.吻合口出血C.吻合口部分黏膜坏死脱落D.应激性溃疡E.术后胃内残余血参考答案：B参考解析：胃大部切除术患者术后5天出现黑便，表面消化道出血，最可能的原因是吻合口出血，可能吻合口缝线不紧密导致；而应激性溃疡主要是手术未切断迷走神经导致，较少见。答案A则表面出血持续且出血量大，可能会出现鲜血便。故正确答案为B[不定项选择题]31.该患者术后可能出现的营养性并发症不包括A.体重减轻B.溶血性贫血C.腹泻D.脂肪泻E.骨病参考答案：B参考解析：胃大部切除术术后营养性并发症主要包括消瘦和缺铁性贫血，故B错误。正确答案为B[不定项选择题]32.术后10天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该患者可选择的治疗措施不包括A.胃肠减压B.输血C.应用皮质激素D.肌内注射新斯的明E.即刻手术参考答案：E参考解析：术后呕吐应首先选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观察胃肠吻合口有无机械性梗阻。故正确答案为E26岁已婚女性，因腹痛、发热、呕吐20小时急诊入院。[不定项选择题]33.下面哪项支持急性胰腺炎的诊断A.血淀粉酶升高B.视物旋转C.转移性右下腹痛D.尿常规白细胞为50个/HPE.尿频尿急尿痛参考答案：A[不定项选择题]34.若患者确诊为重症胰腺炎，可并发的疾病有A.贫血、DICB.肾功能不全C.胰性脑病D.心功能不全E.以上都是参考答案：E[不定项选择题]35.急性胰腺炎治疗原则错误的是A.早期手术治疗B.维持水电酸碱平衡C.抑酶治疗D.抑酸治疗E.禁食、早期胃肠减压参考答案：A[不定项选择题]36.根据病史考虑不可能的诊断为A.妊娠B.急性胰腺炎C.溃疡性结肠炎D.急性胆囊炎E.肝硬化参考答案：C参考解析：溃疡性结肠炎主要表现为反复发作的腹泻、黏液脓血便与腹痛。男性，35岁，胃溃疡史5年，3个月来上腹无规律疼痛，进食后显著，钡透：胃黏膜增粗、紊乱，胃窦见1.0cm×1.5cm。[不定项选择题]37.龛影病情需紧急手术的是A.穿透性溃疡B.并幽门梗阻C.胃溃疡可疑癌变D.大出血停止后不到1日，又有大出血E.反复上消化道出血，现又排柏油便参考答案：D参考解析：大多数消化性溃疡已不需要外科手术治疗。况且，手术治疗本身的并发症可能降低患者的生活质量，也无助于预防溃疡复发。但在下列情况时，可考虑手术治疗:①大量出血经药物、胃镜及血管介人治疗无效时;②急性穿孔、慢性穿透溃疡;③瘢痕性幽门梗阻;④胃溃疡疑有癌变。故正确答案为D[不定项选择题]38.龛影该患者的诊断为A.胃溃疡恶变B.复合性溃疡C.胃溃疡并慢性胃炎D.胃溃疡并幽门梗阻E.胃溃疡并胃黏膜脱垂参考答案：C参考解析：溃疡的直接X线征象为龛影，间接征象为局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等。溃疡由良性演变为恶性的几率很低，估计＜1%胃溃疡有可能癌变，十二指肠球部溃疡一般不发生癌变。十二指肠溃疡一般有空腹痛或饥饿痛，故B错误；幽门梗阻存在呕吐现象，故D错误；题干