皮肤科学课件 16、性传播疾病1

性传播疾病

SexuallyTransmittedDisease(STD)重庆医科大学儿童医院皮肤性病学教研室

讲师李咏梅STD—定义

性传播疾病(STD)—是以性接触为主要传播途径，也可通过类似性行为及间接接触传播的一组传染性疾病。不仅在泌尿生殖器官发生病变，也可侵犯泌尿生殖器官所属淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和器官。STD概念的演变经典性病—4种：梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿，“花柳病”“杨梅疮”广义STD—第二代性病，1975年WHO将凡是能通过性行为传播的疾病统称为性传播疾病；50多种1991年—《性传播疾病防治管理办法》规定了8种重点防治和监控的性病2007年—6种常见性传播疾病及病原体

经典性病

性传播疾病（STD)

病原体

梅毒

梅毒*

梅毒螺旋体淋病淋病*

淋球菌软下疳

软下疳

杜克雷嗜血杆菌

性病性淋巴肉芽肿性病性淋巴肉芽肿沙眼衣原体

生殖道衣原体感染*沙眼衣原体

尖锐湿疣*

人类乳头瘤病毒

生殖器疱疹*

单纯疱疹病毒

艾滋病*

免疫缺陷病毒阿米巴痢疾溶组织阿米巴阴虱病阴虱疥疮疥螨甲乙型肝炎HAV、HBVSTD—流行病学

性病是人类最常见的一组传染病，全世界范围流行一.过去流行情况：建国前，我国性病流行十分严重

1949年全国大约有1000万左右的性病病人，以“梅毒”为主二.现在流行情况：

1964年我国正式宣布基本消灭性病。70年代末80年代初，性病在我国大陆死灰复燃，且日益蔓延1991-2000年，平均年增长19.30%

。以淋病所占构成比最大自2001年STD构成比发生变化非淋菌性尿道炎↑生殖器疱疹↑梅毒↑

AIDS↑↑

三.STD的流行趋势：“三多一低”流行范围扩大无症状或轻微症状者增多耐药菌株数增多发病年龄降低STD—传播途径性接触传播:95%以上同性或异性间接接触传播：污染物品或卫生器具血液和血液制品传播母婴垂直传播：胎盘、产道、母乳医源性传播器官移植、人工授精等STD—诊断和鉴别诊断常用诊断方法：病原学诊断、临床特征和病征管理流程鉴别：与生殖器部位相关疾病鉴别

非感染性疾病（白塞病、多形红斑、固定型药疹等）

感染性疾病（包皮龟头炎、前庭大腺炎等）

先天异常或理化因素刺激（皮脂腺异位症、女阴假性湿疣等）

皮肤肿瘤（鲍温样丘疹病）STD—防治原则

性传播疾病：生物-心理-社会性疾病

1.完善法律保障

2.重视宣传教育

3.规范疫情报告

4.加强行为干预

5.避免交叉感染,酗酒或劳累,性伴同时诊治法定疫情报告：艾滋病、淋病、梅毒是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病

生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹，是中华人民共和国卫生部令(第15号)发布的《性病防治管理办法》规定的国家监测性病病种，应作疫情报告【定义】

是由奈瑟氏淋球菌(Neisseria

gonorrhoeae)(简称淋病双球菌或淋球菌）引起的泌尿生殖系统的化脓性感染，也包括眼、咽、直肠、盆腔和播散性淋球菌感染

淋病的发病率高，在我国性传播疾病中占前位，后果严重，是重点防治的性病淋病

Gonorrhea淋病-流行病学【病因】

形态：呈肾形，成对排列、G-粉红色。急性期，多位于多形核白细胞内，慢性期则在细胞外奈瑟氏淋球菌(Neisseria

gonorrhoeae)

淋球菌的生物学特征1.

喜潮湿、温暖（35-36℃、5%-7%co2)2.

不耐热，干燥环境下：1-2小时室温下：1-2天

附着于衣裤：18-24小时3.

对常用消毒杀菌剂抵抗力差【发病机理】淋球菌主要侵犯黏膜,尤其对单层柱状上皮和移行上皮形成的黏膜有亲和力(尿道、宫颈等）淋球菌侵入前尿道或宫颈粘膜，借助菌毛吸附于上皮细胞表面被柱状上皮细胞吞饮，在细胞内大量繁殖，细胞溶解破裂也可进入细胞间隙使粘膜下层坏死淋球菌内毒素及外膜脂多糖与补体结合产生化学毒素，诱导中性粒细胞聚集、吞噬，引起急性炎症：充血、水肿、化脓、疼痛【传染途径】

一.性接触：主要途径

男性

+女患者

女性+男患者

二.非性接触：通过接触患者分泌物而受染

产道：新生儿淋菌性眼炎

受染衣物、毛巾、浴盆、马桶

医源性：医用器具、医务人员手

20%感染机会50%感染机会【临床表现】

可发生在任何年龄，多数病人为性活跃的中青年，但目前有低龄化趋势潜伏期：临床症状一般在感染后72小时发生。

潜伏期为2-10天，平均3-5天一.无并发症淋病(单纯淋病)1.男性急性淋病(淋菌性尿道炎)典型症状尿道刺激征尿频、尿急、尿痛，尿道口红肿、发痒，稀薄粘液流出，24小时后症状加剧，分泌物变粘稠，为深黄色脓性。常有阴茎痛性勃起,两侧腹股沟淋巴结肿大2.女性急性淋病

60%的患者无症状或症状轻微,好发于宫颈和尿道常于性接触后2-5天发生，出现尿道口红肿、尿道刺激征，排出脓性分泌物。症状较男性轻，也可完全无症状尿道炎阴道分泌物异常或增多,可成为唯一的症状,或有月经异常。宫颈轻重不等红肿，触痛和脓性分泌物宫颈炎女童淋病：阴道、尿道、会阴部红肿，疼痛，黄绿色脓性分泌物3.淋菌性肛门直肠炎：见于男性同性恋（40%），女性主要是宫颈感染的分泌物感染肛门直肠所致

轻：肛门瘙痒、烧灼感，排粘液和脓性分泌物重：里急后重，大量血性粘液和脓性分泌物4.淋菌性咽炎：口腔-生殖器接触引起

异性恋男性

3-7%

女性10-20%

同性恋：10-25%

主要症状为急性咽炎，扁桃体炎，咽干、咽痛

5.

淋菌性结膜炎

成人：自我接种或接触分泌物，常为单侧新生儿：经母亲产道感染，双侧表现：结膜充血水肿，较多脓性分泌物。角膜感染后浑浊，可发生溃疡，穿透角膜导致失明

二.淋病并发症1.男性淋病并发症前列腺炎:急性排尿困难慢性糊口精囊炎：急性终末浑浊血尿

慢性附睾炎：单侧阴囊红肿疼痛炎症反复尿道狭窄输精管狭窄、梗阻不育

2.女性淋病并发症

子宫内膜炎

输卵管炎及输卵管卵巢脓肿

盆腔炎

前庭大腺炎炎症反复输卵管狭窄、闭塞不孕三.播散性淋球菌感染(DGI)

占1%-3%

发生在月经期的妇女，淋球菌通过血行或淋巴管播散至全身寒战、高热、皮疹关节炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎菌血症【实验室检查】一.淋球菌涂片

取分泌物涂片作革兰氏染色，可见多形核白细胞内G-双球菌。对有大量脓性分泌物的单纯淋病具有初步诊断意义，敏感性和特异性达90%对无症状或轻症者，尤其是女性患者，常不易找到淋球菌，检出率低，可漏诊40%左右，应该做培养二.淋球菌培养：培养后可根据菌落形态，氧化酶试验和糖发酵试验作进一步鉴定【诊断及鉴别诊断】一.接触史：有性病接触史、其它直接或间接接触史二.临床表现：三.实验室检查：直接涂片

细菌培养：圆形、稍凸、湿润、光滑灰白或透明、0.5-1mm菌落

【治疗】

一.原则：早期、足量、规则，不同类型不同方案

二.治疗方案：

自70年代以来，淋球菌对抗生素的耐药性不断增加(PPNG,CMRNG,QRNG)

国内：青霉素的耐药率>80%

环丙沙星耐药率>85%

头孢曲松：敏感

大观霉素：敏感青霉素及环丙沙星不再作为治疗淋病的首选药物

淋菌性尿道炎宫颈、直肠、咽炎头孢曲松：0.25g，一次肌注

大观霉素：2g(宫颈炎4g)，一次肌注

(儿童40mg/kg)，咽炎无效淋菌性眼炎头孢曲松：1gim

qd

连续7天(新生儿25-50mg/kg/d,≤125mg)大观霉素：2gim

qd

连续7天(新生儿40mg/kg/d,imqd×7天)环丙沙星500mg或氧氟沙星400mg，一次口服儿童淋病

头孢曲松：125mg，一次肌注

大观霉素：40mg/kg，一次肌注体重>45kg者按成人方案治疗妊娠期淋病：头孢曲松250mg一次肌注，或大观霉素4g一次肌注，禁用喹诺酮或四环素类淋菌性附睾炎：头曲250-500mg，或大观霉素2g,imqd×10天淋菌性盆腔炎：头曲500mg或大观霉素2gimqd×10天；甲硝唑400mgbid或多西环素100mgbid×10天播散性淋病：头曲1g肌注或静滴10天，脑膜炎2周；心内膜炎4周预防新生儿眼病：1%硝酸银滴眼【判愈标准】

治疗结束后2周，在无性接触情况下符合以下标准一.症状和体征全部消失二.在治疗结束后4-7天，患病部位取材涂片和淋球菌培养阴性梅毒(Syphilis)【定义】梅毒是由梅毒螺旋体（TP）引起的一种慢性传染病，主要通过性接触和血液传播，可侵犯全身各组织器官或通过胎盘传播引起死产、流产、早产和胎传梅毒，危害极大。梅毒Syphilis—病因

梅毒螺旋体:苍白螺旋体

(treponema

pallidumTP)1905年由

Schaudinn

和Hoffmann发现并报告小而纤细的螺旋状微生物。长4～14μm，宽0.2μm，有8～14个螺旋，透明不易染色

生物学特征：

1.螺旋整齐，固定不变

2.折光性强，较其它螺旋体亮

3.行动缓慢而有规律

4.厌氧、体外不易生存；耐寒

5.以横断分裂方式进行繁殖，其代增时间为30-33小时梅毒Syphilis—发病机理TP表面的黏多糖酶可能与致病性有关TP对皮肤、眼、主动脉、胎盘、脐带等组织有较高亲和力借其黏多糖酶吸附于上述组织表面，分解黏多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，从而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡病变TP非特异性抗原(如心磷脂）—非特异性抗体特异性抗原（TP抗原）—特异性抗体梅毒Syphilis—传播途径

唯一传染源是梅毒患者，其皮损、血液、精液、乳汁、唾液均含TP

一.性接触：主要途径，占95%以上

二.垂直传播(胎传)：妊娠4个月后，TP可通过胎盘和脐静脉使胎儿受染，传染性随病期延长而逐渐减弱

三.其它：非性接触、间接接触、输血等.

【梅毒的病程与分期】入侵繁殖

2-4周硬下疳（一期梅毒）9-12周二期梅毒潜伏复发

2年三期梅毒梅毒分期获得性梅毒（后天）胎传梅毒（先天）早期梅毒（病程<2年）晚期梅毒（病程>2年）早期胎传梅毒（<2岁）晚期胎传梅毒（>2岁）一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒三期皮肤、骨梅毒晚期潜伏梅毒心血管、神经梅毒梅毒Syphilis—临床表现获得性梅毒（后天梅毒）

一期梅毒(primarysyphilis)：

1.硬下疳（chancre）：是梅毒螺旋体侵入部位发生的无痛性炎症反应

一期梅毒的临床特征潜伏期：2～4周好发部位：外生殖器形态：圆形溃疡，境界清楚，呈肉红色，上有少量浆液性渗出物。无疼痛与触痛

4.表面较为清洁5.含大量TP，传染性极强转归：1～2周或3～4周消退，暗红色浅表瘢痕或色沉特点:

1.损害常为单发，也可见多个

2.溃疡基底和边缘触诊有软骨样硬度

3.不痛2.硬化性淋巴结炎

硬下疳后1～2周，单侧腹股沟淋巴结肿大，无痛性、质硬、无红肿破溃，数月消退

穿刺见大量TP二期梅毒(secondarysyphilis)

一般发生在感染后9～12周或硬下疳消退后3～4周

一、前驱症状：

流感样综合征（60%～90%）

全身淋巴结肿大（50～80%）

二、皮肤黏膜损害：（80%～95%）皮疹特点：多形性；对称性；泛发性；好发于掌跖自觉症状轻微破坏性弱，传染性强可自行消退

（一）皮疹：

1.斑疹（玫瑰疹）

斑疹（玫瑰疹）玫瑰色或褐红色圆形或椭圆形斑疹，直径1～2cm，数目多而互不融合，好发于躯干和四肢近端、掌跖部位

斑疹（玫瑰疹）斑疹（玫瑰疹）斑疹（玫瑰疹）绿豆至黄豆大小铜红色、浸润性斑疹，有领圈状脱屑，互不融合斑疹（玫瑰疹）2.丘疹（丘疹鳞屑性损害）2～5mm，肉红色或铜红色、略高出皮面的坚实丘疹，表面光滑或覆有黏着性鳞屑，好发于颜面、躯干、四肢屈侧丘疹鳞屑性梅毒疹丘疹（丘疹鳞屑性梅毒疹）

3.扁平湿疣部位：好发于肛周、外生殖器等皮肤相互摩擦和潮湿部位形态：由扁平湿性丘疹融合形成，内含大量梅毒螺旋体传染性强扁平湿疣（二）梅毒性脱发由于TP入侵毛囊引起。呈弥漫性虫蚀状秃发，多发生于颞部，为暂时性，可再生

（三）黏膜损害主要发生在口腔、咽喉、外生殖器表现：黏膜红肿，表浅糜烂，表面渗出物凝结，形成灰白色的黏膜斑。含梅毒螺旋体极多

黏膜损害三、二期梅毒的骨关节损害：

可发生骨膜炎及关节炎，主要发生在四肢长骨

其共同特点为：★常为对称性★症状昼轻夜重★初次接受抗梅治疗时有增剧反应四、二期眼梅毒：

可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经炎和视网膜炎—视力损害、失明五、二期神经梅毒：

1.无症状神经梅毒：无临床症状，但脑脊液有异常变化

2.其它：脑膜炎、脑血管梅毒、颅神经麻痹六、二期复发梅毒：

概念：二期梅毒未经治疗或治疗不当，经2～3个月可自行消退，当患者免疫力降低，二期损害消退后又重新出现

时间：感染后6月-2年

发生率：20%

表现：血清复发最多见皮肤黏膜复发：与二期梅毒相似，但皮疹较大，数目较少，分布不对称，破坏性大三期梅毒(晚期梅毒)latesyphilis

发生在感染2年后约40%未经治疗或治疗不彻底的病人会发生三期梅毒。除累及皮肤黏膜外，还侵犯内脏器官，特别是心血管和神经系统

晚期皮肤黏膜梅毒：晚期梅毒皮损的共同点：

1.损害数目少，常局限于一处，分布不对称

2.炎症现象轻微，不红、不痛，自觉症状轻，但客观症状严重

3.破坏性大，损害可形成溃疡，愈后有萎缩性瘢痕

4.传染性弱或无传染，抗梅治疗可迅速愈合

5.梅毒血清学试验阳性率低晚期梅毒皮疹的类型：1.结节性梅毒疹（nodularsyphilid)

一群直径约0.5cm大小的皮下小结，呈古铜色，排列成环形、蛇形或肾形2.树胶肿（syphiliticgumma)—三期梅毒的标志软腭陈旧性树胶肿致上腭穿孔

晚期骨梅毒发生率仅次于皮肤黏膜损害，表现为长骨骨膜炎，骨髓炎、关节炎

晚期眼梅毒类似于二期眼梅毒损害晚期心血管梅毒：1.梅毒性主动脉瓣闭锁不全：30%-45%2.梅毒性单纯性主动脉炎：27%-36%升主动脉3.梅毒性主动脉瘤：20%升主动脉及主动脉弓4.梅毒性冠状动脉口狭窄：1/4-1/3晚期神经梅毒：1.无症状神经梅毒：CSF异常，无临床症状2.脑膜血管梅毒：灶性脑膜梅毒：脑膜树胶肿形成脑血管梅毒：似动脉硬化血栓形成3.脑实质梅毒：麻痹性痴呆

脊髓痨：脊髓后索发生变性

视神经萎缩：导致双目失明脑组织内螺旋体

胎传梅毒，是胎儿在母体内通过血源途径感染所致，常有较严重的内脏损害，对婴儿的健康影响很大，病死率高

先天梅毒不发生硬下疳，表现与后天二期梅毒相似，但比后天更严重

先天性梅毒congenitalsyphilis

先天梅毒早期先天梅毒（<2岁）晚期先天梅毒（>2岁）先天潜伏梅毒早期先天性梅毒—临床特征

多脏器损害、多种皮损形态、首发症状不定

大约50%梅毒患儿出生时表现正常，可为早产儿、足月小样儿(SGA)。临床症状常在生后3周～6月出现。

首发症状多种多样一、腹胀、肝脾淋巴结肿大

二、病理性黄疸、全身性水肿三、皮肤损害：发生率30%～60%不等

1.斑疹

斑疹斑疹斑疹2.丘疹（及丘疹鳞屑性损害）丘疹丘疹鳞屑性损害丘疹鳞屑性损害

3.水疱-大疱型损害水疱—大疱型四、黏膜损害：

1.梅毒性鼻炎：为常见的早期症状(发生率为73%)

2.喉炎、口腔黏膜斑1-2月内，鼻黏膜卡他症状鼻黏膜溃疡排血性粘稠分泌物鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍鼻五、骨骼损害：

受累关节肿胀，肢体不能自主活动；被动活动时，婴儿可啼哭，即“Parrot假性瘫痪”

X线表现：

干骺炎(最常见）骨炎及骨膜炎六、神经系统损害：

少数患儿可发生活动性神经系统梅毒，出现神经系统受累的体征，如：意识障碍、运动感觉缺失、视听觉症状、颅神经麻痹和脑膜炎的症状或体征七、贫血、血小板减少：

晚期先天梅毒-临床特征

1.皮肤黏膜梅毒：发病率低，树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔，可引起穿孔和鞍鼻2.眼梅毒：90%基质性角膜炎，角膜混浊，失明3.骨梅毒：骨膜炎，可形成佩刀胫4.神经梅毒：多数无症状，延至青春期发病，以脑神经损害为主，听神经、视神经5.标志性损害：哈钦森齿，桑葚齿，胸锁关节增厚，基质性角膜炎，神经性耳聋Hutchinsonteeth基质性角膜炎先天性梅毒的特点

1.不发生硬下疳

2.早期病变较后天梅毒重(同时出现肝、脾、肺、骨等损害)3.骨骼及感觉器官受累多

4.心血管受累少

5.影响发育/留下体征:如口周放射状沟纹及

“哈钦森三联征”等梅毒Syphilis—实验室检查一.梅毒螺旋体检查：二.梅毒血清学试验：诊断梅毒必须的检查方法三.脑脊液检查：非梅毒螺旋体抗原：梅毒螺旋体抗原：IgG:TPHA、TPPA

、

FTA-ABSIgM:19S-IgMRPR、TRUST、

USR等

检查组织及体液中的TP，早期梅毒的诊断依据暗视野显微镜、银染色、Giemsa染色或直接免疫荧光白细胞计数、蛋白定量、VDRL、PCR、胶体金试验等非螺旋体抗原血清试验

1.性病研究实验室试验（VDRL)--诊断神经梅毒的依据

2.快速血浆反应素环状卡片试验（RPR)3.甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)4.不加热血清反应素试验（USR)

本组试验敏感性高而特异性低，阳性结果可作为梅毒的推断性诊断；定量试验是观察疗效、判断复发及再感染的手段螺旋体抗原血清试验

1.梅毒螺旋体血凝试验（TPHA)2.梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）

3.荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)

本组试验敏感性及特异性均高,作为确诊试验；但不管治疗与否或疾病是否活动，梅毒螺旋体抗原血清试验常持久阳性

梅毒Syphilis—诊断和鉴别诊断

一期梅毒诊断依据：

1.病史：有不洁性交史，潜伏期2～4周

2.典型临床表现：单个硬下疳，不痛不痒，多发生在外生殖器，伴近卫淋巴结肿大

3.实验室检查：

暗视野显微镜、银染色、Giemsa染色或直接免疫荧光检查可见有TP

梅毒血清学试验早期（-）；后期（+）

4.鉴别诊断：软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹二期梅毒诊断依据：

1.病史：有不洁性交史，硬下疳史，病期2年以内

2.典型的临床表现：早期流感样综合征，各种类型的皮疹伴有全身淋巴结肿大

3.实验室检查：

暗视野显微镜、银染色、Giemsa染色或直接免疫荧光检查可见有TP

梅毒血清学试验强阳性4.鉴别诊断：玫瑰糠疹、银屑病、股癣晚期梅毒诊断：

1.接触史：病期2年以上

2.典型临床表现：梅毒树胶肿、骨、眼心血管损害等

3.实验室检查：梅毒血清试验阳性

4.鉴别诊断：皮肤结核、麻风、皮肤肿瘤先天梅毒诊断依据：

1.病史：生母为梅毒患者

2.临床表现：有典型早期或晚期先天梅毒损害或标记

3.实验室检查：

暗视野显微镜检查早期皮肤损害、鼻分泌物、胎盘或脐带可见有梅毒螺旋体梅毒血清学试验阳性梅毒Syphilis—治疗一.治疗原则：早期、足量、规则

追踪观察、性伴同时治疗、禁止性活动二.治疗药物：青霉素类为首选

替代药物：

头孢曲松钠四环素类红霉素类三.治疗方案：早期获得梅毒(一、二期及早期潜伏)苄星青霉素：240万U，二侧臀部

im

qwX2～3次普鲁卡因青霉素：80万Uim

qdX10～15天青霉素过敏:

头孢曲松钠：1g/天

ivX10～14天

四环素：0.5qidX15天多西环素：0.1bidX15天孕妇禁用红霉素：0.5qidX15天

晚期梅毒晚期潜伏梅毒苄星青霉素：240万U，二侧臀部

im

qw

X3～4次青霉素过敏四环素：0.5qid

X

30天多西环素：0.1bidX30天普鲁卡因青霉素：80万Uim

qd

X20天红霉素：0.5qidX30天心血管梅毒：住院治疗，不用苄星青霉素☆驱梅前1天开始口服强的松10mg/d，连续3天水剂青霉素从小剂量开始，逐渐增加剂量方法：第1日10万Uim

qd

；次日10万Uimbid

第3日20万Uimb