风险皮肤的处置技巧培训课件

风险皮肤的处置技巧WhatisaPressureUlcer?

压疮是什么?Anyskinlesion–usuallyoverabonyprominence–causedbyunrelievedpressureresultingindamagetounderlyingtissue.皮肤损伤_通常发生在骨隆突处_是压力和/或剪力、摩擦力对皮下组织损伤的结果。参考文献：AMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美国医师协会压疮临床实践指南2风险皮肤的处置技巧国际NPUAP/EPUAP压疮分期系统I期：指压不变白的红肿II期：真皮层部分缺损III期：全皮肤层缺损IV期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知可疑深部组织损伤期——深度未知美国补充分期方法参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美国国家压疮顾问小组；2009.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Treatmentofpressureulcers:QuickReferenceGuide.WashingtonDC:NationalPressureUlcerAdvisoryPanel;2009.）3风险皮肤的处置技巧FactorsAffectingPressureUlcerDevelopment

促成压疮发生的四大直接因素Pressure压力Shearing剪切力Friction摩擦力Moisture潮湿参考文献：AMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美国医师协会压疮临床实践指南4风险皮肤的处置技巧FactorsThatAffectPUWoundHealing

影响压疮伤口康复的因素包括：PUWoundhealing

isacomplex

multifactorial

process压疮的康复是一个复杂的、多因素的、缓慢的过程！SoftTissueInfection软组织感染SystemicIllness系统性疾病Osteomyelitis骨髓炎WoundEnvironment伤口周边环境Pressure压力Oxygen氧供能力Perfusion灌注状况SystemicHealingAbility组织的复原能力Compliance组织顺应性Edema浮肿Nutrition营养状况参考文献：AMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美国医师协会压疮临床实践指南5风险皮肤的处置技巧6风险皮肤的处置技巧压疮的预防要点7风险皮肤的处置技巧国外护理则认为，积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，即对入院病人做有效的预测。护理工作的重点应该在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。应用评估表预测压疮发生的危险性是预防压疮关键性的一步。参考文献：廖林英，韦素惠压疮危险因素预测管理的研究进展，护理实践与研究，2009，6,5:96~978风险皮肤的处置技巧常用皮肤风险测评工具Braden评分、Norton评分、Waterlow评分（英联邦国家广泛使用）、Anderson评分、Shannol评分、Douglas量表、营养评估表、Medley量表、Gosnell量表、Lowth—ian量表、Pritchard量表、Jones&Millman量表、参考文献：董晓江，吕巧芸压疮防治新进展，护理研究2010，6，24（6A）：1516~15179风险皮肤的处置技巧Braden量表包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力,该量表主要用于普通病房,但也有较多学者将其用于ICU压疮的评估。Norton量表包括身体状况、心理状况、活动、移动、失禁情况,该量表主要用于老年病房。Waterlow量表包括体型体质量对身高、控便能力、皮肤类型、运动能力、年龄、性别、食欲、组织营养不良、神经缺陷、大型手术与创伤、药物治疗,该量表主要用于重症监护病房。Cubbin&Jackson量表是为评估ICU患者压疮风险建立的,包括年龄、体质量、皮肤状况、精神状态、活动、营养、呼吸、失禁、卫生及血流动力学状态;Kim等认为该量表在预测ICU患者压疮风险时更有效,但该量表并没有被其他学者在ICU应用过。参考文献：段征征,刘义兰ICU患者压疮研究进展，护理学杂志2010，9，25：88~9010风险皮肤的处置技巧Braden量表项目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制没有改变潮湿持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起受限于轮椅活动偶尔步行经常步行移动能力完全无法自行翻身大部分需要他人协助翻身少部分需他人协助翻身可自行翻身营养营养非常差营养差营养稍差营养好摩擦和剪切力有此问题有潜在问题没有明显问题11风险皮肤的处置技巧Norton评分表项目分数4321精神状态清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差运动状况运动自如轻度受限严重受限运动障碍活动情况活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便均失禁循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至中度水肿体温36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃>38.3℃使用药物未使用镇静剂或类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂和类固醇12风险皮肤的处置技巧Waterlow压疮危险因素评估表项目具体内容及分值得分/日期性别男(1);女(2)年龄14~49(1);50~64(2);65~74(3);75~81(4);81+(5)皮肤类型健康(0);TissuePaper(1);干燥(1);水肿(1);潮湿(1);颜色差(2);裂开/红斑(3)体形中等(0);超过中等(1);肥胖(2);低于中等(3)组织营养不良恶病质(8);心衰(5);外周血管病(5);贫血(2);抽烟(1)控便能力完全控制(0);偶失禁(1);尿/大便失禁(2);大小便失禁(3)运动能力完全(0);烦躁不安(1);冷漠的(2);限制的(3);迟钝(4);固定(5)食欲中等(0);差(1);鼻饲(2);流质(2);禁食(3);厌食(3)营养缺乏糖尿病/截瘫(4~6);大手术/创伤(5);腰以下脊椎(5);手术时间>2h(5)药物治疗类固醇、细胞毒性药、使用血管活性药(5)合计13风险皮肤的处置技巧Braden评分压疮风险评估Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策与研究署（AHCPR）、欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种评估压疮（PU）危险的工具。适用人群：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危、病重、意识不清的患者。评估方法：询问、观察、检查。参考文献：刘亚红，蒋琪霞南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南，中华现代护理杂志2010,16,8：910~91214风险皮肤的处置技巧Braden计分表结果判断Braden量表总分23分，分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。Bradenscale:15～16分轻度危险；13～14分中度危险；≤12分高度危险；年龄超过70岁者放宽到15～17分有轻度危险。参考文献：刘亚红，蒋琪霞南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南，中华现代护理杂志2010,16,8：910~91215风险皮肤的处置技巧Braden计分表测评频度再次评估所有病人入院由当班护士在本班完成评估记录移动能力缺失的患者在入院2h内进行危险评估ICU病人和Braden评分≤12分患者需每天评估Braden评分13~16分患者根据病情进行评估手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估，并每隔72h进行一次复评，病情变化时随时评估。首次评估参考文献：刘亚红，蒋琪霞南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南，中华现代护理杂志2010,16,8：910~91216风险皮肤的处置技巧Norton评分表风险评估病人总分<25分存在发生压疮的危险。评分结果:>25分,无风险;24～25分,有风险;19～23分,有中等风险;14～18分,有较高风险;9～13分,有很高风险。评分频次：分值≤12分的患者每班评估1次，其他患者每周评估1—2次或病情变化时随时评估。参考文献：吴小花Norton评分法预警干预危重患者压疮的临床意义，陕西医学杂志2011,6,40:763~76417风险皮肤的处置技巧Waterlow评估表风险评估分值越高发生压疮的危险性越大。评分结果：分为无危险(积分<10)、低危险(积分10~l4)、高危险(积分15~20)、极高危险(积分>20)评分频次：在入抢救室2h内完成评估,危险者3d内重新进行评估,无危险者无须重新进行评估,病情出现变化时再随时重新进行评估。

参考文献：路伟,靳雁,宋汉歌,王海英依据Waterlow评分进行分级护理在降低急危重症患者压疮发生率中的作用，中国全科医学2008,12，11（12A）：2161~216318风险皮肤的处置技巧压疮的预防要点19风险皮肤的处置技巧减压及表面支撑翻身体位减压装置20风险皮肤的处置技巧至少2小时翻身一次。解除压力30min后，压红不消退者1~1.5h翻身一次。侧卧位30度。床头抬高角度小于30度。骨突处予以保护。参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908~909吴春平.压疮预防误区及护理新进展基层医学论坛2013,3,17（9）1179~1180何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803~80521风险皮肤的处置技巧减压装置球型气垫床防褥疮气床垫波动型防褥疮喷气气床垫防褥疮坐垫22风险皮肤的处置技巧减压装置3M透明贴康惠尔溃疡贴美皮康康惠尔透明贴23风险皮肤的处置技巧压疮的预防要点24风险皮肤的处置技巧皮肤护理皮肤检查避免干燥皮肤清洁避免潮湿浸渍皮肤保护5대핵심정책과제25风险皮肤的处置技巧勿使劲擦洗，以免摩擦力过大伤害皮肤。使用温水（40~45℃）、中性或弱酸性皮肤清洗剂。定期清洁患者皮肤、有污染随时清洁。不可直接坐卧于橡胶垫上。床铺保持清洁、平整、干燥、无碎屑。擦洗的同时帮助患者进行关节运动。参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908~90926风险皮肤的处置技巧避免环境因素造成的皮肤干燥（如低湿度、低温等）可使用润肤剂或湿化剂。28风险皮肤的处置技巧无痛保护膜及康惠尔溃疡粉可用于大便失禁、女性尿失禁、引流多难以控制的患者。一次性保鲜袋适用于男性尿失禁患者。便洁袋造口袋适用于排便失禁、腹泻的患者。赛肤润是AHCRP推荐的按摩油，可以保护受压部位皮肤。皮肤保护膜与溃疡粉合用能有效控制和治疗皮肤浸渍导致的糜烂,从而减轻了病人痛苦,减轻了护士工作量。参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908~909吴丹；虞献敏；丁乾容；何丹；林丽；张霞皮肤保护膜与溃疡粉在皮肤浸渍糜烂护理中的应用护理研究2010,14:1261~1262鱼秋玲.赛肤润在预防压疮中的应用[J].护理学杂志，2004,19（12）：40.29风险皮肤的处置技巧躁动患者可用透明贴膜予以局部保护。对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋。交替性压力气垫的效果更好，但膨胀小于10cm厚度时其作用降低。保护病人皮肤可以使用压疮保护贴。参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908~909何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803~80530风险皮肤的处置技巧面罩吸氧患者连续血压监测防止肢体参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908~909何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803~80531风险皮肤的处置技巧营养32风险皮肤的处置技巧特殊人群的压疮护理手术患者临终患者Ⅲ级危重患者使用轮椅等坐位患者参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美国国家压疮顾问小组；2009.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Treatmentofpressureulcers:QuickReferenceGuide.WashingtonDC:NationalPressureUlcerAdvisoryPanel;2009.）33风险皮肤的处置技巧教育对医护人员、护工、家庭人员等提供易懂、指导性的教育。教育的内容应包括危险因素评估、皮肤护理、营养支持及减压设备使用等。评估教育后压疮预防的有效性。34风险皮肤的处置技巧足部的保护足跟与骶尾部相同，均为压疮的发生的重点高危部位。足跟部位易被护理人员所忽视，一旦发生压疮，较骶尾部更难愈合。参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美国国家压疮顾问小组；2009.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Treatmentofpressureulcers:QuickReferenceGuide.WashingtonDC:National