妊娠期高血压疾病PPT

妊娠期高血压疾病

Hypertensivedisordercomplicatingpregnancy重点(keyPoints)为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐基本治疗原则包括休息，镇静，解痉，有指征地降压，利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠参考文献(References)2013年11月，备受关注的ACOG-“HypertensioninPregnancy”通过ACOG官方杂志“OBSTETRICS&GYNE-COLOGY”发布（以下简称ACOG2013版指南）2015年10月，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组，发布“妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）”“妊娠期高血压疾病诊治指南2015版”

解读；中国实用妇科与产科杂志杨孜、张为远概况是妊娠与血压升高并存的一组疾病。发病率：我国为9.4%。包括妊娠期高血压（gestationalhypertension），子痫前期（preeclampsia），子痫（eclampsia），慢性高血压并发子痫前期，慢性高血压合并妊娠高危因素初孕年龄（小于18岁或大于40岁）子痫前期病史抗磷脂抗体阳性高血压，慢性肾炎，糖尿病初次产检BMI≥35kg/m2本次妊娠为多胎妊娠,首次怀孕,妊娠间隔≥10年孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg

病因学说免疫机制胎盘浅着床血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗

免疫机制妊娠被认为是成功的同种异体移植，胎儿在妊娠期内不受排斥是因胎盘的免疫屏障作用、胎膜细胞可抑制NK细胞对胎儿的损伤、母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物的作用同种异体抗原超负荷，母胎免疫平衡失调、封闭抗体产生不足蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用减弱患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率高于正常，夫妇HLA共享亦显著增加-----炎症免疫反应过度激活现象胎盘浅着床子宫螺旋小动脉重铸不足---滋养细胞浸润过浅,只有蜕膜层血管重铸胎盘血流量减少子宫胎盘高阻力循环血管内皮细胞受损细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮损伤血管内皮细胞受损是子痫前期的基本病理变化-----扩血管物质（NO，前列环素）合成减少,缩血管物质（内皮素，血栓素A2）合成增加，促进血管痉挛-----激活血小板和凝血因子，加重子痫前期高凝状态发病机制两阶段学说第一阶段:子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍,胎盘缺血,缺氧,释放胎盘因子（临床前期）第二阶段:胎盘因子进入母体血液循环,促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤（子痫前期，子痫临床症状）病理生理变化及对母儿的影响脑：缺血、水肿、出血，微血管内血栓形成，脑溢血。心血管：心血管处于低排高阻状态；心肌缺血、间质水肿，出血及坏死，肺水肿，甚至心衰。血液：⑴血液浓缩；⑵高凝状态。肾

肾小球小动脉狭窄、梗死。蛋白尿的多少标致着疾病的严重程度。血浆尿酸、肌酐升高。肝

肝内小动脉痉挛－扩张松弛，肝细胞缺血坏死。肝功异常。内分泌及代谢

钠潴留，酸中毒。胎盘：绒毛浅着床、血管痉挛致胎盘灌注下降、血管内皮损伤血浆成分及脂质蓄积致血管硬化胎盘功能下降FGR、胎窘；若胎盘血管床破裂胎盘早剥。分类与临床表现妊娠期高血压

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊分类与临床表现子痫前期轻度

BP≥140和(或)90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（＋）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。

重度—出现下述任一不良情况可诊断血压持续升高:收缩压≥160mmHg和或舒张压≥110mmHg蛋白尿≥5.0g/24h或随机蛋白尿≥(+++)持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状持续性上腹部疼痛,肝包膜下血肿或肝破裂症状肝脏功能异常:肝酶ALT或AST水平升高肾功能异常:少尿(24小时尿量<400ml或每小时尿量<17ml)或血肌酐>106umol/l低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液血液系统异常;血小板持续性下降并低于100x109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高心力衰竭、肺水肿胎儿生长受限或羊水过少（与ACOG不同）早发型即34周以前发病分类与临床表现子痫

子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释（产前产后均可发生）慢性高血压并发子痫前期

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若

出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇

孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步

升高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血压

BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周

以前或孕20周后首次诊断高血压并持续

到产后12周后，妊娠期无明显加重诊断

病史：

详细询问患者有无本病的高危因素及以上临床表现。诊断主要临床表现：高血压：同一手臂，两次以上，间4小时蛋白尿：尿常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐比值水肿：低蛋白血症自觉症状：抽搐与昏迷：辅助检查1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：①血常规；②尿常规；③肝功能；④血脂；⑤肾功能；⑥心电图；⑦B超。

辅助检查2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目：①眼底检查；②凝血功能；③血电解质；④超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；⑤动脉血气分析；⑥心脏彩超及心功能测定；⑦超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；⑧必要时头颅CT或MRI检查鉴别诊断妊娠高血压疾病应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎相鉴别。子痫应与癫痫、脑溢血、癔病、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。预测高危因素生化指标：可溶性络氨酸激酶1，胎盘生长因子，胎盘蛋白13，妊娠相关血浆蛋白A物理指标（子宫动脉多普勒PI）联合预测预防适当锻炼合理饮食补钙（>1g/d）阿司匹林抗凝治疗治疗妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则：妊娠期高血压应休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗：子痫前期应镇静，解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；子痫应控制抽搐，病情稳定后终止妊娠应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。

评估与监测评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血，尿常规。体重指数、尿量、胎心、胎动、胎心监护。孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等

一般治疗地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息，保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5mg降压治疗降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg

孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。

；降压治疗常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或缓释片(Ⅰ-B)。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(Ⅲ-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸镁不可作为降压药使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅱ-2E)。降压治疗1.拉贝洛尔：a、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。静脉注射：初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg。静脉滴注：50mg～100mg加入5%GS250ml～500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。2.硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。3.尼莫地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；静脉滴注：20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg.4.尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～40mgtid。静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。降压治疗5.酚妥拉明：α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。6.甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：250mg口服，每日3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/日。7.硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20-50μg/min.8.硝普钠：强效血管扩张剂。通过胎盘，代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜妊娠期使用。用法：50mg加入5%GS500ml按0.5～0.8μg/kg/min静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。硫酸镁预防子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物(I-A);也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(I-A);硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(I-A)。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C);硫酸镁预防子痫作用机制（1）由于Mg++能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断N-M间的传导，从而使骨骼肌松弛，故可较好的预防和控制子痫。（2）Mg++可使血管内皮合成前列环素增多，并使血浆内皮素降低，血管扩张，解除痉挛，血压下降，镁依赖的ATP酶恢复功能，有利于钠泵运转，达到消除脑水肿，降低中枢神经细胞兴奋性、制止抽搐的目的。（3）Mg++通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮细胞受损（4）镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢硫酸镁预防子痫用药指征控制子痫抽搐及防止抽搐预防重度子痫前期发展成子痫子痫前期临产前用药预防抽搐用药方案静脉给药结合肌肉注射（1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS20ml静推(15～20分钟)，或者5%GS100ml快速静滴，继而1～2g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量25～30g(I-A)。(2)预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。硫酸镁预防子痫

毒性反应：

硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁溶度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。硫酸镁预防子痫

注意事项：定时检查膝反射，膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml有条件时监测血镁浓度重度子痫前期产后继续使用硫酸镁24-48小时预防产后子痫镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫(Ⅲ-B)。1.地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮10mg肌注或者静脉注射(>2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次，3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。有指征者利尿治疗

子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B），不推荐扩容治疗（Ⅰ-E）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生如肺水肿，脑水肿等。严重低蛋白血症有腹腔积液者应补充白蛋白后再用利尿剂子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）利尿药物的选择仅用于全身水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且潜在肺水肿者速尿：其利尿作用快且较强，对脑水肿、无尿或少尿患者，效果显著，与洋地黄类药物合并应用，对控制妊娠高血压疾病引起的心力衰竭与肺水肿效果良好。常用剂量：20－40mg静脉注射。注意该药有较强的排钠、钾作用。利尿药物的选择甘露醇：

为渗透性利尿剂。由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收，排出时带有大量水分，同时丢失离子而出现低钠血症。心衰或潜在心衰时禁用。重症患者，若有肾功能不全，出现少尿、无尿、或需降低颅压时，应用甘露醇可取得一定效果。促胎肺成熟孕周＜34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天；或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天；或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次。目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。分娩时机和方式子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施！分娩时机和方式1.终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后（2）重度子痫前期患者：

小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。

孕26～28周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。

孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构

＞孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。

孕37周后的重度子痫前期应终止妊娠。（3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。分娩时机和方式终止妊娠的方式：

妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(Ⅱ-2B)。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。分娩时机和方式