炎症性肠病诊断与治疗的共识

炎症性肠病诊断与治疗的共识第1页，共75页，2023年，2月20日，星期一炎症性肠病

(inflammatoryboweldisease，IBD)溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)克罗恩病(Crohn’Sdisease，CD）IBD的发病逐渐增加我国常见的消化系统疾病第2页，共75页，2023年，2月20日，星期一2007年炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（2007年，济南）进行修改强调循证医学证据搜集分析并注重国内研究成果共识的主要观点均经专家组全体成员投票通过2012年炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年，广州)2007年第3页，共75页，2023年，2月20日，星期一UC的诊断和治疗第4页，共75页，2023年，2月20日，星期一是一种病因不明的慢性非特异性直肠炎和结肠炎UC病因和发病机制至今尚未明确，研究的热点集中在环境、遗传、感染、及免疫几大因素及其相互作用上诊断无金标准UC的介绍溃疡性结肠炎（UC）第5页，共75页，2023年，2月20日，星期一有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状病程多在4－6周以上（超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别）可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现UC的临床表现第6页，共75页，2023年，2月20日，星期一中毒性巨结肠肠穿孔下消化道大出血上皮内瘤变癌变UC的并发症第7页，共75页，2023年，2月20日，星期一肠外表现及并发症第8页，共75页，2023年，2月20日，星期一结肠镜检查是主要依据UC的辅助检查病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失

第9页，共75页，2023年，2月20日，星期一黏膜表层糜烂、溃疡形成固有膜内弥漫性、急慢性炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，有隐窝脓肿和隐窝周围炎症隐窝结构的改变，隐窝大小不一，排列不规则，分枝状

病理检查：活动期黏膜活检

组织学检查第10页，共75页，2023年，2月20日，星期一黏膜粗乱及((或))颗粒样改变肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损肠管短缩，袋囊消失呈铅管样

钡剂灌肠检查：目前少用第11页，共75页，2023年，2月20日，星期一术后大体标本第12页，共75页，2023年，2月20日，星期一UC的诊断和治疗1、疾病评估方面初发型慢性复发型慢性持续型暴发型临床类型慢性复发型初发型2007年2012年第13页，共75页，2023年，2月20日，星期一病变范围采用蒙特利尔分类--有助癌变危险度的估计第14页，共75页，2023年，2月20日，星期一疾病活动性的严重程度UC病情分为活动期、缓解期活动期的疾病严重程度分轻、中、重度表改良Truelove和Witts疾病严重程度分型

将Truelove和Witts严重程度分类标准进行改良第15页，共75页，2023年，2月20日，星期一完整UC诊断举例溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度）第16页，共75页，2023年，2月20日，星期一UC的诊断和治疗2、鉴别诊断上

急性感染性肠炎1UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染（特别指出）5肠道血吸虫病3其他：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等4阿米巴肠病2第17页，共75页，2023年，2月20日，星期一UC的诊断和治疗3、疗效标准方面依赖疗效判断标准临床症状结肠镜复查缓解消失大致正常或无活动性炎症有效基本消失粘膜轻度炎症无效无改善无改善适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研第18页，共75页，2023年，2月20日，星期一疗效评定（科研或临床）评分≤2分，且无单个分项评分>1分，为临床缓解3-5分轻度活动：6-10分中度活动，11-12重度活动有效定义为Mayo评分相对于基线值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分项评分降幅≥1分或该分项评分为0分或1分项目0分1分2分3分排便次数正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未见出血不到一半时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发现正常或无活动性病变轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）重度病变（自发性出血，溃疡形成）医师总体评价正常轻度病情中度病情重度病情改良Mayo评分第19页，共75页，2023年，2月20日，星期一完全缓解、黏膜愈合完全缓解的定义：是指完全无症状，大便次数正常且无血便及里急后重，伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症）粘膜愈合的定义：目前尚未达成一致共识第20页，共75页，2023年，2月20日，星期一

复发：自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，便血最常见，腹泻也多见。可通过肠镜证实复发的类型：分为偶发（≤1次/年）、频发（≥2次/年）及持续型（UC症状持续活动，不能缓解）

早期复发：经先前治疗进入缓解期时间<3月第21页，共75页，2023年，2月20日，星期一与激素治疗相关的特定疗效评价激素无效激素依赖虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至l0mg/d在停用激素3个月内复发经相当于泼尼0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期第22页，共75页，2023年，2月20日，星期一UC的诊断和治疗4、药物治疗方面口服+局部联合用药疗效更佳增加了硫嘌呤类药物和英夫利西在激素依赖UC治疗的应用指征和价值强调局部用药第23页，共75页，2023年，2月20日，星期一5、对急性重度活动性UC处理提出了明确的程序和详细说明UC的诊断和治疗住院积极治疗首选

静脉用糖皮质激素（足量）5天无效转换治疗方案（拯救治疗）其次立即手术治疗依然无效注转换治疗方案的选择：取决于病情、内外科沟通和医患沟通

环孢素是“拯救”治疗的主要药物第24页，共75页，2023年，2月20日，星期一病史和体检常规实验室检查结肠镜检查小肠检查粪便常规检查和培养不少于3次常规检查血常规、白蛋白、电解质、ESR、CRP有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白结肠镜检查并活检是建立诊断的关键结肠镜检查遇到肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示镜端未及部位病变不累及直肠（未经药物疗者）、倒灌性回肠炎及其他难以与CD鉴别的情况重度患者特殊检查常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔，缓做肠镜但为鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检详细询问病程、病史、肠外表现和肛周情况体检注意一般状况、腹部及肛周检查、直肠指检总结--诊断步骤第25页，共75页，2023年，2月20日，星期一1.疑诊2.拟诊3.确诊4.随访在排除其他疾病基础上出现典型临床表现为临床疑诊，安排进一步检查同时具备结肠镜和（或）放射影像特征者，可临床拟诊拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理学特征或（及）手术切除标本病理学特征者，可以确诊初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访总结--诊断要点第26页，共75页，2023年，2月20日，星期一治疗目标改善患者生存质量防治并发症诱导并维持临床缓解及粘膜愈合总结–治疗目标第27页，共75页，2023年，2月20日，星期一1、活动期的治疗－轻度UC氨基水杨酸制剂（5-ASA）：仍为治疗轻度UC的主要药物柳氮磺吡啶（SASP）：和其他不同类型5-ASA制剂相似，但不良反应更多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素总结–治疗第28页，共75页，2023年，2月20日，星期一2、活动期的治疗－中度UC氨基水杨酸制剂：仍是主要药物糖皮质激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般2~4周），症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。泼尼松剂量：0.75－1mg/Kg/d，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药总结–治疗第29页，共75页，2023年，2月20日，星期一硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）适用于激素无效或依赖患者AZA欧美推荐的目标剂量为1.5~2.5/kg/d有学者认为亚裔人种剂量宜偏低如1mg/kg/d，对此尚未达成共识英夫利西（IFX）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时第30页，共75页，2023年，2月20日，星期一3、活动期的治疗－重度UC一般治疗防治水电解质、酸碱平衡紊乱，必要时输血、胃肠外营养检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染，如有则作相应处理忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDs对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素静脉用糖皮质激素为首选治疗甲基泼尼松龙40~60mg/d，或氢化可的松300~400mg/d剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效总结–治疗第31页，共75页，2023年，2月20日，星期一

转换治疗时机的判断：2007年：静脉用糖皮质激素7~10天后无效2012年：静脉用足量糖皮质激素治疗大约5天仍然无效

（适当提早至3天或延迟至7天）转换治疗方案的选择：2007年：转换药物，依然无效，考虑手术治疗2012年：一、是转换药物的“拯救”治疗，依然无效才手术治疗

二、立即手术治疗

何时需要立即手术治疗转换治疗前应与外科医师和病人密切沟通，以权衡先予“拯救”治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定对中毒性巨结肠者一般宜早期手术第32页，共75页，2023年，2月20日，星期一总结–维持治疗需要维持治疗的对象：除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗维持治疗的疗程：氨基水杨酸制维持治疗的疗程为3~5年或更长对硫嘌呤类药物及英夫利西维持治疗的疗程未有共识，视病人具体情况而定第33页，共75页，2023年，2月20日，星期一氨基水杨酸制：由氨基水杨酸制剂或糖皮质激素诱导缓解后以氨基水杨酸制维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量如用SASP维持，剂量一般为2~3g/d，并补充叶酸远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直乙结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制更好硫嘌呤类药物：激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者剂量与诱导缓解时相同英夫利西：以英夫利西诱导缓解后继续英夫利西维持其他：肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用尚有待进一步研究，白细胞洗涤技术国内未开展总结–维持治疗的药物第34页，共75页，2023年，2月20日，星期一CD的诊断和治疗第35页，共75页，2023年，2月20日，星期一克罗恩病（CD）

一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病

病变特点多见于末段回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布

临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻CD的定义第36页，共75页，2023年，2月20日，星期一诊断标准：CD缺乏诊断的金标准CD的诊断标准综合分析随访观察第37页，共75页，2023年，2月20日，星期一CD的临床表现消化系统表现腹痛：最常见腹泻：常见腹部包块：10－20%瘘管形成：特征性表现全身表现发热：少数为主要症状营养障碍：消瘦、贫血低蛋白血症、vitamin缺乏第38页，共75页，2023年，2月20日，星期一杵状指关节炎结节性红斑口腔溃疡肛门周围病变等瘘管、脓肿、肛裂（少数CD患者的首诊表现）肠外表现第39页，共75页，2023年，2月20日，星期一CD的辅助检查1、X线钡餐或灌肠检查多发性、节段性炎症，纵行性或裂隙状溃疡

鹅卵石样改变

瘘管、假息肉形成，多发性狭窄跳跃征、线样征显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿第40页，共75页，2023年，2月20日，星期一CD的辅助检查2、结肠镜检查节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成鹅卵石样病变之间粘膜外观正常可见肠腔狭窄、炎性息肉深部活检：粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿活化淋巴细胞聚集第41页，共75页，2023年，2月20日，星期一CD的辅助检查3、CT/磁共振肠道显像(CTE／MRE)检查

迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查

该检查可反映肠壁的炎症改变病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等第42页，共75页，2023年，2月20日，星期一CD的辅助检查4、胶囊内镜检查对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发生滞留的危险主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者第43页，共75页，2023年，2月20日，星期一CD的辅助检查5、小肠镜检查

直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定并发症的风险主要适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者或已确诊CD需要小肠镜检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。第44页，共75页，2023年，2月20日，星期一

强调无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD)，均需选择有关

检查明确小肠和上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据以及进行疾病评估强调小肠检查在CD诊断的重要性第45页，共75页，2023年，2月20日，星期一大体形态特点病变呈节段性或跳跃性，粘膜溃疡：鹅口疮样纵行和裂隙溃疡

鹅卵石样病变累及肠壁全层肠壁增厚，肠腔狭窄第46页，共75页，2023年，2月20日，星期一组织学特点非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞）可发生在肠壁全层和局部淋巴结裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和纤维组织增生

第47页，共75页，2023年，2月20日，星期一1.鉴别诊断2.疑诊3.拟诊4.临床诊断在排除其他疾病基础上具有上述临床表现者，可临床疑诊，可进行下一步检查疑诊的基础上，同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影像学特征者，可临床拟诊如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断CD的诊断如有手术切除标本，可根据标准作出病理确诊6.临床确诊5.病理诊断对无病理确诊的初诊病例，随访6-12个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊第48页，共75页，2023年，2月20日，星期一WHO推荐的CD诊断要点项目临床表现X线表现内镜表现活检切除标本①非连续性或节段性病变+++②铺路石样表现或纵行溃疡+++③全层性炎症病变++++

（腹块）（狭窄）（狭窄）④非干酪性肉芽肿++⑤裂沟、瘘管+++⑥肛门部病变+++具有①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥3项中任何一项可确诊有第④项者，只要加上①②③3项中任何两项亦可作出临床诊断第49页，共75页，2023年，2月20日，星期一CD诊断成立后疾病评估全面评估病情估计预后制定治疗方案第50页，共75页，2023年，2月20日，星期一CD的疾病评估推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型1、临床分型注：a随着时间推移B1可发展为B2或B3；bL4可与L1、L2、L3同时存在；

pc为肛周病变，可与B1、B2、B3同时存在第51页，共75页，2023年，2月20日，星期一2、疾病活动性的严重程度:沿用克罗恩病活动指数(CDAI)简化CDAI计算法注:≤4分为缓解期；5-8分为中度活动期；≥9分为重度活动期；CDAI：克罗恩病活动指数；a伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等

强调内镜下病变的严重程度+血清C反应蛋白水平亦是重要参考指标第52页，共75页，2023年，2月20日，星期一肠内并发症肠梗阻腹腔内脓肿急性穿孔便血癌变CD的并发症肠外并发症胆石症尿路结石脂肪肝

第53页，共75页，2023年，2月20日，星期一CD的鉴别诊断1.UC和CD的鉴别第54页，共75页，2023年，2月20日，星期一UCCD第55页，共75页，2023年，2月20日，星期一与CD鉴别最困难的疾病是肠结核CD的鉴别诊断2.CD和肠结核的鉴别肠外结核病史病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈节段性分布瘘管及肛门周围病变少见TB试验阳性诊断性抗结核治疗有效病理发现干酪坏死性肉芽肿肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿）并发瘘管、腹腔脓肿疑为CD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及≥4个肠段、病变累及直肠肛管。倾向CD诊断肠结核第56页，共75页，2023年，2月20日，星期一肠结核内镜下形态第57页，共75页，2023年，2月20日，星期一3.小肠恶性淋巴瘤CD的鉴别诊断较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布X线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损B超或CT见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显第58页，共75页，2023年，2月20日，星期一感染性肠炎（如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、CMV等感染）缺血性结肠炎放射性肠炎药物性（如NSAIDs）肠病嗜酸粒细胞性肠炎以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病（如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等）肠道恶性淋巴瘤、憩室炎等。

4.其他需鉴别的疾病CD的鉴别诊断沙门氏菌肠炎耶尔森肠炎大肠菌肠炎志贺菌痢疾第59页，共75页，2023年，2月20日，星期一缺血性结肠炎放射性肠炎重度伪膜性肠炎阿米巴肠病弯曲菌肠炎第60页，共75页，2023年，2月20日，星期一完整CD诊断举例第61页，共75页，2023年，2月20日，星期一CD的疗效标准与药物治疗相关的疗效评价疾病活动：CDAI≥150分临床缓解：CDAI<150分（缓解期停用激素称为撤离激素的临床缓解）有效：CDAI下降≥100分复发：经药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现，并有实验室炎症指标、内镜检查及影像学检查的疾病活动证据与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价激素无效:经相当于泼尼松0.75

mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期激素依赖：虽能保持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10

mg/d在停用激素3个月内复发第62页，共75页，2023年，2月20日，星期一术后复发：手术切除后再次出现病理损害。

内镜下复发：在手术完全切除了明显病变部位后，通过内镜发现肠道的新病损，但患者无明显临床症状。临床复发：在手术完全切除了明显病变部位后，CD症状复发伴内镜下复发与手术相关的疗效评价黏膜愈合目前尚无公认的内镜标准,多数研究以溃疡消失为标准第63页，共75页，2023年，2月20日，星期一治疗目的控制病情活动、维持缓解、防治并发症治疗措施一般治疗：戒烟、高营养低渣饮食、补充维生素要素饮食或完全胃肠外营养药物治疗：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗菌药物、其他：infliximab手术治疗：内科治疗无效及并发症（肠梗阻、瘘、脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血）CD的治疗第64页，共75页，2023年，2月20日，星期一