消化系统疾病上消化道出血

消化系统疾病上消化道出血第1页，共25页，2023年，2月20日，星期日（一）定义Definition屈氏韧带以上的消化道:食管,胃,十二指肠,胰胆管,胃空肠吻合口大量：数小时内＞1000ml或循环血量的20%,并伴有周围循环障碍第2页，共25页，2023年，2月20日，星期日(二)病因Pathogeny上消化道疾病和全身性疾病1、上消化道疾病——食管疾病，胃十二指肠疾病。（包括：炎症、溃疡、癌、物理/化学损伤、黏膜撕裂、血管畸形、黏膜脱垂、胃扭转、扩张、吻合口疾病等）第3页，共25页，2023年，2月20日，星期日胃癌胃溃疡第4页，共25页，2023年，2月20日，星期日(二)病因Pathogeny2、门脉高压症——食管胃底曲张静脉破裂或胃病,Cirrhosisofliver,Budd-Chiarysyndrome3、上消化道邻近器官与组织的疾病——胆道出血、胰腺炎/癌、主动脉瘤破入、纵隔癌肿4、全身性疾病——血管病、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃黏膜损伤第5页，共25页，2023年，2月20日，星期日食管静脉曲张胃底静脉曲张第6页，共25页，2023年，2月20日，星期日(三)临床表现Clinicalfeatures主要取决于出血量及速度出血部位，量与色的关系。Hb经胃酸作用→正铁血红素（咖啡色，褐色）Hb经肠内硫化物→硫化铁（黑色）1、呕血与黑粪——第7页，共25页，2023年，2月20日，星期日(三)临床表现Clinicalfeatures2、失血性周围循环衰竭——

头昏，心悸，乏力，晕厥，发冷，血压下降→休克状态（烦躁，神志不清，苍白，四肢湿冷，发烦绀，呼吸急促，血压下降，脉压差窄，尿少）第8页，共25页，2023年，2月20日，星期日(三)临床表现Clinicalfeatures3、贫血与血象变化——早期浓缩→3-4h后稀释性贫血→72h后达最大稀释度。RBC：急性失血为正细胞正色素性贫血→骨髓代偿后大细胞性贫血→慢性失血为小细胞低色素性贫血网织红：出血24h内网织红↑→4-7d可达5%-15%→降到正常。（出血不止则持续升高）WBC：2-5h后达10-20×109/L→止血后2-3d恢复正常（肝硬化者脾亢可不升高）第9页，共25页，2023年，2月20日，星期日(三)临床表现Clinicalfeatures4、发热——24h内低热，→3-5d降到正常原因可能与周围循环衰竭→体温中枢障碍有关5、氮质血症——大量血液蛋白质致肠源性氮质血症出血后数小时开始升高→1-2天达高峰，→3-4天正常一般不超过14.3mmol/L

若超过3-4天或17.9mmol/L，且已止血，血容量也已补足，仍少尿者，应考虑“原有肾病或休克时间过长”→肾衰竭。第10页，共25页，2023年，2月20日，星期日(四)诊断Diagnosis诊断依据：呕血、黑便、周围循环衰竭、便潜血、血常规等注意：

1、排除消化道以外的出血，如呼吸道，口，咽，鼻，以及食物药物对粪便的影响.2、区分上/下消化道的出血，参考出血的方式及出血颜色。第11页，共25页，2023年，2月20日，星期日(四)诊断Diagnosis出血量和周围循环衰竭的判断OB(+):出血量>5-10ml/d黑粪：出血量＞50-100ml/d呕血:胃内积血量>250-300ml无全身症状：一次出血量<400ml（组织液、脾贮代偿）有全身症状:出血量>400-500ml，短时间内>1000ml则有周围循环衰竭表现第12页，共25页，2023年，2月20日，星期日(四)诊断Diagnosis出血量的估计，注意“循环衰竭”，常为死亡的直接原因，相关检查放在首位并紧急处理：BP/HR为关键指标若“平卧→坐卧”时BP下降15-20㎜Hg；HR↑>10次/分→则容量不足,需急输血若SBP<90㎜Hg,HR>120次/分,伴苍白、湿冷、烦躁、神智不清→休克状态因①肠内积血②血液浓缩③混有胃内容物及粪质④既往已贫血等多因素影响，出血量不易估计第13页，共25页，2023年，2月20日，星期日(四)诊断Diagnosis出血是否停止的判断肠内积血常需“一次/天×3天”才能排尽。再出血表现：⒈呕血、黑便变频繁、稀红、肠鸣音亢进⒉扩容效果差或好转又恶化⒊血Ｒt提示贫血加重,网织红细胞持续↑⒋补液及尿量足够,但持续BUN升高第14页，共25页，2023年，2月20日，星期日(四)诊断Diagnosis出血的病因诊断病史线索消化性溃疡胃癌肝硬化门脉高压症急性糜烂出血性胃炎第15页，共25页，2023年，2月20日，星期日(四)诊断Diagnosis

出血的病因诊断胃镜首选、直视、多主张急诊胃镜（糜烂出血几日内愈合不留痕迹）内镜下止血治疗注意：急诊内镜前先纠正休克，补充血容量，改善贫血，活动性出血者先胃管抽血灌洗第16页，共25页，2023年，2月20日，星期日(四)诊断Diagnosis出血的病因诊断X线钡餐检查多被内镜替代，主用于内镜禁忌及拒绝者。但对内镜检查未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，钡餐则有特殊诊断价值。一般在出血停止数天后进行。第17页，共25页，2023年，2月20日，星期日(四)诊断Diagnosis出血的病因诊断其他检查选择性肠系膜动脉造影吞线实验小肠镜等主要适用于查小肠出血第18页，共25页，2023年，2月20日，星期日(五)预后估计80%-85%经支持治疗可短期内自然停止预后不良因素包括：①高龄60岁以上②严重伴随病③大量出血或反复出血④特殊病因及部位出血⑤内镜下活动性出血的溃疡，近期有出血第19页，共25页，2023年，2月20日，星期日

(六)治疗Treatment

一般急救措施

休息，吸O2、呼吸道通畅、禁食、观察病情变化，重者心电监护，注意尿量、生命体征、神志、血常规、BUN第20页，共25页，2023年，2月20日，星期日(六)治疗Treatment

积极补充血容量配血、扩容（NS、林格、低右、706代血浆）紧急输血指征：①体位性低血压②失血性休克③HB<70ɡ/L或HCT<25%第21页，共25页，2023年，2月20日，星期日(六)治疗Treatment

止血措施●食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：⒈药物：

血管加压素

推荐用法：0.2u/min（ivgtt）→0.4u/min（ivgtt）不良反应：腹痛，心律失常，BP↑，心绞痛，心梗。对抗不良反应：硝酸甘油ivgtt据血压调剂量/舌含0.6mgQ1/2h。禁忌症：冠心病，妊娠。第22页，共25页，2023年，2月20日，星期日(六)治疗Treatment

止血措施●食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：生长抑素（１４肽特点）：减少奇静脉血流量，不伴全身血流动力学改变。推荐用法：首剂0.25mg静推，继以0.25mg/hivgtt持续．本品t1/2极短中断＞５分钟应重新静推首剂．奥曲肽（８肽特点）－－首剂０.１mg静推，继以２５－５０ug/h持续静点t1/2较长第23页，共25页，2023年，2月20日，星期日(六)治疗Treatment

止血措施●食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：２.三腔管气囊压迫止血：

先抽血后充气先充胃后充食管注意事项：①持续压迫