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文档简介

护理个案病历病人入院护理评估单姓名性别年纪科别床号住院号地址民族职业文化程度婚姻状况入院时间入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊入院医疗诊疗：收集资料时间：入院主要原因：既往史：无、有（）药物依靠：无、有（）过敏史：无、有（)抽烟：无、有（年支/天）饮酒：无、偶尔、经常（年ml/天）饮食：正常、异样（）喜好：体重：无改变、增加/减少（kg/月）原因睡眠：正常、异样（h/d)症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒协助药物：无、有（)自理：正常、障碍（全部、部分）活动：自如、改变（）排泄：大便：正常、异样协助药物小便：正常、异样皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、损坏（部位大小____________）舒坦：疼痛：部位___________性质__________时间程度（没有、轻度、中度、重度、特别严重、无法忍受）其他：_________________________________________________安全:视力：正常、异样听力：正常、异样其他________________对疾病的认识：无、有_______________________________________________________________________情绪：镇静、紧张、忧虑、丧气、易激动、悲伤、惧怕________________________________________兴趣爱好：音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他___________________________________________家庭对患者健康需求：很重视、知足、不能知足、忽略、需要外援单位/社区支持：无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：体温

_______°C

脉搏________次/min

呼吸

次/min

血压

______________mmHg身高

_______cm

体重

__________kg

意识

（清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏倒）责任护士签名：责任组长签名：护士长签名:护理问题项目单姓名_________________病室_______床号住院号_____________开始日期时间序号护理问题签名停止日期、时间签名护理计划单姓名_________________病室床号住院号__________________日期/时间护理问题预期结果护理举措签名护理记录单病室________床号_________姓名____________诊疗住院号____________日期时间护理记录护士签名病人出院计划单病室__________床号__________姓名_____

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