危重病医学课件：ICU营养支持指南及实践

ICU营养支持指南及实践Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:SocietyofCriticalCareMedicineandAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition:ExecutiveSummary.CriticalCareMedicine.May2009,Volume37,Issue5307ReferencesEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolismClinicalNutrition.May2009,,Issue4168References

针对估计在ICU住院超过2-3d的内外科成年危重患者，并不适用于那些只需在ICU接受短时间监护或有轻微代谢或创伤应激的患者IntroductionRecentlythesegoalshavebecomemorefocusedonnutritiontherapy,

specificallyattempting营养支持观念已经向营养治疗转变目标toattenuatethemetabolicresponsetostress减轻机体应激状态下的代谢反应topreventoxidativecellularinjury阻止细胞氧化损伤,and

tofavorablymodulatetheimmuneresponse调节免疫反应IntroductionNutritionalmodulationofthestressresponsetocriticalillness应激反应的营养调节措施includesearlyenteralnutrition

早期肠内营养appropriatemacro-andmicronutrientdelivery提供适当的主要营养素和微量营养素,andmeticulousglycemiccontrol严格地控制血糖IntroductionDelivering

earlynutritionsupporttherapy,primarilyusingtheenteralroute,isseenasa

proactivetherapeuticstrategy积极的治疗策略thatmay,reducediseaseseverity降低疾病的严重程度diminishcomplications消除并发症decreaselengthofstayintheICU缩短ICU住院时间,andfavorablyimpactpatientoutcome改善患者的预后重症病人，不管用什么方法评估，

都将被定为营养不良2002年美国肠外和肠内营养

应用指南

(A.S.P.E.N.BoardofDirectorsand

TheClinicalGuidelinesTaskForce)营养不良发生率作者年代患者数量科室营养不良的比例Willard1980200大内科和外科31.5%Bastow1983744骨科和普外52.8%Zaldor198984普外14%Larsson1990501老年科28.5%Cederholm1993200大内科20%McWhirter1994500内外科40%Giner1996129ICU43%Kelly2000219大内科和外科13%Edington2000850大内科和外科20%作者年代患者数量科室营养不良的比例Bistrian1974131普外50%Bistrian1976251内科44%Hill1977105普外50%入院时住院期间ICU人员配备：1、排班医生：17位，分六个治疗组

2、护士：90位3、病床：50张ICU病人来源：1、急诊抢救室危重病人

2、脑外科、普外科、烧伤骨科、介入等大手术后转入

3、内、外科住院病人病情加重时转入

温州医科大学附一院ICU简介

培训授权、持续学习《汉书·郦食其传》：王者以民为天，而民以食为天。

培训授权、持续学习科室营养小组：王晓蓉、张艳杰、高秋琦、周小洁、蔡晓丹、方振红等品种：瑞能、瑞先、能全力、百普力、康全力肠外营养（乐凡命、力文、力能、克林诺、卡文、尤文等途径：鼻胃管、螺旋型鼻肠管、福瑞可®

三腔喂养管、

PEG、外科造瘘、

品种丰富、途径多样

品种丰富、途径多样

营养治疗实施举例患者89岁男性，身高175cm，体重70Kg，“摔倒后致神志不清1天”入院，既往有慢性支气管炎病史，否认糖尿病、肝病及高血压病，急诊行去骨瓣减压术后收住ICU。入院诊断：脑外伤、右侧硬模下出血去骨瓣减压术后、慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭是否需要进行营养治疗营养评价：人体测量参数

体重70kg

身高175cmBMI22.857Kg/m2

BMI正常值为18.5-24Kg/m2

营养风险评分方法（NRS2002）评分≥3分，被认为有营养风险存在KondruoJetal.ClinNutr,2003;22:415-421.存在营养风险

如何进行营养支持

？肠内？肠外？1.营养途径的选择营养支持应用流程图

营养评估

胃肠功能有

EN

胃肠功能特殊配方

标准营养素受限正常

部分PN补充

过渡至EN营养素耐受适时过渡至经口喂养适时过渡至全面的配方及经口喂养无PN

短期

外周PN

胃肠功能恢复

中心PN长期或液体限制弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻“Ifthegutworks,useit.”2.肠内营养实施的时机？

2009年ASPEN指南明确提出：ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B）血流动力学稳定、应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养（C）A.InitiateEnteralFeedingA4Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.肠内营养应该在患者入院后24-48h内开始Grade:CThefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.

于后续的48-72h内达到目标水平

Grade:EA.Initiate

EnteralFeedingA5Inthesettingofhemodynamiccompromise

(patientsrequiringsignificanthemodynamicsupportincludinghighdosecatecholamineagents,aloneorincombinationwithlargevolumefluidorbloodproductresuscitationtomaintaincellularperfusion),ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.当血流动力学不稳定时（患者需要较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患者充分复苏和/或稳定后。

Grade:EA.Initiate

EnteralFeedingA6IntheICUpatientpopulation,

neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstool

isrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.

在ICU患者中，是否存在肠鸣音或肛门排气排便不作为实施肠内营养的条件。

Grade:B

定义：住院或创伤后24-48小时内进行的肠内营养与延迟肠内营养相比降低死亡率降低感染率改善营养摄取减少住院费用

入院第2天给予患者肠内营养IbrahimEH,etal.JPEN,200226(3):174-81.

早期肠内营养

3.肠内营养怎么给？有/无内镜辅助长期内镜辅助外科手术胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养需要肠内营养短期鼻饲管经皮导管4.肠内营养给多少？Harris—Benedict方程式

变量：性别，体重（千克），升高（厘米），年龄（岁）男性：66.47+13．75×体重+5．0×身高一6．76×年龄女性：665.1+9．56×体重+1．85×身高一4.67×年龄能量需求量=BEE×活动因子×应激因子“拇指法则”

能量需要量=25—30kcal/kg/day

4.肠内营养给多少？急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则：(20～25)cal·kg-1·d-1

；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加：(30～35)cal·kg-1·d-1。

热卡目标量=1200-1500kcal允许性低热卡C.Dosingof

EnteralFeedingC2Effortstoprovide>50%-65%ofgoalcaloriesshouldbemadeinordertoachievetheclinicalbenefitofENover

thefirstweek

ofhospitalization.为取得肠内营养的临床疗效，应尽可能在住院的第1周内提供大于50%-60%的目标热卡值。

Grade:CC.Dosingof

EnteralFeedingC3Ifunabletomeetenergyrequirements(100%

oftargetgoalcalories)after7-10daysbytheenteralroutealone,considerinitiating

supplementalPN.如果7-10d后单凭肠内营养仍不能完全满足能量需求（100%的目标热卡值），可考虑补充静脉营养

Grade:EInitiatingsupplementalPN

priorto

this7-10dayperiodinthepatientalreadyreceivingEN

doesnotimproveoutcomeandmaybedetrimentalto

thepatient.在此之前的7-10d给予补充的静脉营养并不改善预后，而且可能对患者有害Grade:C

5.如何减少呕吐误吸？输注方式对于高危患者应当通过持续输注给予EN

（D级）（2009ASPEN）

5.如何减少呕吐误吸？流程速度：40~60ml/h，喂养速度应缓慢增加，每天增加25ml/h，最大速度不超过125ml/h温度：营养液温度40度左右浓度：选用等渗液或稀释营养液5.如何减少呕吐误吸？体位肠内营养时保持30-45度的半卧位重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度（D级）

中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见5.如何减少呕吐误吸？胃肠动力药的使用（胃复安和红霉素）或麻醉拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）。对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物如促动力药（C级）（2009ASPEN）每天用洗必泰漱口2次以降低呼吸机相关性肺炎的风险Grade:C

5.如何减少呕吐误吸？胃残留量的监测回抽胃液的间隔时间：Q4h~Q6h；回抽胃液量在200ml以内，全部注入胃内；回抽胃液量＜100ml，可适当增快喂养速度，同时报告医生；回抽胃液量＞200ml，只注入200ml，其余量弃去，减慢喂养速度，同时报告医生；回抽喂养量≥250ml，即停止肠内营养同时报告医生。6.胃潴留、反流、误吸？胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻便秘腹胀胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等6.胃潴留、反流、误吸？有/无内镜辅助长期内镜辅助外科手术胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养需要肠内营养短期鼻饲管经皮导管6.胃潴留、反流、误吸？安全营养途径：福瑞可®

三腔喂养管6.胃潴留、反流、误吸？压力调节腔通过打水、打气，防止减压腔吸附到胃壁上喂养腔长度150cm，CH9

安全有效空肠喂养胃肠减压腔长度95cm，CH15

导管5个侧孔设计保证有效引流/减压治疗安全治疗同时，保证有效喂养6.胃潴留、反流、误吸？7.肠内营养无法达标？

营养评估

胃肠功能有

EN

胃肠功能特殊配方

标准营养素受限正常

部分PN补充

过渡至EN营养素耐受适时过渡至经口喂养适时过渡至全面的配方及经口喂养无PN

短期

外周PN

胃肠功能恢复

中心PN长期或液体限制弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻B.WhentoUse

ParenteralNutritionB1IfearlyENisnotfeasibleoravailablethefirst7daysfollowingadmissiontotheICU,nonutritionsupporttherapy(ie,STDtherapy)shouldbeprovidedintheabsenceofpre-existingmalnutrition.如果患者入住ICU的7d内无法实施肠内营养，无需进行营养支持治疗Grade:C

Inthepatientwhowaspreviouslyhealthypriortocriticalillnesswithnoevidenceofproteincaloriemalnutrition,

useofPNshouldbereservedandinitiatedonlyafterthefirst7daysofhospitalization(whenENisnotavailable).如果患者在此次发病之前身体健康且没有蛋白质热卡营养不良，静脉营养应在住院7d后才开始（如果肠内营养无法实施）Grade:E

B.WhentoUse

ParenteralNutritionB2Ifthereis

evidenceofprotein-caloriemalnutritiononadmissionandENisnotfeasible,

itisappropriatetoinitiatePNassoonaspossiblefollowingadmissionandadequateresuscitation.如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏后尽早开始静脉营养Grade:CProtein-caloriemalnutrition:usuallydefinedbyrecentweightlossof>10%-15%oractualbodyweight<90%ofidealbodyweightB.WhentoUse

ParenteralNutritionB3Ifapatientisexpected

toundergomajorupperGIsurgeryandENisnotfeasible,PNshouldbeprovidedunderveryspecificconditions如果预期患者将接受上消化道大手术，而肠内营养无法实施，在一些特殊情况下应给予静脉营养:Ifthepatientis

malnourished,

PNshouldbeinitiated5-7dayspreoperativelyandcontinuedintothepostoperativeperiod.如果患者存在营养不良，静脉营养应从术前5-7d开始，并延续到术后阶段

Grade:B

B.WhentoUse

ParenteralNutritionPNshouldnotbeinitiatedintheimmediatepostoperativeperiodbutshouldbedelayedfor5-7days(shouldENcontinuenottobefeasible).

静脉营养不应在术后马上实施，应从术后5-7d开始（如果肠内营养一直无法实施）。

Grade:BPNtherapyprovidedforadurationof<5-7dayswouldbeexpectedtohavenooutcomeeffectandmayresultinincreased

risktothepatient.Thus,

PNshouldbeinitiatedonlyifthedurationoftherapyisanticipatedtobe≥7days.

如果静脉营养治疗少于5-7d，可能对患者的预后没有影响，并可能增加风险。因此，只有预计静脉营养治疗时间超过7d的患者才给予静脉营养。

Grade:B

8.肠外营养给予时机？49所有3天内不可能正常进食、又无法进行EN的患者，应该在24–48小时内加用肠外营养（C）8.肠外营养给予时机？重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养时，肠外营养应等待7天后再给（E）8.肠外营养给予时机？患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，可用PN患者已存在营养不良，EN不能很快达到目标量，应同时开展EN和PN患者不存在营养不良，EN开始后在5～7天后，仍无法达到目标量的60%，应以PN做补充9.肠外营养终止时机？

随着患者耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐增加，可以逐渐降低PN提供的热卡量直至经肠内途径提供热卡≥60%目标能量需求时，可以终止PN（E级）

McClaveSA,etal.JPEN2009,33(3):277-316.

肠内营养逐渐加量至1000Kcal/d

停止肠外营养，完全肠内营养H.PulmonaryFailureH1Specialty

high-lipidlow-carbohydrate

formulationsdesignedtomanipulatetherespiratoryquotientandreduceCO2productionare

notrecommended

forroutineuseinICUpatientswithacuterespiratoryfailure.

对于ICU内急性呼吸衰竭患者，不主张常规使用高脂低碳水化合物的特殊配方来控制呼吸商及减少CO2产生

Grade:E(ThisisnottobeconfusedwithguidelineE2forARDS/ALI)H.PulmonaryFailureH2Fluid-restrictedcaloricallydenseformulations(1.5-2.0kcal/mL)shouldbeconsideredforpatientswithacuterespiratoryfailure.

急性呼吸衰竭患者应使用高热卡密度的限水配方

Grade:EH.PulmonaryFailureH3Serumphosphate

levelsshouldbemonitoredcloselyandreplacedappropriatelywhenneeded.密切监测血磷水平，必要时予以适当调整。Grade:EI.RenalFailureI1ICUpatientswithacuterenalfailure(ARF)oracutekidneyinjury(AKI)shouldbeplacedon

standardenteralformulations,andstandardICUrecommendationsforproteinandcalorie

provisionshouldbefollowed.ICU中急性肾功能衰竭或急性肾损伤患者，应给予标准的肠内营养配方，并按照ICU常规标准补充热卡和蛋白质。If

significant

electrolyteabnormalitiesexistordevelop,a

specialtyformulation

designedforrenalfailure(withappropriateelectrolyteprofile)maybeconsidered.

如果出现明显的电解质紊乱，则可给予肾衰配方的营养制剂（合适的电解质含量）。

Grade:EI.RenalFailureI2Patientsreceivinghemodialysisorcontinuousrenalreplacementtherapy(CRRT)shouldreceiveincreasedprotein,uptoamaximumof

2.5g/kg/d.接受血液透析或持续肾脏替代治疗的患者应提高蛋白质的供给量，最多可达到2.5g/kg/d。Proteinshouldnotberestricted

inpatientswithrenalinsufficiencyasameanstoavoidordelayinitiationofdialysistherapy.

对于肾功能不全患者不应通过限制蛋白质来避免或推迟透析治疗。Grade:CJ.HepaticFailureJ1Traditionalassessmenttoolsshouldbeusedwithcautioninpatientswithcirrhosisandhepaticfailure,asthesetoolsarelessaccurateandlessreliableduetocomplicationsofascites,intravascularvolumedepletion,edema,portalhypertension,andhypoalbuminemia.对于肝硬化及肝功能衰竭患者，应谨慎使用传统的营养评估方法，因为腹水、血管内容量丢失、水肿、门脉高压及低蛋白血症使得这些方法不够准确和可信。Grade:EJ.HepaticFailureJ2ENisthepreferredrouteofnutritiontherapyinICUpatientswithacuteand/orchronicliverdisease.ICU中急性和/或慢性肝病患者的营养治疗首选肠内营养Nutritionregimensshould

avoidrestrictingprotein

inpatientswithliverfailure.肝功能衰竭患者不应限制蛋白质

Grade:EJ.HepaticFailureJ3Standard

enteralformulationsshouldbeusedinICUpatientswithacuteandchronicliverdisease.ICU中急性和慢性肝病患者应使用标准的肠内营养配方。Branchedchainaminoacidformulations(BCAA)shouldbereservedforthe

rareencephalopathicpatientwho

isrefractorytostandardtreatmentwithluminalactingantibioticsandlactulose.少数肝性脑病患者对标准的肠道内抗生素和乳果糖治疗效果差时，可考虑使用支链氨基酸配方Grade:CK.AcutePancreatitisK1Onadmission,patientswithacutepancreatitisshouldbeevaluatedfordiseaseseverity.急性胰腺炎患者在入院时要进行病情严重度的评估

Grade:EPatientswithsevereacutepancreatitisshouldhaveanasoenterictubeplacedand

ENinitiatedassoonas

fluidvolumeresuscitationiscomplete.

重症急性胰腺炎患者应留置鼻肠管，并在液体复苏完成后即开始肠内营养Grade:CK.AcutePancreatitisK2Patientswithmildtomoderateacutepancreatitis

donotrequirenutritionsupporttherapy

(unlessanunexpectedcomplicationdevelopsorthereisfailuretoadvancetooraldietwithin7days).

轻中度急性胰腺炎患者不需要营养支持治疗（除非发生了意外的并发症或者7d内仍无法经口进食）Grade:CK.AcutePan