主动脉夹层影像课件

Cezanne主动脉夹层AorticDissection放射科介入室龚海峰基本知识

主动脉夹层(aorticdissection)或主动脉夹层动脉瘤（aorticdissectinganeurysm）,是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，称主动脉夹层。〔病理与分型〕基本病理表现为动脉内膜撕裂与囊性中层坏死。不典型主动脉夹层概念，指形成机制和病变形态表现均不典型的主动脉夹层。当内膜有破口或溃疡，导致血液渗入主动脉中层，但远端未与主动脉腔沟通，即无回腔性沟通；另一种情况是主动脉壁滋养血管破裂，在主动脉壁内形成血肿者。主动脉夹层始动机制主动脉夹层分型根据病变范围和破口位置进行分型。两种分型方法：

DeBackey分型（1965）和Standford分型（1970）。主动脉夹层DeBackey分型示意图Standford分型A型夹层累及升主动脉，相当于DeBackey分型的Ⅰ型和Ⅱ型。（近端型）B型不累及升主动脉，相当于DeBackey分型的Ⅲ型。（远端型）

国外资料显示主动脉夹层DeBackeyⅠ型占所有主动脉夹层的70%,国内报道DeBackeyⅢ型占60%以上。三、其它系统症状①心血管系统脉搏异常；主动脉根部扩张及主动脉瓣关闭不全。②神经系统晕厥；主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或血肿压迫神经血管或休克产生各种神经局部症状。③呼吸系统血肿破入胸腔引起胸腔积血。④消化系统多因腹主动脉及大分支受累或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引起腹痛。⑤泌尿系统病变累及肾动脉引起腰痛、肾脏梗死、严重肾性高血压及急性肾功能衰竭。〔发病率与预后〕

主动脉夹层为严重心血管急症，临床并非罕见。美国年发生率至少2000例，工业化国家年发生率约100-200/10万人，我国目前尚无确切统计。主动脉夹层自然病程难以确切估计，死亡率随主动脉夹层的类型和时期有所不同，Ⅰ型大约为15%,Ⅱ型大约为5%,Ⅲ型大约为12%,总的10年存活率约35%。死亡多因夹层血肿向外膜破裂引起心脏压塞、左侧血胸、腹腔大出血休克、心肌梗死、肾功能衰竭及肠道坏死等。主动脉夹层CT血管成像(CTAngiography)〔检查技术〕1、CT平扫：主要了解主动脉概况，壁钙化的分布及内移情况。内膜钙化从主动脉壁外缘内移5mm以上具有诊断价值。2、CT血管成像⑴主动脉全程扫描⑵扫描参数：pitch1-1.5,重建厚度1-1.5mm⑶造影剂100-120ml，注射速率3-3.5ml/s，扫描延时时间22-25s⑷图像后处理技术MPR、MIP、VE、VR、SSD

↖一、CT诊断主动脉夹层的标准证实撕裂、移位的主动脉内膜。内膜片撕裂形成条状充盈缺损影，将管腔分割成双腔或多腔。↖主动脉夹层真腔与假腔的鉴别

真腔假腔腔的大小多较小，走形呈螺旋状较大密度增强早期较高稍低分支血管有少见附壁血栓少见多见血流速度正常慢三、主要分支血管与夹层的关系显示冠状动脉、头臂动脉、腹腔内脏器动脉及髂动脉起源于真或假腔、是否受压推移。如果受夹层累及，可见内膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管腔内。四、血栓形成以假腔内多见，呈无造影剂充盈低密度影。鉴别诊断假腔内充满血栓时与主动脉瘤内血栓形成鉴别单个显影或扩张的管腔被一层的主动脉壁环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化，则诊断真性主动脉瘤无疑。如见到内膜钙化内移及残留的管腔狭窄或者变形，则强烈提示主动脉夹层的可能性。五、主动脉夹层破裂征像Ⅰ、Ⅱ型夹层常破入心包，呈心包积液表现，积液密度较高。破入胸腔，出现单或双侧胸腔积液。破入纵隔或腹膜后，出现纵隔或腹膜后出血征像。部分夹层假腔外穿形成假性动脉瘤，以弓部多见。六、显示主动脉夹层与周围器官的关系心脏、气管、肺、食管及腹腔脏器的受压推移。病例复习病例一男性，57岁。急性胸痛一天伴咳嗽气促。既往病史：风湿性联合瓣膜病。查体：BP120/70mmHg。↖CTdiagnosis：Aorticdissection（DeBackeyⅢbtypeorStandfordBtype）病例二男性，42岁。胸痛伴乏力一天。既往病史：高血压。查体：BP160/100mmHg。↘CTdiagnosis：Aorticdissection（DeBackeyⅢbtypeorStandfordBtype）主动脉夹层CT血管成像应用主动脉夹层CT血管成像检查的敏感度为100%，特异度为100%。术前进行CT血管成像检查，对主动脉夹层的正确诊断有赖于认真分析原图像并结合MPR、MIP、VE、VR、SSD等图像后处理技术，从而获得主动脉夹层破口的位置、分型、累及范围、真假腔形态、撕破的内膜、夹层的旋转方向、血栓的形成等情况的正确判断，为临床手术或血管内支架介入治疗提供参考信息。MPRMIP图像后处理技术应用SSD＆VRSSD图像后处理技术应用主动脉夹层影像学检查方法比较一、胸部X线检查升主动脉扩张，其阴影从纵隔右侧突出则为近端夹层的典型表现；主动脉结及降主动脉扩张则为远端夹层的典型表现。血肿破入心包或胸腔则有相应积血的X线表现。二、CT检查为无创检查方法，能清楚显示内膜片钙化及内移情况，内膜片显示率在70%以上，夹层真假腔显示均为特异性表现。三、MRI为无创性检查，可以多个切面、转轴及血管成像技术显示主动脉夹层，但对内膜瓣的钙化显示率低。四、数字减影血管造影（DSA）创伤小、操作简便，可同时进行介入支架植入治疗。造影检查能显示“双腔”主动脉、内膜破口及胸腹主动脉分支受累等情况，及评估主动脉瓣关闭不全。

五、超声心动图M型与二维超声心动图对诊断近端主动脉夹层诊断有帮助，对降主动脉探查则有困难。主动脉夹层血管造影检查与介入治疗主动脉造影的意义一、诊断意义二、术前评估三、血管走行四、明确血供(1)主动脉显影早期发现主动脉破口：

表现为主动脉壁局部造影剂喷射，外溢或龛影样突出。切线位造影可见造影剂自真腔流入假腔，血流呈涡流状。真腔受压变小，主动脉外壁与真腔间距超过6mm。假腔内可由不规则充盈缺损代表附壁血栓。(2)内膜片显示：

表现为真假腔之间的线样负影。左前斜位或侧位，内膜片走行与X线方向呈切线位，适应显示其全长。(3)主动脉双腔：

表现为不同或相同密度的两腔。真假双腔同时显影提示内膜撕裂口较大，假腔血流通畅；假腔显示迟缓，充盈缓慢，提示破口小或假腔血流速度缓慢。主动脉造影夹层动脉瘤征象胸主动脉夹层动脉瘤(III型)胸主动脉造影可见假腔(F)起于主动脉结，夹层旋转向下腹主动脉造影可见假腔出口及左肾动脉(LRA)显影，右肾动脉未显影(HA：肝动脉；SMA；肠系膜上动脉)介入治疗的目的主动脉腔内隔绝术（EVE）应用覆膜血管支架封堵主动脉内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，防止血液流入假腔，防止体循环的低血容量发生及破裂出血。夹层进展迅速者，血肿压闭真腔导致重要脏器缺血，用带膜支架或裸支架开放真腔及重要分支血管，重建血运。介入治疗的适应症其适应证趋于一致的意见为慢性主动脉夹层DeBakeyIII型，且内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上者。对于急性期(<2周)DebakeyIII型者，动脉壁充血水肿，不适合移植物的固定，腔内隔绝术治疗应在主动脉壁的充血水肿消退后进行，此过程最少需要3~4周。为了预防或治疗主动脉夹层破裂，预防或阻断夹层向近远端扩展，有学者对DeBakey型夹层患者施行紧急血管内支架植入术，也取得了良好效果。介入治疗的主要方式

采用覆膜金属支架封闭撕裂口。采用裸金属支架支撑并扩大真腔，使假腔减小，继而血栓形成。对于假腔内压力高可能发生破裂者，可采用假腔远端穿刺及球囊扩张术，使假腔内血流在远端进入真腔，使其减压，减少继续撕裂或破裂的机会。各种支架胸部覆膜型支架金属裸支架四周血管覆膜支架腹部覆膜型支架释放系统送放系统头部送放系统弹簧部送放系统弹簧部固定的远端标记软头可移动的远端标记固定的远端标记外套管支架支架锁固定的近端标记软头固定的远端标记可移动远端标记支架外套管支架锁自膨式支架释放过程简述患者安置于重症监护病房，在对神志、血压、尿量、心率、心律及中心静脉压等血流动力学的严密监测下进行。通过控制疼痛、降低血压、减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击和降低左心室收缩力及收缩速率(dp/dt)，预防AD破裂及其他并发症。胸痛剧烈者可加重高血压及心动过速，应迅速使之缓解，静脉内缓慢输注吗啡5mg，甚至冬眠疗法。对于重度高血压则需硝普钠与ß受体阻滞剂联合静脉应用，并逐渐增量至心率达60~80次/min，收缩压控制在100~120mmHg的理想水平。常规备皮，禁食禁水，保留尿管，积极与麻醉科联系，因病人肾功能不全，手术麻醉危险性较大，并发症的发生较普通人高，严密监测肝肾功能，检查凝血酶原时间、血气分析、心电图、心肺功能等。反复向病人家属交代病情，家属需表示理解。介入治疗的术前准备

介入治疗方法一、在采用全麻或局麻加强化下首先穿刺左肱动脉插入带标记的猪尾导管行升主动脉造影，第一次造影最好用10ml注射器手推造影剂，以确定导管在真腔，然后行主动脉正位和左前斜45°~60°造影，每次造影剂总量30ml，速度15ml/s，压力600~1000kPa，进一步明确裂口部位和夹层真假腔，同时标出左锁骨下动脉的位置，测量参考血管内径血管状况，并与术前CTA、MRA相对照，测量左锁骨下动脉开口下缘主动脉直径及该点至裂口的距离，利用该造影管标记左锁骨下动脉开口二、一侧腹股沟直切口，显露股总动脉，并预备阻断。三、直接在股动脉上穿刺，插入6F动脉鞘，引入造影管，小心向上，确定导管位于真腔，要做肾动脉和髂动脉造影，以确定内脏动脉起源于真腔还是假腔，夹层出口的部位，股动脉内径是否能容纳覆膜支架的输送系统等。送入260cm长的Termo导丝，一直将导管推送到升主动脉。四、沿造影管引入300cm长的支撑导丝，切开股动脉，沿支撑导丝送覆膜支架，应依据病变特点选用不同的口径和长度，将覆膜支架开始的标记放在左锁骨下动脉开口处，应用硝普钠短暂将收缩压降至70~90mmHg，然后快速退出鞘管使支架释放；重复主动脉造影，必要时用球囊扩张支架使之与血管壁紧密结合。倘若撕裂口距左锁骨下动脉<1.5cm，应选用近端无覆膜遮盖的支架，或者手术时经左肱动脉置入导丝于左锁骨下动脉开口处。五、最后吻合股动脉，缝合皮下组织及皮肤。介入治疗主要并发症(1)内漏(endoleak)是区别于传统手术的特殊并发症，指SG置入后瘤体未被彻底隔绝，仍有血液流入瘤腔。内漏使瘤腔内血流动力学紊乱，加上SG对管壁压迫使局部产生水肿、炎症，管壁脆性增加，持续内漏可导致瘤体增大或破裂。参照腹主动脉瘤内漏分型，可据内漏来源分为四型:Ⅰ型指近端内漏;Ⅱ型指远端内漏，包括来源于SG远端与管壁之间的缝隙、远端裂口的反流和动脉分支的反流;III型指与SG毁损或破裂、针孔有关的内漏;Ⅳ型内漏指SG密封性能较差，形成广泛渗漏。判断的方法有术中DSA、术后超声、CT、MR评估等。处理:主要通过球囊扩张、应用延伸移植物、调整凝血机制等方法纠治。介入治疗主要并发症(2)截瘫(paraplegia)与外科手术不同，一般不至于造成脊髓不可逆性缺血损害，但仍有一定发生率。可能在于SG封闭了部分肋间动脉，影响脊髓血供造成截瘫，而且腔内治疗无法进行肋间血管重建。脊髓血供主要来自相应肋间动脉及腰动脉后支所形成的脊髓前动脉，最重要的根最大动脉(adamkieviez动脉)保证了低位2／3脊髓的大部分血供，其急性阻断可导致截瘫，由于其变异极大，85%源于T9~L2水平，最高源于T5，最低源于L4，所以术前很难确保不影响脊髓供血。有报道术前MRA对根大动脉检出率可达70%以上，可以借鉴。减少截瘫的措施有：①避开该动脉的常见部位；②尽量缩短SG覆盖长度,远端尽量不应超过T7避免覆盖三对以上肋间动脉或腰动脉。(3)移植物和输送系统①移位：指SG放后位置与预定位置不符。一是会造成内漏，二是可能误堵重要血管分支开口引起严重后果。原因主要有血流冲击(术中降压可减少血流冲击)、或释放技术不熟练。②免疫反应：腔内治疗选用的带膜支架作为异物，机体对其作出免疫反应，这种反应本质上和其他血管移植物没有根本区别。

Shin等曾在术后第21天和第42天因为患者死于其他意外而将移植物取出，对其研究发现于移植物近端2cm有大量炎性细胞浸润，并有胶原形成和平滑肌细胞生长,远端仅有胶原形成,这种反应和其他血管移植物没有明显区别。Norgren等研究了移植物输送系统对机体的影响，被研究的7例患者中有6例在导入输送系统时有一过性的血压降低，并且发现CD11b、CD11c和CD18这几个反映粒细胞和单核细胞活性的指标在术后60min显著高于开放手术组，他们认为这可能与腔内操作损伤血管内皮有关。介入治疗主要并发症介入治疗主要并发症(4)造影剂的使用造影剂反应的类型总体上可以分为特异质反应和物理-化学反应。特异质反应为非剂量依赖性。物理-化学反应主要是药物的高渗性电荷和黏滞性引起的局部反应，为剂量依赖性。造影剂最终可以导致全身多个系统的反应。泌尿系统的肾功能损害是造影剂最常见的并发症，可由肾血管损害、肾小球损害和肾小管损害引起。血液系统受造影剂的影响比较常见，抗凝作用，抑制凝血酶的生成，抑制纤维蛋白的形成及阻止纤维蛋白单体的聚合，还有抑制血小板聚集的作用；并且损伤血管内皮而有促凝作用。由于造影剂的这些不良反应，可以认为造影剂对患者是一个较大的变应原。另外造影剂对白细胞、血小板还有直接的作用，造影剂激活血小板和白细胞后可引起机体一系列的全身炎症反应。介入治疗主要并发症(5)辐射辐射和机体炎症免疫反应的关系已经得到普遍的认识。免疫系统对辐射的反应非常敏感，淋巴细胞接受25~50cGy的辐射剂量就可以发生损伤和部分细胞死亡。辐射引起的免疫改变主要是造血系统、外周血细胞的损伤以及随后的细胞免疫、体液免疫和非特异性免疫的改变。造血系统的改变表现为造血实质细胞的损伤、减少和造血微环境的改变，血窦充血扩张。外周血细胞变化有一定的规律性。对细胞免疫、体液免疫和非特异性免疫功能全面抑制。另外，血管内皮细胞对辐射也非常敏感，辐射引起的血管内皮细胞损害，血管通透性增高也应该引起临床注意。介入治疗主要并发症(6)血栓形成通过EVE方法治疗AD，瘤壁和移植物之间形成的腔隙因血流停止而形成血栓，这将大量激活并消耗血小板，血栓形成后将刺激机体的免疫反应,血栓释放物也将对机体产生综合影响。研究发现腔内治疗后机体血小板异常激活。Swartbol等将EVE治疗后瘤体内血栓取出进行研究，发现血栓释放大量的IL－6，将血栓与白细胞共同培养可以强烈刺激白细胞产生TNF2а

，这种作用可以被IL－6单克隆抗体阻断。EVE后发热的部分原因被认为与瘤体内血栓形成有关。血栓形成后在多大程度上影响机体以及影响机体的具体途径还有待于进一步的研究。体会①支架置入前应多角度造影，寻找破口及典型喷射征，没有典型喷射征预示多个破口或破口较大。②封堵假腔之前要弄清各分支的出处。③左前斜位60°投照才能与主动脉弓垂直，否则可能会低估破口与左锁骨下动脉开口的距离，影响介入治疗的决策。④一定要确保支架释放在真腔内，真腔较小血流快，显影浓；假腔较大血流慢，显影淡。⑤覆膜血管支架的直径是参考血管内径的120%，过大可能导致封堵不严；移植物的长度应以完全封堵裂口的最短长度为原则。⑥破口距左锁骨下动脉口近，封堵之前应毫不犹豫将支架越过左锁骨下动脉口释放，确保支架完全覆盖破口。⑦不要过分用球囊扩张，以免撕裂夹层片。⑧主动脉夹层多裂口的处理。当近端