正压通气的合并症及其防治

正压通气的合并症及其防治第1页，共32页，2023年，2月20日，星期五呼吸机所致肺损伤（ventilator-inducedlunginjury，VILI）肺气压伤（barotrauma）肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞肺容积伤（volutrauma）肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）

第2页，共32页，2023年，2月20日，星期五容积伤的病理-生理肺泡上皮和肺血管内皮的损伤

——弥漫性肺泡损伤（DAD）肺泡上皮和肺血管内皮通透性↑气体漏出第3页，共32页，2023年，2月20日，星期五肺萎陷伤（atelectrauma）第4页，共32页，2023年，2月20日，星期五VILI的危险因素肺组织病理呈坏死性改变肺实质病变的不均一性通气量的大小 峰压切换过大平均肺泡压过高通气频率通气的时间分泌物滞留 年轻患者

第5页，共32页，2023年，2月20日，星期五VILI的诊断警惕：认识高危因素

——尤其在人-机协调较差时查体X-线征象标记物第6页，共32页，2023年，2月20日，星期五第7页，共32页，2023年，2月20日，星期五VILI的防治(1)防重于治！！！合理设置压力报警限：plat<30~35cmH2O调节呼吸机参数使气道压最低限制潮气量延长吸气时间（使用减速波）采用能发挥自主呼吸的通气模式使用高频通气第8页，共32页，2023年，2月20日，星期五VILI的防治(2)肺复张策略的使用

PEEP的应用与调节肺复张手法（RM）的应用第9页，共32页，2023年，2月20日，星期五RM的实施与作用RM的实施RM的作用

肺泡复张减少肺损伤改善氧合改善肺顺应性第10页，共32页，2023年，2月20日，星期五肺保护通气策略的临床研究

——小潮气量通气Amato等（1998）

--NEnglJMed,1998,338:347-354Brocchard等（1998）

--AmJRespirCritCareMed,1998,158:1831-1838Brower等（1999）

--CritCareMed,1999,27:1492-1498Stewart等（1998）

--NEnglJMed,1998,338:355-361NIH-ARDSnet（2000）

--NEnglJMed,2000,342:1301-1308第11页，共32页，2023年，2月20日，星期五

研究病例选择第12页，共32页，2023年，2月20日，星期五研究结果：死亡率(%)第13页，共32页，2023年，2月20日，星期五VILI的防治（3）减轻患者咳嗽，减少人-机对抗采用单侧肺通气辅助手段的应用第14页，共32页，2023年，2月20日，星期五其它脏器合并症

——与低氧、CO2潴留和正压通气对血流动力学的影响有关肾脏：水钠潴留，肾功不全胃肠道：出血肝脏：肝功受损中枢神经系统：颅内压升高或降低第15页，共32页，2023年，2月20日，星期五医院内感染呼吸机相关肺炎（VAP）人工气道周围感染副鼻窦炎中耳炎全身性感染(sepsis)第16页，共32页，2023年，2月20日，星期五VAP的流行病学气管插管使院内肺炎发生增加6~21倍发生率

6~52例/100插管病人

10~15例/1000天通气住ICU时间增加13天（34vs21）VAP的死亡率较普通院内肺炎高2~10倍第17页，共32页，2023年，2月20日，星期五VAP的高危因素宿主因素：COPD，ARDS，免疫抑制手术药物的应用：广谱抗生素，激素，H2－受体拮抗剂介入操作：气管内导管，血管内置管，胃管第18页，共32页，2023年，2月20日，星期五VAP的危险因素与发病机制第19页，共32页，2023年，2月20日，星期五机械通气时间对VAP发生的影响第20页，共32页，2023年，2月20日，星期五VAP的诊断机械通气超过48小时新出现的发热气管内出现脓性分泌物血白细胞升高胸部X线检查显示新出现或明显进展的片状、斑片状浸润影，伴或不伴胸腔积液肺实变体征或肺部湿罗音气管内吸引物培养病原菌浓度>105cfu/ml)；血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同第21页，共32页，2023年，2月20日，星期五VAP的病原学诊断气管内吸引支气管肺泡灌冼(BAL)保护性BAL保护性毛刷(PSB)第22页，共32页，2023年，2月20日，星期五VAP的鉴别诊断肺不张肺栓塞 ARDS肺出血 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)胃内容物吸入第23页，共32页，2023年，2月20日，星期五VAP的预防(1)

切断传播途径和控制传染源洗手：最为有效的方法严格无菌操作，加强气道管理

——“待气管如血管”！！！及时更换呼吸机的管道患者及病原体的隔离呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉空气净化装置第24页，共32页，2023年，2月20日，星期五VAP的预防(2)减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入

1.加强口腔护理

2.防止咽部滞留物误入下呼吸道

3.防止胃内容物的误吸严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征选择性消化道脱污染（SDD）尽量使用肠内营养（EN）第25页，共32页，2023年，2月20日，星期五VAP的预防(3)有创与无创性机械通气序贯治疗COPD对降低VAP发生率的意义

——“肺部感染控制窗”的概念第26页，共32页，2023年，2月20日，星期五有创与无创性机械通气序贯治疗对降低VAP发生率的意义第27页，共32页，2023年，2月20日，星期五VAP的治疗气道内分泌物进行定期培养，监测其病原及菌群变化根据经验和药敏结果选择抗生素进行治疗分为早发性（<4天）和晚发性（>4天）常见致病菌为革兰氏阴性杆菌（肠杆菌或假单胞菌）、金葡菌、厌氧菌、及霉菌第28页，共32页，2023年，2月20日，星期五氧中毒发病机理高浓度氧产生的大量氧自由基和诱发的炎性细胞对肺泡上皮的损伤（DAD）“微小肺不张”（mircoatelectasis）损伤黏液-纤毛转运功能第29页，共32页，2023年，2月20日，星期五氧中毒的诊断与治疗临床表现与诊断：动脉血氧分压下降，48～60小时后时间肺活量、肺静态顺应性下降，肺泡－动脉血氧分压差增大，X-线表现为斑片状模糊浸润影

——与基础病及VILI的鉴别很困难预防：当FiO2大于60%时，氧中毒的发生呈指数增加

——高压通气的危害性可能大于吸入高浓度氧的危害性第30页，共32页，2023年，2月20日，星期五营养问题营养不良的原因：处于高代谢状态，摄入不足，消化吸收不良，人机对抗造成的氧耗增加对机体的影响：降低免疫功能，对呼吸中枢和外周