机械通气撤机循证指南

机械通气撤机循证指南第1页，共25页，2023年，2月20日，星期五内容提要定义撤机时机的评估撤机方法撤机失败的评估拔管的指征、并发症第2页，共25页，2023年，2月20日，星期五机械通气的撤离:

指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔除气管导管。3第3页，共25页，2023年，2月20日，星期五

当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生;过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实,制定撤机计划能缩短机械通气时间,降低患者的病死率4/28第4页，共25页，2023年，2月20日，星期五机械通气过程入ICU开始MV撤机可行性判断撤机前评价SBT出ICUERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%

SBT：spontaneousbreathingtrial,自主呼吸试验失败再插管拔管第5页，共25页，2023年，2月20日，星期五内容提要定义撤机时机的评估撤机方法撤机失败的评估拔管的指征、并发症第6页，共25页，2023年，2月20日，星期五指南推荐：实施机械通气的原因被除后应开始进行撤

机筛查试验。(A级)

--机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会(2006)撤机筛查试验:①导致机械通气的病因好转或祛除；②氧合指标：PaO2/FiO2≥

150-300；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；④有自主呼吸的能力。7/28第7页，共25页，2023年，2月20日，星期五如何评估初次撤机成功的机率一般认为符合下述标准才可开始撤机:咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正;心血管状态稳定(心率≤140次/min,收缩压90~160mmHg);代谢稳定,酸中毒纠正;氧合状况,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8cmH2O;

肺功能情况,f≤35次/min,最大吸气压≤-20~-25cmH2O,VT>5ml/kg,肺活量>10ml/kg,RSBI（浅快呼吸指数f/Vt）<105次/(min·L);意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–10568/28第8页，共25页，2023年，2月20日，星期五内容提要定义撤机时机的评估撤机方法撤机失败的评估拔管的指征、并发症9/28第9页，共25页，2023年，2月20日，星期五撤机方法直接停机法:手术后患者、短期机械通气者间断停机:通气时间超过一周者SBT(SpontaneousBreathingTrials)PSV(PressureSupportVentilation)SIMV(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)SIMV+PSVNPPV(Non-InvasivePositivePressureVentilation)MMV(MandatoryMinuteVentilation)Closed-LoopModes10/28第10页，共25页，2023年，2月20日，星期五指南推荐:通过撤机筛查试验的患者,

应进行SBT。(A级)SBT（自主呼吸试验）方法：3minT管试验和CPAP5cmH2O/PSV试验当患者情况超出下列指标时应中止SBT,转为机械通气:①浅快呼吸指数<105;②呼吸频率>8次/min或<35次/min;③心率<140次/min或变化<20%,没有新发的心律失常;④自主呼吸时Vt>4ml/kg;⑤SaO2>0.90。3minSBT通过后,继续自主呼吸30～120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功,准备拔除气管插管。11/28第11页，共25页，2023年，2月20日，星期五T管通气第12页，共25页，2023年，2月20日，星期五常用的耐受SBT的标准SBT成功的客观指标SBT失败的主观临床评估指标

动脉血气指标:(FiO2<0.40,SpO2≥0.85～0.90;PaO2≥50～60mmHg;pH≥7.32;PaCO2

增加≤10mmHg);

血流动力学指标稳定(HR<120～140次/min且HR改变<20%,收缩压<180～200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药);

呼吸(呼吸频率≤30～35次/min,呼吸频率改变≤50%)。精神状态的改变(例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑);出汗;呼吸做功增加(使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸)。标准描述13/28第13页，共25页，2023年，2月20日，星期五SBT结果处理试验成功气道评估、撤机、拔管试验失败充分的呼吸支持积极寻找失败原因纠正失败原因后每24h行一次SBT指南推荐：若SBT失败,应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳,并查找原因。(A级)14/28第14页，共25页，2023年，2月20日，星期五指南推荐:对通过SBT的患者应评估气道

通畅程度和保护能力。(B级)气道通畅程度的评价----气囊漏气试验A/C模式，松开气囊漏气量＜110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增加拔管成功率出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。★漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好15/28第15页，共25页，2023年，2月20日，星期五气道保护能力评价吸痰时咳嗽的力度有无过多的分泌物和需要吸痰的频率(吸痰频率应>2h/次或更长)16/28第16页，共25页，2023年，2月20日，星期五指南推荐:术后机械通气患者应使用镇痛、

镇静治疗方案。(A级)术后机械通气患者的撤机:术后患者24h内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题,适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。对那些短时间内恢复自主呼吸的患者,可降低通气支持水平,尽快撤机。17/28第17页，共25页，2023年，2月20日，星期五指南推荐:PMV患者应采用逐步降低机械通气水平

和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B级)长期机械通气患者（PMV）的撤机:除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化),撤机失败3个月者即为PMV常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤。18/28第18页，共25页，2023年，2月20日，星期五指南推荐:对机械通气大于24h不能撤机

的患者,应尽快寻找原因。(B级)撤机失败的标准：SBT失败;拔管后48h内重新插管或恢复机械通气;拔管后48h内死亡ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–105619/28第19页，共25页，2023年，2月20日，星期五撤机失败的原因原因描述神经系统中枢驱动；外周神经呼吸系统呼吸负荷增加：通气需求增加,肺顺应性下降呼吸肌肉方面：废用性肌萎缩,神经性肌病或药物导致的肌病等;代谢因素营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心理因素焦虑和恐惧20/28第20页，共25页，2023年，2月20日，星期五内容提要定义撤机时机的评估撤机方法撤机失败的评估拔管的指征、并发症第21页，共25页，2023年，2月20日，星期五拔管指征：神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾功能损害，严重肺部感染等并发症基本控制。WBC低于10×109/L，体温低于37.5°C停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀， HR增加不超过20次/分，RR增加不超过10次/分,收缩压增加不超过10mmHg自主呼吸时VT≧5ml/kg,Pimax≦-25cmH2O在低流量吸氧条件下，自主呼吸2h,动脉血pH>7.30,PaO2≧60mmHg22/28第22页，共25页，2023年，2月20日，星期五若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入则可以拔管部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔管时间，主要原因：①气道保护能力尚未恢复，患者误吸②损伤的上气道发生阻塞③咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物23/28第23页，共25页，2023年，2月20日，星期五拔管步骤告知病人，与其沟通备好氧疗装