教学查房之四化脓性脑膜炎

教学查房之四化脓性脑膜炎第1页/共56页熟悉化脑的病因了解化脑的发病机理及病理改变掌握化脑的临床表现，典型临床表现和不典型病例的临床特点掌握化脑的诊断、鉴别诊断以及治疗掌握正常与异常脑脊液的判断目的与要求第2页/共56页

病因学病理与发病机理

临床表现并发症及后遗症

实验室检查

诊断与鉴别诊断

治疗讲课主要内容第3页/共56页

概述introdution①定义：由各种化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。②临床特征:发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变。第4页/共56页

概述introdution③发病情况：是小儿时期常见的最严重的感染性疾病之一。具有高发病率、高病死率和容易合并严重并发症的特点。不同地区、不同季节和不同人群发病率有所不同。

第5页/共56页病因学流行病学

a.任何年龄，90%＜5岁，尤其＜1岁流感嗜血杆菌3月～3岁，50%b.呼吸道分泌物或飞沫传播

c.肺炎链球菌多在冬春季发病；脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌多分别在冬末春初、秋季发病第6页/共56页

小儿发病率高的原因：

1.免疫力低下：

以Ig为例

新生儿≤3月1岁IgM050%70%IgG60～70%

（母供）

最低60%2.屏障功能差：

如BBB生后3月发育，1岁才接近成人。

病因学第7页/共56页病因学病原菌：

a.常见病菌：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。

b.与年龄有关:

新生儿<2月G-(大肠杆菌,绿脓杆菌)、金葡、B溶(国外多见)2m-12y流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。

>12y脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。第8页/共56页病因学入侵途径a.呼吸道、皮肤、消化道感染→血液→脑膜微血管b.邻近组织感染C.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出第9页/共56页解剖生理基础中枢神经系统由脑和脊髓组成

a.脑位于颅腔内，一般分为端脑、间脑、中脑、后脑（脑桥、小脑）、延髓五个部分，习惯上将中脑、脑桥、延髓合称为脑干

b.端脑是脑的最高级部位，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成。第10页/共56页ⅡⅢⅣⅥⅦ第11页/共56页解剖生理基础脑室的结构

a.端脑的内腔为侧脑室，通过室间孔与第三脑室相通

b.间脑的内腔为第三脑室，通过中脑导水管与第四脑室相通

c.脑桥、延髓的背面与小脑相连，它们之间的腔室为

第四脑室，向下与蛛网膜下腔相通第12页/共56页第13页/共56页脑和脊髓的侧面模式图第14页/共56页解剖生理基础脑脊膜是包在脑和脊髓外界的结缔组织膜

a.由外到内分为三层：硬膜、蛛网膜、软膜

b.硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙，称硬膜下隙；蛛网膜与软膜之间有较宽大的腔隙，称蛛网膜下腔第15页/共56页

脑－脑膜－颅骨的结构关系第16页/共56页解剖生理基础脑脊液(CSF)由脉络丛上皮细胞分泌产生

a.充满在脑室、脊髓中央管、蛛网膜下腔和血管周隙

b.有营养和保护脑与脊髓、调节颅内压力的作用

c.中枢神经系统任何部位发生感染、炎症、出血等均可引起CSF成分的变化

第17页/共56页侧脑室室间孔第Ⅲ脑室第Ⅳ脑室中脑水管脑脊液产生、循环途径脉络丛正中孔外侧孔蛛网膜粒上矢状窦【蛛网膜下腔】脉络丛脉络丛第18页/共56页病理与发病机理⑴上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染⑵致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症⑶致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜⑷致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变脑膜炎的产生需要经过以下四个过程：第19页/共56页病理与发病机理第20页/共56页病理与发病机理细胞因子诱导的炎症反应脑脊液无菌后仍持续存在后遗症的原因之一

第21页/共56页病理与发病机理

脑膜为主的炎症病理：

蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿；闭塞性小血管炎。第22页/共56页

硬膜下积液（积脓）

脑积水：(交通性或非交通性)

脑室膜炎

各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）并发症及后遗症的病理：第23页/共56页临床表现各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿;感染、颅内压↑、脑膜刺激征与年龄关系较大起病急，起病前有上感等前驱病史第24页/共56页临床表现1.感染中毒及急性脑功能障碍症状

突起高热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍,30﹪伴惊厥。脑膜炎双球菌感染易有皮肤瘀点瘀癍和休克

第25页/共56页临床表现2.颅内压增高

头痛、呕吐,呼吸不规则，瞳孔不等大小婴儿：前囟饱满与张力增高、头围增大3.脑膜刺激征颈强直：最常见KerningBrudzinski第26页/共56页脑膜炎刺激征第27页/共56页脑膜炎刺激征第28页/共56页脑膜刺激征第29页/共56页新生儿与小于3个月婴儿脑膜炎体温波动颅内压增高不明显惊厥不典型脑膜刺激征不明显第30页/共56页1.硬脑膜下积液①发生率：30～60%患儿可发生，加上无症状者可高达80%②好发年龄及感染细菌：＜1岁，4～6月多见，以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎多见并发症及后遗症第31页/共56页③两个特点：治疗过程中体温不退或退而复升；再次出现惊厥、意识障碍、前囟隆起等④作头颅CT、头颅透光检查等⑤硬膜下穿刺放液检查：硬膜下积液＞2mlpr≥0.4g/L⑥可发生于及时得到正确治疗的患儿，机制尚未明确并发症及后遗症第32页/共56页颅骨透照试验第33页/共56页2.ADH异常分泌综合征脑性低钠血症

30~50%炎症累及下丘脑、垂体后叶ADH不当分泌低钠血症、血浆渗透压↓加重脑水肿，惊厥、意识障碍、昏迷等第34页/共56页3.脑积水：

非交通性脑积水

炎症渗出物阻碍脑脊液循环

交通性脑积水

炎症累及蛛网膜颗粒等致脑脊液重吸收障碍烦躁，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅增大，前囟饱满，破壶音等，可致大脑皮层萎缩

第35页/共56页第36页/共56页第37页/共56页4.脑室管膜炎

治疗中不退热，惊厥、意识障碍不改善，角弓反张，脑脊液始终无法正常化，CT见脑室扩大，确诊需侧脑室穿刺5.各种神经功能障碍

耳聋、视力障碍、智力低下、癫痫等。第38页/共56页1.外周血象：20～40×109/L，中性为主2.血培养3.皮肤瘀点、瘀斑涂片4.头颅CT5.脑脊液检查实验室检查第39页/共56页脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括:⑴常规分析：外观、压力、蛋白定性⑵生化分析：蛋白定量0.2～0.4g/L

糖定量2.8～4.5mmol/L

氯化物110～120mmol/L⑶显微镜下检查：白细胞计数成人0～10×106/L，婴儿0～20×106/L⑷病原学检查：涂片、培养、特异性抗原检测

实验室检查第40页/共56页情况压力(kPa)外观潘氏试验白细胞数(×106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)其他正常0.69~1.96(新生儿0.29~0.78)清-0~10(小婴儿0~20)0.2~0.4(新生儿0.2~1.2)2.8~4.5化脓性(细菌性)脑膜炎高混浊++~+++数百~数千,常数千,偶尔<100,多核为主增高或明显增高明显减低(<2.2)涂片、培养可发现细菌，氯化物多降低结核性脑膜炎常升高,阻塞时低微混,毛玻璃样+~+++数十~数百淋巴为主增高,阻塞时显著升高减低涂片可发现抗酸杆菌,培养结核菌阳性，氯化物明显降低病毒性脑炎、脑膜炎正常或升高多数清±~++正常~数百淋巴为主正常或稍高(<1)

正常病毒抗体阳性,病毒培养时有阳性各种情况的脑脊液改变第41页/共56页情况压力(kPa)外观潘氏试验白细胞数(×106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)其他真菌性脑膜炎高或很高不太清+~++数十数~百淋巴为主增高(常>2)减低加墨汁涂片可见发芽酵母菌或隐球菌,真菌培养阳性脑脓肿、脑肿瘤常升高清或不太清-~++正常~数百正常或稍高正常中毒性脑炎较高清-~+正常正常或稍高正常高热惊厥正常或稍高清-正常正常正常第42页/共56页1.早期诊断是保证获得早期治疗的前提：脑脊液检查是确诊化脑的主要依据

a.任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高压或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。

b.有明显颅内高压者，应先降颅压再行腰穿诊断第43页/共56页2.明确病原是有效治疗的保证寻找病原菌：CSF涂片、培养（药敏）、特异性抗原检测；约15～20%病原未明3.结合病史，临床表现、体征，脑脊液改变特征，相关病原学依据诊断第44页/共56页1.结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展，结核接触史、

PPD阳性、脑外结核灶，CSF改变特征2.病毒性脑膜脑炎：感染中毒症状不突出，病程自限；

CSF改变特征；3.真菌性脑膜炎：与结脑相似，但进展更缓慢，颅内高压更严重，CSF改变特征鉴别诊断第45页/共56页一、抗生素治疗1.用药原则：早期，足量，疗程够，静脉用药，易透过血脑屏障2.疗程：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疗程10～14天；脑膜炎双球菌疗程7天；金葡、绿脓杆菌感染者3周以上。治疗第46页/共56页3.病原未明：针对常见病原菌选药

⑴首选抗生素类:头孢三代类(单用一种），如头胞噻肟钠；头胞三嗪（头胞曲松，菌必治）

⑵备选抗生素类：①青霉素+氯霉素②头胞噻甲羧肟③头胞呋肟治疗第47页/共56页病原已明确：治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择病原菌推荐的抗生素流感嗜血杆菌氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠肺炎链球菌青霉素-G、头孢噻肟钠脑膜炎双球菌青霉素-G革兰氏阴性菌头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素金黄色葡萄球菌乙氧萘青霉素（nafcillin）、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素、利福平新生儿脑膜炎氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁胺卡那霉素、头孢曲松钠第48页/共56页抗生素剂量（kg/d）用法（次/d）青霉素40万-60万U，最大80万U3-4氯霉素50-100mg全量一次氨苄青霉素200-400mg3-4美洛西林钠100-250mg2-3庆大、妥布霉素4-6mg2-3丁胺卡那霉素15-20mg2-3头孢呋辛100-200mg3-4头孢曲松100mg1-2头孢噻肟100-200mg1-2头孢唑肟100-150mg2-3抗生素的用量及用法第49页/共56页二、对症治疗1.激素治疗：除流脑外，与抗生素同时应用，地塞米松0.5～1mg/kg.d，2～3天，<7天；2.水、电解质平衡；