1. 石小毛-老年慢病长期照护服务体系构

构建老年慢病长期照护服务体系ConstructionofLong-termServiceSystemfortheagedwithChronicDiseases湖南师范大学附属第一医院introduction石小毛ShiXiaomao老年慢性疾病概述老年慢性疾病概述Overviewofchronic diseasesinelders老龄化与慢病Agingandchronicdiseases根据世界银行的预测，到2030年，人口老龄化将使我们国家的慢病负担增长40%。2030年2013年中国老年人口数量已经达到2.02亿，其中65岁以上的老人已经达到了10%，半失能、失能、失智老人近4000万，完全失能老人达到100万左右。2050年有专家预测到2050年，我国每三个人就将有一个老年人。现状Presenttate•2011年，中国死亡人口中，85%死于慢性病，是发达国家的4～5倍•60岁以上老人群的患病率是一般人群的2.5～3.0倍，约半数的老年人群中患有一种或几种慢性病，比一般人要高几倍。现状Presentstate康的主要疾病[1]。美国{62%慢性病危害（全球）Health慢性病Chronicdiseases——慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdisease，NCD）的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、脊髓损伤、支气管炎、恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、脊髓损伤、支气管炎、肺气肿及哮喘、心脏病及肾脏疾病等。老年慢性疾病的服老年慢性疾病的服务现状ServicestateofManagementstateoftheagedwithchronicdisease回院复诊延续治疗和获取相应的康复信息无管理状态社区卫生服务机构建设规模差异较大,慢病管理率参差Managementstateoftheagedwithchronicdisease回院复诊延续治疗和获取相应的康复信息无管理状态社区卫生服务机构建设规模差异较大,慢病管理率参差不齐,管理制度不完善,专职公共卫生人员薪酬偏低。现状老年慢病管理现状••只能做到急性治疗•对急性后期治疗•医学康复无法顾及碎片式管理Present现状传统“9073”照护模式：Traditional“9037”caremodel机构照护为支撑（3%）社区照护为依托（7%）居家照护为基础（90%）“家庭、社区、医疗机构”三者脱节大量老人得不到良好的健康管理与专业照护大量老人得不到良好的健康管理与专业照护Presenttate现状老年慢病长期照护服务体系现状Long-termcaresystemstateoftheagedwithchronicdiseases1、老年人长期照护模式存在的问题家庭长期照护负担过重社区照护服务供给严重不足正式照护资源整合不够社会保障资源的可及性与可得性亟需提高becausePresenttatebecause现状2、老年人长期照护问题的成因分析Causeanalysisofproblemswithlong-termcareoftheaged家庭照护功能的弱化社区照护服务功能发挥不足专项性老年人长期照护制度安排的缺失社会保障资源配置缺失以“公平”为核心理念•半失能、失能、失智••半失能、失能、失智•生活质量下降•主要死亡原因•经济负担沉重现状老年慢病患者结局Outcomeoftheagedwithchronicdiseases•导致延长住院天数•增加住院费用•并发证发生•增加再入院率医疗资源没有最大化利用Presenttate现状•1/3住院病人出院时出现一种以上日常生活能力下降•50%的住院老年人有尿失禁•80%住护理院老年人有营养不良•老年病人占有60%的急诊量•老年病人占有49%的住院日•老年病人占有85%长期照料床位长期照护服务体系的构建Constructionof long-termcaresystem““医院—社区—家庭一体化”的长期照护体系Hospital-Community-LTC长期照护1、长期照护Long-termcareLongTermCare(LTC)是长期照护不是长期护理英文德文NursingPflege看护护理CareKrankenpflege介护LongTermCare(LTC)LangfirstigKrankenpflege长期介护长期照护LTCinsuranceKrankenpflegeVersicherung介护保险照护保险长期照护模式：model——是由非正式照护提供者(家庭、朋友和/或邻居)专业人员长期照护不是长期护理力的人能根据个人活质量，并享长期照护不是长期护理康复促进关怀长期照护护理康复促进关怀长期照护护理LTC长期照护精神精神慰藉建立长期照护保险制度建立长期照护保险制度LTC长期照护如何建立？Howtoestablish?家庭老年人长期照护的支持树立加快构建长期照护制度的制度意识积极学习与借鉴发达国家和地区的实践经验正式照护资源充分整合社会保障资源均衡配置LTC长期照护建立照护主体多元化的长期照护服务体系C政府onstructionofdiverstifiedlong-termcaresystem政府老年人老年人 老年人长期照护制度的构建，涉及管理学、人口学、护老年人长期照护制度的构建，涉及管理学、人口学、护理学、社会学、医学、保险学及经济学等多学科。延续护理居家护理社区护理医养结合风险评估与控制个案管理健康促进传播健康元素上医治未病专业照护延续护理居家护理社区护理医养结合风险评估与控制个案管理健康促进传播健康元素上医治未病专业照护专科护理小组多学科协作循证护理实践康复融入护理健教融入操作护理安全文化出院准备服务老年慢病全程管理WholecoursemanagementoftheagedwithchronicdiseaseaWholecoursemanagement全程管理养用建立双向转诊与绿色通道培训养老护理员培养老年专科护士HealthmanagementoftheagedHealthmanagementoftheaged果预防意外伤害。3.告知下次健康管理服务时间:健康管理老年人健康管理流程2.进行体格检查：询问慢性疾病常健康状态自评；生活自理能力评和活动能力的粗测3.辅助检查：检测血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、心电图、肝功能、肾功能、腹Healthpromotion健康促进平台plateformHealthpromotion健康促进进社区CommunityHealthpromotion健康促进城市建筑者——来自农村Healthpromotion健康促进100场次健康讲座，10000人次以上的群众受益(100Healthlectures:10000people.)2015年百场“我来讲健康”公益讲座(Talkingabouthealth)仁术TV、天使播报各电视台Televisionstations微信Healthpromotion健康促进Healthpromotion健康促进老年健康大学Healthuniversityfortheaged••老年养生班•慢病自我管理班•失能照护班•家庭救护班养生、保健知识等范畴，每年围绕一个主题每月举办一次面向广大老年人的大型健康知识讲座。pulmonary肺康复治疗COPD拔管后呼吸功能锻炼RespiratoryexerciseafterextubationintheagedwithCOPDpulmonary肺康复治疗直肠癌患者，双下肺炎术前训练LegsexercisepreoperativelyintheagedwithrectalcancerHealthpromotion健康促进糖尿病多元化健康教育diverstifiedhealtheducationofdiabetesInthehospital制作PICC健康宣教光盘，开展同质化健康宣教PICChealtheducationCD,practisehomogenenoushealtheducationInthehospital眼科视频(Video)Inthehospital静脉治疗小组（Intravenousinfusion）推进静脉治疗指南规范开展静脉治疗大质控创建无钢针示范病房促进静脉治疗的专业化发展外周静脉组根据需求专业小组细致分工Inthehospital伤口造口小组伤口造口小组（Woundstoma）开展新指南培训1500人次，建立全院压疮监控网络；门诊量10000人/次/年，院内外会诊1300余人/次/年，治愈疑难病例300余人/次/年。血糖管理小组（Bloodsugarmanagement）推动血糖管理国际指南实施院际会诊/专科护士门诊举办学术沙龙、继续教育培训班提升了全院护理人员血糖管理水平Inthehospital高血糖Inthehospital血栓防控小组(Thrombusprevention)构建深静脉血栓防控体系规范全院评估表的使用建立评估流程统一床头警示标识建立血栓观察护理记录单Inthehospital管道护理小组(Conduitmanagement)Inthehospital疼痛管理小组(Painmanagement)Inthehospital循证护理小组循证护理小组(Evidence-basednursing)managementOPD)InthehospitalInthehospital护理专科门诊7257人次：•伤口造口（5645人次）•糖尿病健康教育392人次•静脉治疗633人次•营养门诊160人次•肺康复门诊556人次•高血压、高血脂健教140人次。构建医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理新模式Constructionofintegrated