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文档简介

。个案编号( )###个案记录表案主姓名接案人记录人精选资料，欢迎下载。一、接案记录表案主资料：姓名： 性别： 出生年月：住址： 联络电话：婚姻状况： 职业状况： 家庭经济情况：居住类别： （）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时） ；（）现仍有接受服务（请注明） 。问题／需要: （可多选）主要问题:()行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾家庭关系:（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它人际关系:（）约会（）同学（）老师（）其它情绪:（）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它复康服务:（）身体残疾（）智障（）精神复康6.不良行为: () 吸毒 （）酗酒 （）赌博（ ）未婚怀孕 （）滥交家庭暴力:（）虐儿（）虐待配偶（）虐老（）其它注明:（）怀疑／（）确定精神病家庭／个案背景：案主自述之服务要求：精选资料，欢迎下载。二、会谈记录日期/时间： 案主: 咨询师:地点： 其他在场人士：目标案主的非语言表现 (仅适过程 咨询师的处理用于面谈)总结：咨询师对这次面询的建议：下次面询的计划和安排：精选资料，欢迎下载。三、个案阶段评估表您感觉您的问题有没有解决？（如果没有解决，您觉得是什么原因？）您对会谈场地感到舒服吗？您对本次咨询服务过程总体还满意吗？如果不满意您想达到什么样的效果 ?您对咨询师的服务有什么意见吗？您对下一次咨询有什么期待如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等） ：__________________（）其他（请注明）：__________________案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。精选资料，欢迎下载。四、个案结束评估表你对负责咨询师的表现满意吗？非常不满意非常好12345负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助 （）行为问题（）提供有用资料 （）学习问题（）婚姻关系 （）复康工作（）家庭关系 （）健康问题（）生活适应 （）人际关系（）情绪辅导 （）就业辅导（）转介服务 （）经济援助（）管教子女技巧 （）其它(请注明)（）司法矫正/安置帮教总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？完全不能 完全解决1 2 3 4 5自接受本中心服务后，你的情况有否改善？完全没有改善 完全解决1 2 3 4 5与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？非常不积极非常积极12345本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？

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