甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防

11甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防【摘要】目的：分析甲状腺手术术中喉返神经损伤的原因，探讨预防喉返神经损伤的方法。方法：回顾性分析2021年至2021年243例实施甲状腺手术资料，分析喉返神经损伤的特点。结果：6例患者发生一侧喉返神经损伤：5例发生在右侧，1例发生在左侧；永久性损伤1例，暂时性损伤5例。无双侧病例。结论：预防喉返神经损伤要掌握喉返神经解剖及变异，在做双侧次全切除术时，可行一侧腺体全切除，对侧腺体大部切除。术中根据术式要求显露喉返神经可有效避免神经损伤。【关键词】甲状腺手术；喉返神经损伤；预防

喉返神经损伤（recurrentlarynhealnerveRLN）是甲状腺手术的常见并发症。随着对喉返神经的认识和手术技巧的提高,其发生率有所下降。但喉返神经损伤后的后果，特别是永久性损伤，不仅严重影响患者生活质量，而且还是医疗纠纷的重要原因之一[1]。因此,如何预防甲状腺手术所致的喉返神经损伤尤为重要。我们统计了我院自2021年至2021年243例实施甲状腺手术资料，以探讨甲状腺手术时喉返神经损伤的原因及预防措施，现报道如下。1临床资料1.1一般资料243例甲状腺手术患者中男性54例，女性189例。年龄18岁～68岁。结节性甲状腺肿134例，结节性甲状腺肿并甲状腺腺瘤65例，甲状腺功能亢进27例，甲状腺癌17例。1.2麻醉方法采用全麻者58例，包括全部的甲亢、甲状腺癌患者及12例巨大结节性甲状腺肿患者，其余均采用局麻或颈丛麻醉。1.3手术方法243例患者中实施甲状腺次全切除及一侧次全切对侧部分切除者153例，双侧次全切者25例，一侧腺叶切除者7例，一侧腺叶切除加岬部切除者18例，近全切除者38例，甲状腺全切2例。对局麻或颈丛麻醉下甲状腺次全切除采用保护喉返神经路径法,对涉及甲状腺腺叶切除及全麻患者采用解剖喉返神经法对喉返神经加以保护。1.4损伤指标术中及术后出现声音嘶哑，经喉镜检查确定声带麻痹或运动障碍。随访半年未恢复者确定为永久性麻痹，反之为暂时性。1.5结果发生一侧喉返神经损伤6例：5例发生在右侧，1例发生在左侧；永久性损伤1例，发生在右侧，暂时性损伤5例；无双侧喉返神经损伤病例。2讨论喉返神经损伤特点喉返神经的解剖变异太多，是喉返神经损伤的重要原因。本组喉返神经操作病例有如下特点：（1）病变部位位于甲状腺背侧者损伤几率高；（2）再次手术病例损伤神经较初次手术者多见；（3）甲状腺癌和行甲状腺全叶切除术病例损伤率高；（4）暂时性损伤多在术后3～12个月恢复。喉返神经损伤的原因绝大多数是因术中过度牵拉，术后水肿、血肿压迫所致，而因术中有误切误扎神经干则会引起永久性损伤。病变如果位于甲状腺背侧更易出现损伤。再次手术病例损伤率高是由于再次手术时原有甲状腺周围解剖层次破坏、组织粘连、瘢痕收缩等因素致使喉返神经变位走行，如果单纯应用保护解剖区域方法进行手术非常不可靠。在做双侧次全切除术时，可行一侧腺体全切除，对侧腺体大部切除。这样可以减少再次手术时的难度，减少神经损伤机会。甲状腺癌因为肿瘤浸润、压迫使神经移位，加上甲状腺全叶切除或根治性手术术中不保留腺叶后面的包膜，术中如未行喉返神经显露，必然增加了损伤机会。2.2如何预防喉返神经损伤为避免喉返神经损伤，外科医生做了大量的努力。1938年Lahey提出甲状腺手术时常规解剖显露喉返神经以来，一直存在争议。以甲状腺次全切除为例，保护喉返神经的方法有两种，即解剖喉返神经法和保护喉返神经路径法，前者看似安全可靠，但由于喉返神经解剖变异、病理解剖特点及术中显露的困难，在解剖过程中可能已造成喉返神经损伤，有统计显示两种方法引起的喉返神经损伤的发生率很接近，约为1%～3%[2]。笔者认为甲状腺巨大良性肿瘤手术操作极易损伤喉返神经，应常规显露之。对于再次手术，术中应常规解剖显露喉返神经。对于甲状腺癌应常规显露颈段全程喉返神经并加以保护，以便能彻底清除病变组织。因此要根据患者肿瘤的性质、部位、侵犯周围组织的程度及术者掌握各种路径熟悉程度、手术技巧的熟练度等决定何种神经保护方法[3]。术中要避免损伤喉返神经笔者认为要做到如下几点。2.掌握喉返神经的危险区喉返神经有三个危险区：甲状腺下动脉附近、环甲区及其中段。甲状腺下极附近的小血管丰富、解剖及组织辨认较困难，当术中出现出血时极易因钳夹止血导致神经损伤。当喉返神经与甲状腺下动脉处于相互交错关系时，手术中甲状腺被牵导向前内方，神经跟随向前移位，若在甲状腺假被膜外进行分离结扎，势必会造成神经损伤，认为这是术中喉返神经损伤的主要原因[4]。喉返神经中段行程长，神经干周围的组织疏松，使神经干易被暴露在术野浅部，特别是提拉甲状腺腺体时。该处腺体周围又无其他重要组织，易于分离而使术者大意以致发生误伤。环甲区的喉返神经位于后悬韧带下方，最接近腺体，常常因忽略了喉返神经在该区的解剖位置，错误地认为损伤主要好发于下极及中段，切除腺体及缝合残留腺体时未加注意而切除过多或缝合过深而发生损伤。本组中唯一1例喉返神经永久性损伤的病例是右叶甲状腺乳头腺癌在全麻下行甲状腺近全切除加右侧颈廓清后发现的术中均采用从甲状腺下极开始解剖喉返神经，下极中段显露非常好，但处理右叶环甲区时采用锐性操作出现出血而采用缝合的方法止血,术后出现声音嘶哑喉镜显示右侧声带麻痹。2掌握喉返神经解剖变异一般情况下左侧喉返神经自迷走神经分出后，勾绕主动脉弓上行，距正中平面较近，行程亦长，位置较深；右侧喉返神经勾绕锁骨下动脉斜向上行，离正中平面较远，与左侧相比位置较浅。左、右喉返神经均在气管食管沟内走行，右喉返神经多在气管食管沟的前方(气管旁)；而左喉返神经则常位于沟的后面(食管旁)。比较罕见是喉返神经(尤其是右侧)穿行于腺体；或喉返神经分出部位高，且不勾绕主动脉弓或锁骨下动脉上行，而由颈段迷走神经分出直接进喉，称为非返性喉返神经[3]，如认识不足很容易造成损伤。损伤发生右∶左=5∶1。本组中的5例右侧喉返神经暂时性损伤患者中有3例发生在甲状腺次全切除，手术过度的强调切除过多的腺体，而在靠近气管侧钳夹腺体时发生声音嘶哑，立即松开弯钳后，声音嘶哑逐渐改善，其原因是右侧操作切除腺体过多造成。总之，为避免喉返神经损伤首先术者应熟悉喉返神经的解剖和变异，在实践中我们的经验是局麻时对于甲状腺次全切除采用保护喉返神经路径方法已经足够，对涉及甲状腺腺叶切除及全麻患者采用解剖喉返神经法对喉返神经加以保护术中可有效避免神经损伤，保证视野清晰，手术才更安全。

参考文献:[1]MarcusB,EdwardsB,YooS,etal.Recurrentlaryngealnerve-monitoringinthyroidandparathyroidsurgery:theUniversityofMichiganexperience[J].Laryngoscope,2021,113:356-361.[2]金健,张建新,徐开旭.甲状腺手术中喉返神经的保护[J].中国中西医结合外科杂志,2021,13(5):478-480.[3]李新营,吕新生,王志明,等.非返性喉返神经损伤的预防[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2021,39(7):4152418.[4]瞿晔,尹君群.常规解剖喉返神经在甲状腺手术中的作用[J].临床医学,2021,5(23):1362-1363.

咖啡店创业计划书第一部分：背景在中国，人们越来越爱喝咖啡。随之而来的咖啡文化充满生活的每个时刻。无论在家里、还是在办公室或各种社交场合，人们都在品着咖啡。咖啡逐渐与时尚、现代生活联系在一齐。遍布各地的咖啡屋成为人们交谈、听音乐、休息的好地方，咖啡丰富着我们的生活，也缩短了你我之间的距离，咖啡逐渐发展为一种文化。随着咖啡这一有着悠久历史饮品的广为人知，咖啡正在被越来越多的中国人所理解。第二部分：项目介绍第三部分：创业优势目前大学校园的这片市场还是空白，竞争压力小。而且前期投资也不是很高，此刻国家鼓励大学生毕业后自主创业，有一系列的优惠政策以及贷款支持。再者大学生往往对未来充满期望，他们有着年轻的血液、蓬勃的朝气，以及初生牛犊不怕虎的精神，而这些都是一个创业者就应具备的素质。大学生在学校里学到了很多理论性的东西，有着较高层次的技术优势，现代大学生有创新精神，有对传统观念和传统行业挑战的信心和欲望，而这种创新精神也往往造就了大学生创业的动力源泉，成为成功创业的精神基础。大学生创业的最大好处在于能提高自己的潜力、增长经验，以及学以致用;最大的诱人之处是透过成功创业，能够实现自己的理想，证明自己的价值。第四部分：预算1、咖啡店店面费用咖啡店店面是租赁建筑物。与建筑物业主经过协商，以合同形式达成房屋租赁协议。协议资料包括房屋地址、面积、结构、使用年限、租赁费用、支付费用方法等。租赁的优点是投资少、回收期限短。预算10-15平米店面，启动费用大约在9-12万元。2、装修设计费用咖啡店的满座率、桌面的周转率以及气候、节日等因素对收益影响较大。咖啡馆的消费却相对较高，主要针对的也是学生人群，咖啡店布局、格调及采用何种材料和咖啡店效果图、平面图、施工图的设计费用，大约6000元左右3、装修、装饰费用具体费用包括以下几种。(1)外墙装饰费用。包括招牌、墙面、装饰费用。(2)店内装修费用。包括天花板、油漆、装饰费用，木工、等费用。(3)其他装修材料的费用。玻璃、地板、灯具、人工费用也应计算在内。整体预算按标准装修费用为360元/平米，装修费用共360*15=5400元。4、设备设施购买费用具体设备主要有以下种类。(1)沙发、桌、椅、货架。共计2250元(2)音响系统。共计450(3)吧台所用的烹饪设备、储存设备、洗涤设备、加工保温设备。共计600(4)产品制造使用所需的吧台、咖啡杯、冲茶器、各种小碟等。共计300净水机，采用美的品牌，这种净水器每一天能生产12l纯净水，每一天销售咖啡及其他饮料100至200杯，价格大约在人民币1200元上下。咖啡机，咖啡机选取的是电控半自动咖啡机，咖啡机的报价此刻就应在人民币350元左右，加上另外的附件也不会超过1200元。磨豆机，价格在330―480元之间。冰砂机，价格大约是400元一台，有点要说明的是，最好是买两台，不然夏天也许会不够用。制冰机，从制冰量上来说，一般是要留有富余。款制冰机每一天的制冰量是12kg。价格稍高550元，质量较好，所以能够用很多年，这么算来也是比较合算的。5、首次备货费用包括购买常用物品及低值易耗品，吧台用各种咖啡豆、奶、茶、水果、冰淇淋等的费用。大约1000元6、开业费用开业费用主要包括以下几种。(1)营业执照办理费、登记费、保险费;预计3000元(2)营销广告费用;预计450元7、周转金开业初期，咖啡店要准备必须量的流动资金，主要用于咖啡店开业初期的正常运营。预计2000元共计： 120000+6000+5400+2250+450+600+300+1200+1200+480+400+550+1000+3000+450+2000=145280元第五部分：发展计划1、营业额计划那里的营业额是指咖啡店日常营业收入的多少。在拟定营业额目标时，必须要依据目前市场的状况，再思考到咖啡店的经营方向以及当前的物价情形，予以综合衡量。按照目前流动人口以及人们对咖啡的喜好预计每一天的营业额为400-800，根据淡旺季的不同可能上下浮动2、采购计划依据拟订的商品计划，实际展开采购作业时，为使采购资金得到有效运用以及商品构成达成平衡，务必针对设定的商品资料排定采购计划。透过营业额计划、商品计划与采购计划的确立，我们不难了解，一家咖啡店为了营业目标的达成，同时有效地完成商品构成与灵活地运用采购资金，各项基本的计划是不可或缺的。当一家咖啡店设定了营业计划、商品计划及采购计划之后，即可依照设定的采购金额进行商品的采购。经过进货手续检验、标价之后，即可写在菜单上。之后务必思考的事情，就是如何有效地将这些商品销售出去。3、人员计划为了到达设定的经营目标，经营者务必对人员的任用与工作的分派有一个明确的计划。有效利用人力资源，开展人员培训，都是我们务必思考的。4、经费计划经营经费的分派是管理的重点工作。通常能够将咖啡店经营经费分为人事类费用(薪资、伙食费、奖金等)、设备类费用(修缮费、折旧、租金等)、维持类费用(水电费、消耗品费、事务费、杂费等)和营业类费用(广告宣传费、包装费、营业税等)。还能够依其性质划分成固定费用与变动费用。我们要针对过去的实际业绩设定可能增加的经费幅度。5、财务计划财务计划中的损益计划最能反映全店的经营成果。咖啡店经营者在营运资金的收支上要进行控制，以便做到经营资金合理的调派与运用。总之，以上所列的六项基本计划(营业额、商品采购、销售促进、人员、经费、财务)是咖啡店管理不可或缺的。当然，有一些咖啡店为求管理上更深入，也能够配合工作实际需要制订一些其他辅助性计划。第六部分：市场分析2019-2021年中国咖啡市场经历了高速增长的阶段，在此期间咖啡市场总体销售的复合增长率到达了17%;高速增长的市场为咖啡生产企业带给了广阔的市场空间，国外咖啡生产企业如雀巢、卡夫、ucc等企业纷纷加大了在中国的投资力度，为争取未来中国咖啡市场的领先地位打下了良好的基础。咖啡饮料主要是指速溶咖啡和灌装即饮咖啡两大类咖啡饮品;在速溶咖啡方面，2018-2021年间中国速溶咖啡市场规模年均增长率到达16%，显示出还处于成长阶段的中国速溶咖啡市场的高增长性和投资空间;在灌装即饮咖啡方面，2008-2010年间中国灌装即饮咖啡市场年均增长率也同样到达15%;未来几年，中国咖啡饮料的前景仍将被看好。现今咖啡店主要是以连锁式经营，市场主要被几个集团垄断。但由于几个集团的咖啡店并没有个性主题，很难配合讲求特式的年青人。我们亦有思考到其他饮品店的市场竞争状况，但发现这些类似行业多不是以自助形式经营，亦很难配合讲求效率的年青人。故我们认为开设自助式主题咖啡店能到达年青人的需要，尚有很多发展空间。有数据证明，中国的咖啡消费量正逐年上升，而有望成为世界重要的咖啡消费国。第七部分：营销策略1、同行业竞争分析知己知彼，百战百胜。咖啡店经营者应随时关注竞争者的经营动态及其产品构成状况，并进行深入的比较与分析，借以占据经营上的有利地位，保证采取比竞争对手更有效的销售策略。咖啡店经营者绝不能忽视市场