损伤病人的护理烧伤

损伤病人的护理烧伤第1页/共83页概述：烧伤泛指由热力（火焰、热液、蒸汽及高温固体）、电能、放射线或化学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤。临床以热力烧伤最常见。烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉、骨骼，严重者出现休克、脓毒症等一系列病理生理变化而危急生命。第2页/共83页【护理评估】（一）健康史致伤性质——高温、电流、强酸、强碱等受伤时间及部位伤后处理方式及时间第3页/共83页（二）身体状况1、烧伤程度估计｛取决于面积和深度｝（1）面积估计指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。新九分法：手掌法：第4页/共83页新九分法适用于成人将体表面积分成11个9%的等分，另加会阴区1%，共100%的体表面积12岁以下的小儿应结合年龄计算第5页/共83页头颈面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）第6页/共83页发部3面部39×1颈部3双手5双前臂69×2双上臂7腹侧13背侧139×3会阴1双臀5*双大腿21双小腿139×5+1双足7*成年女性双臀双足各6%第7页/共83页面积计算口诀三三三、五六七十三、十三、二十一双臀占五，会阴一小腿十三，双足七第8页/共83页手掌法以病人自己的1个手掌（五指并拢）的面积为1%计算。不论年龄、性别均可适用。第9页/共83页举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？56%第10页/共83页（2）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：

I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤第11页/共83页第12页/共83页仅伤及表皮浅层，生发层健在红、肿、热、痛、烧灼感，无水泡3~5天脱屑痊愈，无瘢痕短期内有色素沉着I度烧伤第13页/共83页I◦烧伤-sunburn第14页/共83页伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着浅Ⅱ度烧伤第15页/共83页表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤第16页/共83页第17页/共83页第18页/共83页伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生深Ⅱ度烧伤第19页/共83页表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）第20页/共83页皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水疱，蜡白或焦黄，皮革状，甚至碳化感觉消失，可见树状血管栓塞除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显Ⅲ度烧伤第21页/共83页Ⅲ度烧伤，创面焦黄炭化，部分呈皮革样，痛觉消失或非常迟钝。第22页/共83页第23页/共83页（3）烧伤程度判断第24页/共83页1.左上肢烫伤，有水疱、壁薄、基底潮红，水肿明显，剧痛。估计烧伤面积及深度为A.9%，浅Ⅱ度B.18%，浅Ⅱ度C.27%，浅Ⅱ度D.9%，深Ⅱ度E.18%，深Ⅱ度2.林先生，35岁，体重70Kg。左上肢、双下肢（不含臀部）被沸水烫伤，创面可见大水疱，疱壁薄，部分水疱破裂，基底潮红，水肿明显，疼痛剧烈。该病人的烧伤程度为A.大面积I度B.小面积浅II度C.小面积深II度D.大面积浅II度E.大面积深II度练习题第25页/共83页3.周妹妹，5岁。双下肢、双臀部烧伤2小时就诊。患儿哭闹不止，创面可见大水疱，壁薄，基底潮红，水肿明显。下列哪项判断不正确。A.浅II度烧伤B.烧伤面积46%C.必须抗休克D.需住院治疗E.愈合后无瘢痕，有色素沉着4.例：某烧伤病人急诊入院，体检：面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等水疱，右大腿有散在大小不等的水疱，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水疱破损处的基底不潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。问：1、烧伤的深度和面积是多少？

2、烧伤的程度？第26页/共83页2、病程分期估计休克期36-48小时感染期2--4周修复期第27页/共83页（1）休克期（急性体液渗出期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出热力作用→毛细血管通透性增加→大量血浆外渗→低血容量性休克渗出持续约36~48小时，之后开始回吸收伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施第28页/共83页（2）感染期易感因素：烧伤后皮肤损伤失去防御功能；创面环境有利于细菌生长繁殖；感染途径：伤后48小时，机体回吸收渗液，此时将细菌、毒素等有害物质一同吸收至血液中，引起早期的全身性感染；伤后因病理生理的改变，可出现几次感染高峰期。第29页/共83页后果：感染是烧伤病人死亡的主要原因之一；早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生。第30页/共83页（3）修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生第31页/共83页（1）头面颈部烧伤常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤肿胀明显易发生呼吸困难、休克和脑水肿伤后易发生感染3、特殊部位烧伤第32页/共83页组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿第33页/共83页（2）呼吸道烧伤吸入浓烟、火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤。与头面部烧伤同时发生呼吸困难、呼吸道刺激、咳炭末痰、声音嘶哑面、颈及口鼻有深度烧伤，鼻毛烧焦肺部可闻及哮喘音第34页/共83页（3）手部烧伤深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力最好大张自体皮植皮注意功能锻炼第35页/共83页（三）心理-社会状态早期可有精神紧张、行为异常等恐惧性反应；中期因换药疼痛、手术治疗等有烦躁、缺乏自制力等过度活动反应；后期因面容损毁、躯体功能障碍或致残而长期精神困扰、甚至悲观厌世。（四）辅助检查实验室检查：白细胞计数、血红蛋白尿等肾功能检查：尿素氮增高等第36页/共83页（五）治疗要点与反应1、处理创面目的：保护创面，防止感染，促进愈合，最大限度恢复功能。措施：清创、包扎疗法或暴露疗法、去痂和植皮2、防治休克及早采用液体疗法维持有效循环血量维护重要脏器功能3、防治感染合理有效使用抗生素使用免疫增强疗法第37页/共83页【护理诊断及合作性问题】急性疼痛：与组织损伤、感染、换药时刺激有关组织完整性受损：与烧伤损坏组织有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出及消化功能障碍有关创伤后综合征：与意外灾害的刺激、担心毁容或致残等预后有关潜在并发症：低血容量性休克、脓毒症、肢体畸形第38页/共83页【护理措施】（一）现场急救护理第39页/共83页1.迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或用毛毯、大衣等覆盖着火部位，或跳入水中灭火切忌无用手扑火或在火中来回跑动、大声呼叫！！第40页/共83页始终保持双手捂住脸庞的姿势，将火焰与面部隔开。身体着火时尽量不要动可以就地扑倒滚压灭火前后翻滚灭火第41页/共83页热液等致伤者，立即脱去或剪去浸湿的衣服，用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面，以减轻疼痛和热力因子的继续损害电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线第42页/共83页化学烧伤：立即脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间如为生石灰，应先除去石灰粉颗粒，再用清水长时间冲洗，以免加重损伤！！第43页/共83页如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道，趴低并离开火源第44页/共83页2.抢救生命配合处理大出血、气胸等危急情况保持呼吸道通畅以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：气管插管、切开，给氧心肺复苏第45页/共83页3.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液生理盐水或平衡盐溶液1000~1500ml右旋糖酐避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿第46页/共83页4.保护创面保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹第47页/共83页5.转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：——KTVK：keepairway保持气道通畅

T:transfusion输血,输液

V:vitalsign生命体征第48页/共83页（二）一般护理保持呼吸道通畅，吸氧发热病人给予降温处理其他护理（三）病情观察1、全身情况：生命体征、液体出入量、中心静脉压等2、创面情况：是否存在脓毒症创面是否感染第49页/共83页（四）治疗配合1.补液的护理轻度烧伤，可口服烧伤饮料烧伤饮料：含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那（苯巴比妥）0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料中度以上烧伤，及时补液，防止休克第50页/共83页（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）=

烧伤面积×体重（kg）×1.5ml+2000ml烧伤面积指Ⅱ度及Ⅲ度烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg生理日需量都用5%的葡萄糖溶液第51页/共83页（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症生理盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml第52页/共83页液体的安排

胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量第53页/共83页举例烧伤面积60％、体重60kg、年龄30岁。第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？总量？60*60*1.5=5400ml5400*1/3=1800ml2000ml7400ml5400*2/3=3600ml第54页/共83页补液原则——先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，液种交替，见尿补钾举例液体输入方案液体种类第1个8小时第2个8小时第3个8小时电解质溶液1800ml900ml900ml胶体溶液900ml450ml450ml5%葡萄糖700ml700ml600ml第55页/共83页（3）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30ml／小时，小儿﹥1ml／Kg·小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20ml／小时即可）②脉搏<120次／分③BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常

——

以上情况说明血容量已基本恢复第56页/共83页2.创面的护理第57页/共83页基本原则：I◦烧伤：无需特殊处理

浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮

深度烧伤：去痂植皮（1）初期创面清创的护理：碘伏消毒，去除异物；剪除破损、撕脱的疱皮；清创术后应注射TAT，及早应用抗生素。第58页/共83页（2）包扎疗法的护理【适应症】：——四肢或躯干的浅度烧伤、需转运的伤员以及医疗条件差无法使用暴露疗法者。【方法】：

先盖上一层油纱→厚敷料→绷带包扎第59页/共83页第60页/共83页第61页/共83页【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低第62页/共83页【缺点】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：——观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动——注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——抬高患肢，注意保持肢体功能位置第63页/共83页（3）暴露疗法的护理病人经清创处理后，身上不覆盖任何物品，使创面完全暴露在清洁、干燥和温暖的空气中的疗法。【适应症】：——不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料，避免换药痛苦第64页/共83页创面可暴露于空气

或施以药膏

第65页/共83页第66页/共83页第67页/共83页【缺点】：

护理工作繁重对环境条件要求高——具备消毒和隔离条件，可维持温度和湿度，备有急救设备等【护理要点】：保持床单清洁干燥促进创面干燥、结痂保护创面，根据具体情况使用翻身床第68页/共83页（4）去痂和植皮的护理【意义】：促进创面愈合减少愈合后瘢痕所导致的