《甲旁亢治疗时》

从指南看继发性甲旁亢的理性治疗精选ppt透析治疗仅能部分改善尿毒症NutrClinPract200217:382代谢指标营养状态体液平衡精选ppt透析并没有真正改善患者的长期生存20年来尽管透析技术不断进步，但是患者的总体生存时间并没有得到延长.ClinJAmSocNephrol4:S30–S40,2009.doi:10.2215/CJN.04000609精选ppt透析患者死亡率居高不下45%归因于心血管事件其中心血管事件的病理基础就是动脉粥样硬化及钙化精选ppt传统因素不足以解释透析患者高死亡风险精选ppt精选pptCKD状态：骨--血管轴异常外界因素使血循环中钙磷水平升高致血管等骨外组织钙化增加PTH等致骨质脱钙，并转移至血管等组织沉积骨骼系统生长迟缓，对钙磷缓冲作用减弱而加重血管病变精选pptCKD4&5CKD3CKD2

3-5期非透析CKD患者合并SHPT的流调情况ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.DLAndressetal.,EndocrPract.2008;14:18-27.40%CKD3期、70%CKD4期和超过80%CKD5期患者存在SHPTN=1,814血钙<8.4mg/dL血磷>4.6mg/dLiPTH>65pg/mL精选ppt历史分析匹配分析GTSchumocketal.,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2008;24(11):3037–3048

SHPT显著加快CKD患者疾病进展速率66644例3-5期非透析患者：合并SHPT的非透析患者接受透析治疗或死亡风险较无SHPT患者高四倍以上伴SHPT的CKD患者须接受透析或死亡的时间（天）须接受透析或死亡的时间（天）不伴SHPT的CKD患者不伴SHPT的CKD患者伴SHPT的CKD患者生存分布函数生存分布函数N=66644N=66644精选ppt弥漫性增生单个结节甲状旁腺结节早期甲状旁腺结节正常分泌性细胞甲状旁腺体积RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改变阶段不可逆性改变阶段早期控制实属必要：阻止甲状旁腺不可逆性增生精选ppt国内外SHPT治疗指南的变迁《活性维生素D的合理应用》专家协作组

|中国活性维生素D在CKDSHPT中合理应用的专家共识K/DOQI|美国慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT|日本对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO|国际性CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南2003200520062009规范CKD患者血钙、磷、iPTH监测，并对VitD使用、iPTH控制提出建议精选ppt各指南对iPTH靶目标范围的界定CKD3期CKD4期CKD5期或透析K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.精选pptAmericanJournalofKidneyDiseases,Vol42,No4,Suppl3(October),2003:pS4.理想的甲状旁腺功能使骨转换维持在与肾功能正常者相似水平的甲状旁腺功能1为达这一目标，往往建议透析患者循环PTH水平比肾功能正常标准水平高约2-3倍最初K/DOQI观点各指南界定CKD患者iPTH范围依据

精选pptn=27,404；日本HD患者P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.iPTH＜180pg/ml透析患者死亡风险明显更低日本JSDT数据库：

27404例HD患者一项为期3年的队列研究日本界定iPTH目标范围的依据精选pptiPTH传统的目标范围（150-300pg/ml）加重骨组织学改变或骨折FCBarretoetal.,KidneyInternational2008；73：771-777.FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.97例HD患者随访1年，探讨K/DOQI推荐的iPTH水平对预防骨重构作用。研究显示iPTH达标的患者中低转运性骨病由63.6%升至87.5%该研究采用了第二代PTH检测方法1。但该法检测的iPTH值并不能正确判断骨转运状态。基线随访1年后KDIGO界定iPTH目标范围的依据

精选ppt第二代检测方法可能是低动力性骨病发生增加原因之一FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.N=2000例ESRD患者骨活检显示低动力骨病的ESRD患者测得的iPTH值偏高临床上假性高PTH增多，导致维生素D、钙剂的过量应用，甚至误行甲状旁腺切除，使低动力骨病的发生率上升精选pptKUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799J-CSouberbielleetal.,KidneyInt.2006;70:345-350.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).KDIGO指南兼顾不同iPTH测定方法

各检测方法与Allegro法（第二代检测方法）测得的iPTH数值比较分析方法PTH(pg/ml)PTH(pg/ml)PTH检测类型AllegrointactPTH150300第2代N-tactPTHIRMA83160第2代PTHIRMAImmunotech188269第2代ELISA-PTH149290第2代TotalintactPTHIRMA134262第2代DSLPTHIRMA323638第2代DSLPTHELISA264523第2代ElecsyPTH161311第2代Immulite2000intactPTH212410第2代PTH-ACS180185374第2代PTHAdviaCentaur168342第2代IntactPTHadvantage174339第2代LIAISONN-tactPTH111223第2代Ca-PTHIRMA84165第3代BioINtactPTHadvantage109214第3代与Allegro法测得的150pg/ml等浓度的iPTH范围为83-323

pg/m与Allegro法测得的300pg/mll等浓度的iPTH范围为160-638pg/ml2精选ppt血液中存在形式特点位点血液中比例半衰期iPTH即全段PTH又称环化酶活化性PTH1-84PTH5-20%2-4minC-PTH即7-84

PTH与1-84PTH生物活性相反又称环化酶抑制性PTH7-84PTH75-95%25-60min只有免疫源性，无生物活性为血循环中主要部分36-84PTH、44-84PTH、49-84PTH、53-84PTH等N-PTH是一类新发现的包含1-4氨基酸，但在15-20氨基酸出现变异的PTH片段如1-34PTH等0.5-2%-甲状旁腺激素在血浆中的存在形式有活性的1-84

PTH无活性的C-PTH血中可检测部分有活性的N-PTHiPTH(1-84)Pre-proPTH(1-115)Pro-PTH(1-90)甲状旁腺激素代谢过程有活性的C-PTHFYXieetal.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.CLMeietal.JDiagnConceptsPract2006;5(6):468-470.精选pptPTH不同检测方法对临床的影响FYXieetal.,JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.第一代第二代第三代开始使用年代20世纪60年代初20世纪80年代中期20世纪90年代末测定原理放射免疫法双抗体识别法双抗体识别法检测方法采用多克隆抗体识别PTH分子中间段/C端即PTH检测法全段PTH检测法Allegro法等整分子法Bio-intactPTH法等1-84PTH+++7-84PTH++-C-PTH+--N-PTH+取决于检测抗体识别N端抗原位点：15-32氨基酸（-）&26-32氨基酸（+）+优势除检测完整PTH分子外，还可测C-PTH片段检测敏感性和特异性提高被认为是PTH检测的经典方法灵敏度和特异性更高抗体结合部位不同，避免了检测结果中包括7-84PTH的问题缺陷测得的结果包括完整PTH分子和C-PTH片段，因此PTH浓度明显增高低浓度时检测敏感性较低检测结果可重复性差不能准确判断骨转运状态由于抗体识别位点问题，可同时测得1-84PTH和7-84PTH之和，因此可能高估iPTH水平，导致临床上假性高PTH增多仍无法区分N-PTH应用情况目前已被淘汰广泛应用应用尚不广泛精选ppt体内VitD状态明显影响检测正常值JCSouberbielleetal.,JClinEndocrinolMetab2001;86:3086-3090.JCSouberbielleetal.,ClinicaChimicaActa2006;366:81-89.血清25OHD浓度Allegro检测法(第2代)Liaison检测法(第3代)≤30nmol/L13-64pg/mL10-44pg/mL>30nmol/L10-46pg/mL9-34pg/mL排除血清VitD不足的受试者后，视检测方法的不同，iPTH正常上限下降了25-35％1,2280例健康受试者研究显示：VitD充足可使iPTH正常值上限下降25-35％1,2因此需考虑VitD状态来校正正常值及KDIGO指南推荐的目标范围事实上：VitD状态在既往绝大多数采用不同检测方法提供PTH参考值范围的研究中未被纳入考虑2精选pptPTH检测值的校正的意义

FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.按照K/DOQI的PTH目标值和建议，采用未经校正的ArchitectPTH检测法的检测结果，将有1/4的患者(53/216)由于PTH水平超标，需接受活性维生素D等治疗。而经过校正后，仅有3%的患者需要接受这种治疗。N=216精选pptCKD患者iPTH上限不能过于宽泛

JurgenFloegeetal.,NephrolDialTransplant2011;26:1948-1955.J-CSouberbielleetal.,KidneyInternational2006;70:345-350.FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.一项在7970例欧洲HD患者中进行的开放性队列研究，中位随访时间21个月iPTH检测方法：采用了2种第2代检测法，具有导致假性高PTH增多的缺点2,3。N=7970#精选ppt

研究1：

iPTH>400pg/ml的MHD患者全因死亡风险明显增加全因死亡风险比血清全段PTH（pg/ml）未校正病例组合病例组合及MICS经重复检测的时间依赖模型N=58,05858,058例美国MHD患者进行的一项为期2年队列研究参照组FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.各指南界定CKD患者iPTH范围依据

不同地区的队列研究数据显示iPTH影响患者生存的上限不尽相同精选pptYelenaSlinin,RobertN.FoleyandAllanJ.Collins.JAmSocNephrol16:1788-1793.美国14,829例HD患者回顾性队列研究随访

3.9年其对钙、磷、PTH水平和心血管事件的相关性进行了评估N=14,829#*参照组研究2：

各指南界定CKD患者iPTH范围依据精选pptNaokiKIMATAetal.,HemodialysisInternational2007;11:340-348.参照组P=0.02研究3：iPTH>500pg/ml的HD患者全因及心血管死亡风险均增加对DOPPSI、II两期历时5年的研究日本65个透析中心、3973例HD患者进行的一项前瞻性研究

各指南界定CKD患者iPTH范围依据精选pptGeoffreyA.Blocketal.,AmericanJournalofKidneyDiseases1998;31(4):607-617.研究4：iPTH>511pg/ml的HD患者相对死亡风险明显增加PTH五分位数（pg/ml）相对死亡风险参照组N=2087美国USRD系统2项大型、全国性、随机、横断面研究6407例HD患者为期2年的随访iPTH检测方法：不详

各指南界定CKD患者iPTH范围依据精选pptFTentorietal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.参照组N=25529研究5：iPTH>600pg/ml的HD患者全因死亡风险显著升高（DOPPS研究）P<0.05DOPPS为期12年的研究（含I、II、III期）12个国家、925个透析中心、25,588例HD患者透析时间>180天

各指南界定CKD患者iPTH范围依据精选pptKDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).

KDIGO推荐iPTH目标范围需要注明的问题精选pptKDIGO指南：SHPT的治疗时机≠iPTH靶目标

精选pptEricW.Youngetal.,KidneyInternational2005;67:1179-1187.P=0.03

DOPPS研究中7个国家部分数据分析N=17,543对6年中参与DOPPS研究7个国家的307个透析中心、

17,236例HD患者进行的一项前瞻性、观察性研究（1996-2001）。SHPT治疗时机的选择精选ppt分析DOPPS研究中日本数据NaokiKIMATAetal.,HemodialysisInternational2007;11:340-348.N=3973P=0.0001对6年中参与DOPPSⅠ、

Ⅱ两期研究日本65个透析中心