安全监视登记报监所需资料及申请表2023年版

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YSJGC－01

建筑工程安全监视登记

施工单位(章):建设单位(章):工程名称:日期:

山东省建设厅监制山东省建筑工程管理局

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报监须知

建设单位办理建筑工程安全报监手续，必需提供以下资料：

1．建设工程安全监视申请表(包含工程概况、五方责任主体及其项目负责人基本信息)

2．施工单位安全生产许可证（查验原件并留存复印件）；3．施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（查验原件并留存复印件）；

4．施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划；5．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；

6．建筑施工项目工伤保险参保凭证；7．危险性较大的分部分项工程清单；8．要求的其他资料。（1）拟进入施工现场使用的施工起重机械设备的型号、数量；（2）该工程施工组织设计中的安全技术措施，专业性较强的项目要单独编制专项安全技术措施，主要指：脚手架工程、施工临时用电、基坑支护、模板工程等分部分项工程的施工方案及审批。

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LYAZJ05-01

建设工程安全监视申请表

工程概况工程名称地基类型建设单位责任主体信息监理单位施工单位勘察单位设计单位序号12提交资料明细345678资料名称建设工程安全监视申请表施工单位安全生产许可证（查验原件并留存复印件）施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（查验原件并留存复印件）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书建筑施工项目工伤保险参保证明危险性较大的分部分项工程清单其他文件资料基础类型申请时施工状态结构类型申请时形象进度建筑面积（m2）项目负责人备注总监理工程师自查状况项目经理项目负责人项目负责人窗口审查状况建设（申请）单位（公章）我单位承诺信息的真实性。申请时间：年月日监视机构签收人签字：签收时间：年月日1、本表一式两份，建设单位、工程安监手续办理部门各一份。2、数据选项说明：申请时施工状态（待开工、在建、施工暂停、施工终止）；申请时形象进度（未开工、基槽、基础、主体、装

饰安装、竣工验收中）；

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LYAZJ05-02

危险性较大的分部分项工程清单

工程名称施工单位分部分项名称建设单位监理单位超过一定规模（若符合此条件请选2）选择判断条件及选项说明（无此分项请选0）危险性较大（若符合此条件请选1）备注开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方条件和周边环境繁杂的基坑（槽）支护、降水开挖、支护、降水工程。基坑、降工程。水、土方开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周边环境开挖开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方和地下管线繁杂，或影响毗邻建筑（构筑）物开挖工程。安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。模、飞模等工程。搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施较大模工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭板工程及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以及支撑立无联系构件的混凝土模板支撑工程。上；集中线荷载20kN/m及以上。承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。系，承受单点集中荷载700Kg以上。起重吊装及安装拆卸工程：起重吊装及安装拆卸工程：采用十分规起重设备、方法，且单件起吊重量采用十分规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。起重机在10KN及以上的起重吊装工程。械及吊起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高装工程采用起重机械进行安装的工程。度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。起重机械设备自身的安装、拆卸。脚手架工程：搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工脚手架工程：搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。程。提升高度150m及以上附着式整体和分片提升附着式整体和分片提升脚手架工程。脚手架工程。架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。脚手架及吊篮悬挑式脚手架工程。拆除、爆拆除、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。破（二）采用爆破拆除的工程。人工挖扩孔桩工程。钢结构、网架和索膜结构安装工程。其他建筑幕墙安装工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。1、采用爆破拆除的工程。2、码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特别建、构筑物的拆除工程。3、可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。4、文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。跨度大于36m及以上钢结构安装工程；跨度大于60m及以上网架和索膜结构安装工程。施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。相关技术标准的危险性较大的分部分项工程建设单位（公章）项目负责人签字：监理单位（公章）项目负责人签字：施工单位（公章）项目负责人签字：提交时间年月日

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LYAZJ05-03

建设单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书

法人代表承诺内容

作为该工程建设单位，在工程建设过程中，我单位将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任。

作为单位法人代表，承诺如下：

1、依法对本单位的安全生产工作全面负责。2、建立健全本单位的安全生产责任制度。

3、严格遵守安全生产法律、法规、规章、制度的规定，保证工程项目安全生产。4、保证项目的安全生产所需资金并及时拨付。

5、保证中标项目负责人到岗履职，责成其严格履行《项目负责人安全生产承诺书》的各项承诺内容。6、依法将工程发包给具有相应资质的施工单位，实行总承包负责制，不将工程肢解发包。7、督促施工项目建立健全项目安全生产保障体系并监视其正常运行。

8、严格履行法律法规、技术标准、规范性文件及与其他参建企业签署的合同中规定的应由建设单位承受的其他安全责任和义务。

工程名称：年产5万吨聚醚及5万吨酯化产品项目

项目负责人承诺内容

作为项目负责人，工程建设过程中，将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，承诺如下：

1、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水

文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、确凿、完整。

2、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。

3、按规定向施工单位及时拨付安全生产和文明施工措施费。

4、不明示或者示意施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。