断肢断指再植术

断肢断指再植术第1页，共36页，2023年，2月20日，星期五内容

Contents历史与现状（含显微血管外科技术进展）Historyandcurrentsituation断肢再植的适应证与禁忌证Indicationsandcontraindicationsforreplantationofseveredlimbs断肢再植的术前、术中及术后处理Surgicalmanagementandperioperativetreatmentforreplantationofseveredlimbs断指再植的适应证及技术要点Indicationsandtechniquesofreplantationofsevereddigits第2页，共36页，2023年，2月20日，星期五第一节断肢及断指再植一、历史与现状（一）断肢和断指再植与显微外科技术(microsurgicaltechnique)外科医生借助精细的手术器械在光学放大镜或手术显微镜下进行手术操作的技术。现代外科技术中的一项新进展。第3页，共36页，2023年，2月20日，星期五Hofner

1903

动物实验短期成活Jacobson和Suarez 1960 成功吻合小血管屠开元 1960 狗断肢再植Malt 1962.5 断臂陈中伟 1963.1 断前臂再植Komatsu&Tamai 1965 断指再植陈中伟

1966 断指再植（二）历史第4页，共36页，2023年，2月20日，星期五例数：全国己做断肢再植>2千例，断指再植>6万例。广度：国内许多基层医院存活率：由10年前75%提高到90%水平：处于世界领先（三）现状第5页，共36页，2023年，2月20日，星期五严重撕裂性断肢十指完全离断，再植全部成活多段再植小儿断指再植再植时限延长，36小时断肢再植成功末节断指再植和小组织块再植异体手再植（四）主要进展第6页，共36页，2023年，2月20日，星期五定义完全性断肢：离断肢体必须完全不与身体相连不全性断肢：主要血管联系必须中断，离断部分没有血供，如果不吻合修复血管将导致肢体坏死；大部分功能结构离断，其它相连的软组织小于肢体周径的1/4第7页，共36页，2023年，2月20日，星期五损伤机制切割性断肢压榨性断肢撕脱性断肢混合性断肢第8页，共36页，2023年，2月20日，星期五二、断肢再植的适应证和禁忌证

(indicationsandcontraindications)（一）全身情况(Generalhealthofpatient)原则：救命第一、肢体冷藏、适时再植全面检查，勿遗漏重要脏器损伤首先抗休克、处理危及生命的合并伤全身情况允许再进行再植第9页，共36页，2023年，2月20日，星期五（二）断肢创伤情况

（severityofinjury)断肢应有一定完整性：血管床、毁损程度断肢不得浸泡在任何液体中PreservationoftheAmputatedPart:1～4℃冰箱冷藏，不得冷冻第10页，共36页，2023年，2月20日，星期五断肢干洁容器冰块塑料袋或纱布正确保存方式第11页，共36页，2023年，2月20日，星期五（三）缺血时间（再植时限）

（ischemiatime)20℃完全缺血6～8h后不宜再植。决定于肌肉对缺氧的耐受时间影响因素： 气温：低可延长 保存：冷藏可延长 离断平面：离断肢体肌肉越少，越长第12页，共36页，2023年，2月20日，星期五（四）再植肢体应有一定功能

（Predictedrehabilitationofseveredlimb）断肢再植的目的：恢复功能无功能的肢体：负担神经无法修复，亦丧失再植的价值。第13页，共36页，2023年，2月20日，星期五三、断肢再植技术

（一）术前准备紧急手术、尽快实施了解伤情、制订计划分工协作麻醉：根据伤情器械准备第14页，共36页，2023年，2月20日，星期五清创术＋再植术

Debridement+replantation二者同等重要（二）手术操作（Operation)第15页，共36页，2023年，2月20日，星期五1.清创术防止伤口感染分两组同时从外到里标记神经血管合理短缩骨骼第16页，共36页，2023年，2月20日，星期五2.再植术（1）固定骨骼

bonestabilization

髓内钉、Kirschner针、螺丝钉、钢丝等。顺序Operativesequence：固定骨骼→吻合血管→修复肌肉与肌腱→修复神经→缝合皮肤。第17页，共36页，2023年，2月20日，星期五简便、迅速、牢固经关节离断：早期关节融合术第18页，共36页，2023年，2月20日，星期五（2）吻合血管

(bloodvesselanastomoses)血管清创：管壁、外膜冲洗管腔（肝素（Heparin）盐水）动、静脉吻合比例最少应为1∶2通常先静后动。二定点与三定点缝合血管有缺损时采用自体静脉移植不同断端口径的血管吻合第19页，共36页，2023年，2月20日，星期五（3）修复神经（Nerverepair）外膜缝合，早期修复效果好。缺损时二期修复。第20页，共36页，2023年，2月20日，星期五（4）修复肌肉、肌腱通血后肌肉有血运者按解剖部位缝合。第21页，共36页，2023年，2月20日，星期五（5）皮肤缝合（Skincoverage）环形：连续“z”字瓣成形术深筋膜不作缝合皮肤缺损：皮瓣、植皮。第22页，共36页，2023年，2月20日，星期五（6）包扎与固定

(Dressingandstabilization)不压迫血循环石膏固定功能位第23页，共36页，2023年，2月20日，星期五（三）术后处理原则

（Postoperativemanagement)1、全身状况：收缩压>100mmHg以上2、注意观察肾功能变化：急性肾衰（acuterenalfailure)是断肢再植术后的严重并发症。尤其在高位断肢或离断时间较长的断肢。一旦出现肾衰,血透,必要时弃肢保命第24页，共36页，2023年，2月20日，星期五3.防治脂肪栓塞(fatembolism)：诊断：昏迷、高热、呼吸困难、皮肤淤点+血、尿、痰有脂肪滴或胸片（暴风雪样改变）。治疗：低分子右旋糖酐、激素、吸氧4.室温：20℃左右，禁烟第25页，共36页，2023年，2月20日，星期五5.“三抗”治疗：抗感染、抗凝、抗痉挛抗感染(anti-infection)抗痉挛(anti-angiospasm)：妥拉苏林、罂粟碱、普鲁卡因。抗凝(anticoagulation)：低右、肝素、阿司匹林等药物。第26页，共36页，2023年，2月20日，星期五6.密切观察血运动脉危象：肢体苍白、弹性降低、不肿胀、皮温下降、毛细血管充盈时间消失。静脉危象：肢体青紫、肿胀、伤口渗出增加且血色发暗、毛细血管充盈时间先快后慢。治疗措施：筋膜切开减压、抬高患肢、神经阻滞、动脉封闭、血管解痉药、高压氧舱、探查手术。第27页，共36页，2023年，2月20日，星期五动脉受阻与静脉受阻鉴别

第28页，共36页，2023年，2月20日，星期五

血管痉挛与血栓形成鉴别第29页，共36页，2023年，2月20日，星期五7.观察伤口有无感染和出血(infectionandbleeding)8.功能重建(functionalrehabilitation)：制定完善计划第30页，共36页，2023年，2月20日，星期五四、断指再植的适应证及技术

（一）适应症(indications)：与断肢再植相比断指伤员的全身情况较好允许再植时限亦较长（肌肉）多指离断(severeofMultipledigits)时，优先再植拇指和食指技术要求较高（1963→1966）第31页，共36页，2023年，2月20日，星期五远节断指同样应争取再植撕脱性断指(avulsed)：争取再植常需血管、神经、肌腱的移位缝接或游离移植。第32页，共36页，2023年，2月20日，星期五保存：preservation第33页，共36页，2023年，2月20日，星期五（二）手术要点难度大、技术要求高显微外科器械操作经验和训练细致、耐心、准确。第34页，共36页，2023年，2月20日，星期五显微镜下清创及标记(debridementandtagging)断指再植顺序(Operativesequence)： 固定指骨→缝合指伸肌腱→吻合指背静脉→缝合指背皮肤→吻合指动脉