新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎第1页，共36页，2023年，2月20日，星期五概述NEC是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病NICU的病婴中NEC的总的发生率在1%~5%之间，其中62%~94%的患者是早产儿，胎龄越小，NEC的发生率越高尽管在NEC的发病机制上始发因素尚未证实，流行病学的观察到感染、肠道喂养及胃肠道局部缺血性损害在这一疾病发生中的潜在作用通常发生在生后3~10天，范围是从生后24小时至3个月。第2页，共36页，2023年，2月20日，星期五病因及发病机制第3页，共36页，2023年，2月20日，星期五第4页，共36页，2023年，2月20日，星期五第5页，共36页，2023年，2月20日，星期五第6页，共36页，2023年，2月20日，星期五第7页，共36页，2023年，2月20日，星期五第8页，共36页，2023年，2月20日，星期五第9页，共36页，2023年，2月20日，星期五病因及发病机制缺氧缺血性损伤

胃肠道营养

感染性疾病

危险因素

第10页，共36页，2023年，2月20日，星期五缺氧缺血性损伤

选择性的内脏缺血

低血压低体温

缺氧

喂养

贫血

脐导管插入术

第11页，共36页，2023年，2月20日，星期五窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的35%-50%，末端回肠、升结肠可减少到正常的10%-30%，因而导致肠粘膜缺血损伤。

氧自由基、血管运动肠多肽、炎性介质均被认为是粘膜损伤的中介物。第12页，共36页，2023年，2月20日，星期五缺氧缺血性损伤有作者对NEC的发生和临床过程的仔细观察提出围产期的缺氧与新生儿的NEC关系不大成人的肠粘膜细胞周期为24-48小时，而新生儿则延长为96小时。与围产期的缺氧有关的粘膜损伤应该在4天内恢复，而大部分NEC都未在4天内被临床诊断这就表明除了最初粘膜的损伤，还有其他因素触发这个损伤过程最初的缺血损伤可能不直接导致NEC，但因为缺血可致信号分子、细胞因子、或者免疫因子所引发的瀑布式反应，最终致全身免疫反应和粘膜的损伤，表现为NEC的发生第13页，共36页，2023年，2月20日，星期五胃肠道营养

所有发生NEC的婴儿中90%~95%是胃肠道喂养，故胃肠道营养也被认为起主要作用。

未经消化的配方乳为细菌的繁殖提供了底物营养的吸收期间肠对氧的需求增加不成熟的免疫系统胃肠道运动障碍或静止肠系膜血管调节能力不成熟或缺乏缺氧或感染的应激

代谢需求增加可以导致组织缺氧

第14页，共36页，2023年，2月20日，星期五

尽管知道肠道营养有上述不利，但大多数肠道喂养的早产儿并没有发生NEC。此外，胃肠道营养同胃肠道外营养比较起来更容易管理，对粘膜产生有益的营养作用。再者，与导管相关的败血症、高糖血症、胆汁淤积及佝偻病是早产儿使用胃肠道外营养的并发症，胃肠道营养可避免这些并发症发生，因此为力图预防NEC发生而作出停止牛乳喂养的决定应该仔细权衡。

第15页，共36页，2023年，2月20日，星期五

母乳的一项有益的作用即防止NEC的发生已经被提出，母乳中潜在的保护性因子包括大量的乳酸杆菌，抗葡萄球菌介质，免疫球蛋白，补体组成成份，溶菌酶、乳酸过氧化物酶，乳铁蛋白，巨噬细胞及淋巴细胞。母乳喂养的婴儿也确实发生了NEC，这表明其它一些因素超过母乳的保护性作用，这些因素必须在NEC的发生发展中被提及。第16页，共36页，2023年，2月20日，星期五感染性因素

虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可集中发病，采取严格感染控制措施后可减少NEC的发生，甚至消失。该病发生发展有类似于败血症和感染性休克样的临床表现，可出现多脏器功能衰竭，有作者认为NEC是胃肠功能衰竭在新生儿期的一种特殊表现，严重时常伴多功能衰竭、呼衰（91%）、肾衰（85%）、心衰（33%）和肝衰（15%）。

第17页，共36页，2023年，2月20日，星期五第18页，共36页，2023年，2月20日，星期五感染性因素

在疾病发展过程中，包含多种促炎症反应介质，如肿瘤坏死因子、IL-6、IL-18、IL-12、补体、前列腺素、白细胞三烯C4等血小板活化因子（PAF）正被进一步研究中，尽管还未进行血小板活化因子对抗物的人体实验，动物实验研究已经表明PAF可能是坏死性小肠结肠炎一个常见的下游区介质，它起着内毒素的协同作用及其他交互因素作用第19页，共36页，2023年，2月20日，星期五TNF和PAF可诱导NEC的发生免疫球蛋白能有预防NEC的发生提示：NEC与感染的关系非常密切第20页，共36页，2023年，2月20日，星期五危险因素

早产

围产期窒息

呼吸窘迫综合征脐插管术低体温休克缺氧动脉导管未闭青紫型先天性心脏病红细胞增多症血小板增多症贫血

交换输血

先天性胃肠道畸形

慢性腹泻

非母乳的配方乳

鼻－空肠喂养

高渗配方乳

喂养量过多增加过快

流行期间住院

坏死性细菌的肠道移位

第21页，共36页，2023年，2月20日，星期五临床表现

NEC相关的症状和体征

突发性NEC与隐匿性NEC的比较

不同病区NEC的表现

第22页，共36页，2023年，2月20日，星期五NEC相关的症状和体征

胃肠道腹胀

腹部触痛

喂养不耐受

胃排空延迟

呕吐

潜隐的或肉眼可见的便血

大便性状改变或腹泻

腹部团块

腹壁红斑

全身症状昏睡

呼吸暂停或呼吸困难

体征不稳定

“不对劲”

酸中毒（代谢性或呼吸性）

血糖不稳定

灌注不足或休克

弥漫的血管内凝血（DIC）

血糖呈阳性

第23页，共36页，2023年，2月20日，星期五突发性NEC与隐匿性NEC的比较突发的NEC

足月儿或早产儿

急性灾难性的病情恶化

呼吸困难

休克或酸中毒

明显腹胀

血培养阳性

隐匿的NEC通常为早产儿

1~2天的渐进期

喂养不耐受

大便性状改变

间歇性腹胀

大便潜血

第24页，共36页，2023年，2月20日，星期五不同病区NEC的表现

一般病房

逐渐康复的足月儿或早产儿

不存在危险因素的早产儿

发作的年龄与胎龄成反比

喂养紊乱是重要的临床特征

渐进或爆发发作

重症监护病房

生后的足月儿或早产儿

其它持续的医学问题／危险因素

生后一周发作

喂养紊乱不常见

通过ICU的护理，症状和体征可能不典型

第25页，共36页，2023年，2月20日，星期五临床分期

贝尔等设计的NEC的临床分期系统IA期－可疑NECIB期－临床NECⅡA期－确诊NEC（轻度）

ⅡB期－确诊NEC（中度）

ⅢA期－进展期NEC（重度，肠完整无损）

ⅢB期－进展期NEC（重度，肠穿孔）

第26页，共36页，2023年，2月20日，星期五IA期－可疑NEC

全身症状

：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（＋）

放射线的症状：正常或肠扩张，轻度肠梗阻治疗：NPO，在培养之前使用抗生素三天.

第27页，共36页，2023年，2月20日，星期五IB期－临床NEC

全身症状：同IA期

肠道症状：直肠中排出鲜血

放射前症状：同IA期

治疗：同IA期

第28页，共36页，2023年，2月20日，星期五ⅡA期－确诊NEC（轻度）

全身症状：同IA期

肠道症状：同IA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/-放射学症状：肠扩张，肠梗阻，肠积气征

治疗：NPO，在24~48小时内如果检查是正常的，抗生素使用7~10天

第29页，共36页，2023年，2月20日，星期五ⅡB期－确诊NEC（中度）

全身症状：同ⅡA期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症

肠道症状：同ⅡA期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-腹部蜂窝织炎或右下1/4肿块放射学症状：同ⅡA期，加上门静脉积气，+/-腹水

治疗：NPO，抗生素使用14天，碳酸氢盐纠正的中毒

第30页，共36页，2023年，2月20日，星期五ⅢA期－进展期NEC全身症状：同ⅡB期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少症肠道症状：同ⅡB期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀放射学症状：同ⅡB期，加上明确的腹水表现

治疗：同ⅡB期，加上200ml/kg液体，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术。第31页，共36页，2023年，2月20日，星期五ⅢB期－进展期NEC

全身症状：同ⅢA期

肠道症状：同ⅢA期

放射学症状：同ⅡB期，加上气腹

治疗：同上，加上外科干预

第32页，共36页，2023年，2月20日，星期五诊断实验室数据

:白细胞增多、血小板减少、电解质失衡、酸中毒等X线腹部平片：肠积气征，气腹，门静脉系统内出现气体（PVA）第33页，共36页，2023年，2月20日，星期五治疗内科治疗

足量的静脉内液体补充

血红细胞比积的校正

鼻胃管减压使肠道休息

纠正血小板减少

急性期每6小时摄一次腹部X线平片用于监测穿孔

如果患儿有呼吸暂停和心律减慢，需要气管插管及机械通气

禁食并胃肠道外全营养

（TPN）

抗生素治疗10~14天

第34页，共36页，2023年，2月20日，星期五外科治疗高度特异的征象：

气腹、阳性穿刺术、一系