结肠癌和直肠癌的护理

一、结、直肠癌概述结直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤,在世界范围内属于第三大恶性肿瘤。我国大肠癌的发病率为15.7/10万,北京为60.45/10万,有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌13—16万人。07年北京最新数据：总死亡率恶性肿瘤排名第一，大肠癌位居癌症第三位（人口1202万/癌症死亡66421人）好发于40—60岁，在我国大肠癌发病中，以直肠癌占第一位，结肠癌好发于乙状结肠与其它肿瘤相比，预后好，是早期发现可以治愈的肿瘤。现在是1页\一共有55页\编辑于星期四结直肠解剖图现在是2页\一共有55页\编辑于星期四结肠的生理功能

◆吸收水份及部分电解质和葡萄糖（吸收部位：结肠上段）为食物残渣提供暂时储存和转运场所结肠粘膜分泌碱性粘液以保护粘膜和润滑粪便参与维生素K、维生素B复合物、短链脂肪酸的合成等现在是3页\一共有55页\编辑于星期四直肠的生理功能

◆直肠：直肠是自肛缘起向上15cm的一段大肠。直肠下端是排便反射的主要发生部位－－排便功能（主要）－－吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物－－分泌黏液以协助排便现在是4页\一共有55页\编辑于星期四二、病因

◆饮食因素－－高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食－－亚硝胺类化合物、缺乏部分营养素◆遗传因素－－有20%-30%的大肠癌病人存在家族史，多发性结肠息肉及家族性无息肉结肠综合征◆癌前病变－－慢性结肠炎症、结肠腺瘤癌变现在是5页\一共有55页\编辑于星期四三、病理生理病理分型肿块型：肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。浸润型:肿瘤环绕肠壁侵润，引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。溃疡型:最常见。向肠壁深层生长并向四周侵润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。

现在是6页\一共有55页\编辑于星期四现在是7页\一共有55页\编辑于星期四现在是8页\一共有55页\编辑于星期四现在是9页\一共有55页\编辑于星期四1、直接蔓延：

早期主要在粘膜及粘膜下层呈环状生长，后沿肠壁向周围浸润，晚期肿瘤可以通过肠壁向邻近脏器浸润发展，至膀胱、子宫、输尿管、前列腺等。

2、淋巴结转移：

主要方式：先主要至肠壁上和结肠淋巴结，再至系膜血管周围和系膜根部动脉的深淋巴结。

3、血行转移：

癌细胞浸润毛细血管及静脉，而转移至肝、其次为肺、骨，多种原因的挤压可以促进此转移发生。

4、种植转移：

大网膜、肠系膜和各个部位腹膜上形成大小不等的癌结节，以盆腔底部、直肠前陷窝常见。扩散方式现在是10页\一共有55页\编辑于星期四A期：癌肿局限于肠壁内，未超过浆肌层B期：癌肿已穿透肠壁，无淋巴结转移C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移D期：癌肿已侵犯邻近脏器且有远处转移病理分期（Dukes改良法）现在是11页\一共有55页\编辑于星期四1．排便习惯改变与粪便性状改变

①排便异常：直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。

②粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。

2．腹痛：定位不准，隐痛

3．腹部肿块

一般为癌肿本身，亦可为继发感染和粪便淤积的结果。

肿块质硬，形状不规则，表面呈结节状。早期有一定的活动度，当癌肿穿透肠壁伴有继发感染时，压痛明显，边界不清，肿块固定。四、临床表现现在是12页\一共有55页\编辑于星期四

4．肠梗阻症状

一般出现较晚。

早期出现腹部不适、隐痛和排气不畅感觉，晚期逐渐出现低位性肠梗阻症状，结肠完全性梗阻时，可以形成闭襻式肠梗阻，造成结肠极度扩张，甚至肠壁坏死和穿孔，出现腹膜炎症状和体征。

5．全身症状

固有慢性失血、中毒和肠梗阻，病人出现贫血、消瘦、浮肿、乏力和恶病质。

6．其它表现

晚期出现肝大、腹水、直肠前凹肿块等。

四、临床表现现在是13页\一共有55页\编辑于星期四左右结肠癌区别左半结肠癌右半结肠癌大体形态浸润型溃疡型肿块型梗阻易发生不易发生出血较低发生率较高恶病质少见常见肿块不易触及易触及肉眼血便多见少见现在是14页\一共有55页\编辑于星期四五、护理评估（一）健康史饮食习惯、家族史，既往结直肠慢性炎症病史（二）身体状况1．中年人以上病人，近期以内出现持续性腹胀、不适和隐痛，经一般的治疗不见缓解；

2．有腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现，而无明显的诱因；

3．大便带脓血、粘液，而无痢疾、溃疡型结肠炎史；

4．结肠部位出现肿块；

5．原因不明的贫血或体重减轻。现在是15页\一共有55页\编辑于星期四（三）辅助检查1、直肠指检:诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠内镜检:诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。3、大便隐血试验:高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查;腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。现在是16页\一共有55页\编辑于星期四现在是17页\一共有55页\编辑于星期四现在是18页\一共有55页\编辑于星期四现在是19页\一共有55页\编辑于星期四现在是20页\一共有55页\编辑于星期四现在是21页\一共有55页\编辑于星期四现在是22页\一共有55页\编辑于星期四现在是23页\一共有55页\编辑于星期四现在是24页\一共有55页\编辑于星期四（四）、处理原则以手术治疗为主，辅以化学治疗和放射治疗现在是25页\一共有55页\编辑于星期四手术治疗结肠癌根治术右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术直肠癌根治术Miles手术Dixon手术姑息性手术现在是26页\一共有55页\编辑于星期四（一）手术治疗：

一般一期完成，在左半结肠癌有急性完全性梗阻时宜分期进行，即先作横结肠造瘘、解除梗阻后，再择期行左半结肠清除术；切除病变肠段以上、下8～10cm肠；

1.右半结肠切除术：

#适应于盲肠、升结肠、结肠肝曲肿瘤。

#切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠、末端回肠20～25cm以内所属系膜及淋巴结，回肠与横结肠端端或端侧吻合。结肠癌的治疗现在是27页\一共有55页\编辑于星期四2.左半结肠切除术：

*适应于结肠脾区、降结肠、乙状结肠的癌肿。

*切除范围包括横结肠左半、降结肠、乙状结肠及所属的系膜淋巴结，然后行结肠端端吻合术。

*如经过肠道准备，可以一期完成，否则应同时作盲肠造口术、或先行盲肠或横结肠造口术，1～2周以后，再行左半结肠切除术。现在是28页\一共有55页\编辑于星期四3.横结肠切除术：

*适应于横结肠癌。

*切除横结肠及其系膜淋巴结，然后行端端吻合术

4.结肠癌姑息性手术：

*适应于结肠无法切除，又有梗阻者，行姑息性减压术。

*右半结肠癌：行回肠――横结肠侧侧/端侧吻合术

*左半结肠癌：横结肠造口术。

5.化疗、放疗、其他治疗现在是29页\一共有55页\编辑于星期四1、Dixon手术：适用于腹膜返折以上（距肛缘5厘米以上）的直肠癌，可保留肛门。2、Miles手术：适用于腹膜返折以下的直肠癌，不保留肛门，于病人左下腹行永久性结肠造口。现在是30页\一共有55页\编辑于星期四现在是31页\一共有55页\编辑于星期四现在是32页\一共有55页\编辑于星期四现在是33页\一共有55页\编辑于星期四担心手术及预后做永久性人造肛门后病人难以接受身体结构和功能的改变人造肛门术后对学习、生活、工作和社交的影响（五）、心理社会评估现在是34页\一共有55页\编辑于星期四护理诊断六、护理诊断/护理措施

◆1、焦虑或恐惧与担心预后和生活方式有关◆2、营养失调：低于机体需要量与腹泻、食欲减退及肿瘤消耗有关◆3、自我形象紊乱与结肠造口后排便方式改变有关◆4、知识缺乏与缺乏人工肛门护理知识有关◆5、潜在并发症：术后尿潴留、出血、感染、切口感染、造口并发症及肠粘连等现在是35页\一共有55页\编辑于星期四1、病情观察观察生命体征、腹部体征等。2、卧位及休息3、饮食护理少渣、高热量、高维生素4、治疗：贫血、水电解质平衡紊乱的纠正5、心理护理6、健康教育7、术前准备：肠道准备、肛门坐浴、留置导尿、胃管、完善检查、备皮、皮试等

术前护理现在是36页\一共有55页\编辑于星期四传统肠道准备法现在是37页\一共有55页\编辑于星期四全肠道灌洗法术前12-14小时口服37℃等渗平衡电解质液(氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾)，引起容量性腹泻。灌洗全程3-4小时，灌洗液量不少于6000ml。灌洗液中可加抗菌素。甘露醇口服

术前1日午餐后0.5-2小时内口服5-10%甘露醇1500ml。现在是38页\一共有55页\编辑于星期四术后护理1、病情观察2、体位：半卧位3、饮食护理：禁食，胃肠减压，肛门排气后进食流质、软食、普食4、引流管护理注意保持切口外敷料的清洁干燥，可采用肛门坐浴，注意骶前引流管的护理5、治疗护理水、电解质、抗生素、静脉营养等6、造口护理

7、并发症预防及护理8、心理护理9、健康教育现在是39页\一共有55页\编辑于星期四现在是40页\一共有55页\编辑于星期四结肠造口的护理

观察造口有无异常：术后用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，结肠造口一般于术后2—3日待肠蠕动恢复后开放，注意肠段有无回缩、出血、坏死等情况保护腹部切口：造口开放后取左侧卧位，用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开保护肠造口周围皮肤：应注意清洗造口周围的皮肤，并在造口周围涂复方氧化锌软膏，造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋

教会病人自我护理结肠造口的知识：①学会使用人工肛门袋；②提供造瘘病人饮食方面的知识；③指导病人学会造口扩张；④改善造口病人在日常社交活动中的知识不足

饮食结构的调整：进易消化饮食，避免进食可产刺激性气味或气胀食物

并发症的观察与护理：①造口坏死、感染；②造口狭窄；③便秘现在是41页\一共有55页\编辑于星期四现在是42页\一共有55页\编辑于星期四现在是43页\一共有55页\编辑于星期四造口前护理--心理护理

介绍手术的必要性同病室成功病例示范介绍鼓励家属对病人给予安慰和理解提供病人相关的知识现在是44页\一共有55页\编辑于星期四造口常见的并发症造口狭窄造口回缩造口脱垂造口旁疝造口出血

现在是45页\一共有55页\编辑于星期四造口狭窄原因--造口周边愈合不良--血循环不良--造口黏膜缝线感染--筋膜或皮肤疤痕组织收缩处理

--手指扩宽造口(轻症)--外科手术治疗(严重)现在是46页\一共有55页\编辑于星期四造口回缩原因--造口肠段系膜解剖不足--肠段牵挂回缩--造口感染--患者术后腹胀处理：手术重建造口现在是47页\一共有55页\编辑于星期四造口脱垂原因

--肠管腹壁固定不牢固--腹壁肌层开口过大--腹部肌肉软弱--腹压增加处理

--轻症者不需特殊处理--重症者用生理盐水纱布覆盖肠造口黏膜部位，顺势缓慢的将肠造口推回腹腔内，并用弹性绷带稍加压包扎--严重者需切除脱垂的肠段,重建肠造口现在是48页\一共有55页\编辑于星期四现在是49页\一共有55页\编辑于星期四现在是50页\一共有55页\编辑于星期四造口旁疝原因--造口位于腹直肌外--筋膜切口过大--腹部肌肉软弱--腹部造口周围有多次手术史--腹压持续性增加处理--术后6-8周应避免提举重物--减轻腹压,如咳嗽时用手按压造口部位--减轻体重--不宜结肠灌洗现在是51页\一共有55页\编辑于星期四造口出血原因

--