晕厥病的鉴别诊断和治疗原则

晕厥病的鉴别诊断和治疗原则1第1页，共42页，2023年，2月20日，星期五第一部分:晕厥的一般概念第2页，共42页，2023年，2月20日，星期五什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒

—突然脑灌注不足

与猝死的不同能—“醒过来”第3页，共42页，2023年，2月20日，星期五症状四大特点临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）第4页，共42页，2023年，2月20日，星期五Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％。 欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低!第5页，共42页，2023年，2月20日，星期五晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1-6%占急诊病人的3％30%反复发作死亡率7%9％～34％为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30％常见并危险!第6页，共42页，2023年，2月20日，星期五晕厥：一个严重的临床问题晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50％未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱!第7页，共42页，2023年，2月20日，星期五

晕厥的原因(晕厥门诊)体位性心律失常心肺器质病变*1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后2药物诱发肾衰3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征4主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压5脑血管病变神经介导不明原因=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫第8页，共42页，2023年，2月20日，星期五<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性 血管迷走性 中枢神经系统未明原因的 其他对心脏科医生的重要性第9页，共42页，2023年，2月20日，星期五正常窦性心律58%心动过缓36%心动过速6%对电生理医生的重要性第10页，共42页，2023年，2月20日，星期五第二部分:晕厥的诊断神经科医生心脏科医生第11页，共42页，2023年，2月20日，星期五初步诊断 病史、体检、ECG、BP实验室检查Holter、HUT(直立倾斜试验）危险性评价诊断及评价第12页，共42页，2023年，2月20日，星期五诊断及鉴别诊断晕厥过程描述本人及目击者发作方式发作持续时间姿势伴随症状后果病史—问什么 12-导ECG正常与否?AMI严重心动过缓及长间隙AV及束支阻滞心动过速(SVT,VT)WPW,LQT第13页，共42页，2023年，2月20日，星期五诊断的“金标准”在自发症状时记录到症状相关ECG可做出初步诊断诊断及鉴别诊断第14页，共42页，2023年，2月20日，星期五各种检查方法的诊断率方法诊断率（％）检查时间Holter21~3天直立倾斜试验11～87检查当时电生理检查11～49检查当时神经科检查0～4检查当时植入式Holter65~8814个月以上第15页，共42页，2023年，2月20日，星期五心脏电生理检查有用有限的评价方法对器质性心脏病更有意义对心动过缓意义不大ACC/AHA/NASPE:ClassI指征:合并器质性心脏病不明原因晕厥第16页，共42页，2023年，2月20日，星期五有意义的指标诱发出单形室速诱发出SVT伴低血压SNRT>3000msorCSRT>600msHVinterval≥100ms心房起搏诱发结下阻滞第17页，共42页，2023年，2月20日，星期五HUTHUT一般分为基础直立倾斜试验(baselinehead-uptilttest，BHUT)及药物激发直立倾斜试验。试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前患者要求至少禁食3h，停用血管活性药物至少5个半衰期以上，要具有同步监测心率和血压的设备，并准备好急救药品和心肺复苏的设备。第18页，共42页，2023年，2月20日，星期五关于倾斜的角度，国内外一致推荐为60o～80o。关于试验的时间，国内外均推荐为45min。国内外一致认为当出现晕厥或血压下降和(或)心率下降伴接近晕厥者为阳性。血压下降标准为收缩压≤80mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或舒张压≤50mmHg或平均压下降≥25％。在直立倾斜试验阳性时，心电图可出现心动过缓、交界性逸搏心律、一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏。

第19页，共42页，2023年，2月20日，星期五3种类型：(1)心脏抑制型：以心率下降为特征，呈现心动过缓，收缩压下降。(2)血管抑制型：血压下降明显，伴心率增快或轻度减慢。(3)混合型：血压和心率均明显下降。第20页，共42页，2023年，2月20日，星期五BHUT的特异度可达80％～100％，其敏感度国外报道为40％～50％，国内为60％左右。近年来国际上广泛采用药物激发(硝酸甘油、异丙肾上腺素）的HUT以提高其敏感度人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的HUT(head-uptilttestingpotentiatedwithsublingualnitroglycerin，SNHUT)来诊断成年人VVS，近年来已成为研究热点。第21页，共42页，2023年，2月20日，星期五脑电图非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫—发作间期也有异常晕厥—正常第22页，共42页，2023年，2月20日，星期五不明原因晕厥仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊/诊断、就诊/诊断明确病因

53%to62%不明原因

38%to47%1-4第23页，共42页，2023年，2月20日，星期五可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUTloop心理心理VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVSECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明第24页，共42页，2023年，2月20日，星期五（3）危险程度评估高危人群心脏源性–独立高危因素SCD危险性高于非心脏源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心脏0-12%、原因不明6%）合并器质性心脏病第25页，共42页，2023年，2月20日，星期五神经源性—预后好但反复发作/就诊反复发作性—并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估第26页，共42页，2023年，2月20日，星期五第三部分晕厥的治疗第27页，共42页，2023年，2月20日，星期五晕厥的治疗一旦明确诊断，治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变第28页，共42页，2023年，2月20日，星期五窦房结功能障碍(98-02)I类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率<40bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb类：心率经常<40bpm(原为30,C)，病人于清醒时有轻微症状症状(晕厥)症状(晕厥)第29页，共42页，2023年，2月20日，星期五双束支和三束支阻滞（慢性）--适应证(98-02)

I类适应证间歇IIIº房室阻滞(B)IIºII型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II类适应证IIa类：晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV间期延长(>100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)症状(晕厥)症状(晕厥)第30页，共42页，2023年，2月20日，星期五ICD--适应证(98-02)

I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(BA)自发性持续性室速，

无器质性心脏病，其它治疗困难(C)第31页，共42页，2023年，2月20日，星期五ICD--适应证(98-02)

II类适应证IIb临床推测心脏停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)

第32页，共42页，2023年，2月20日，星期五ICD--适应证(98-02)

II类适应证IIb

不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)

晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C)

第33页，共42页，2023年，2月20日，星期五第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥Neurally-MediatedReflexSyncope(NMS)第34页，共42页，2023年，2月20日，星期五神经介导性晕厥(NMS)分类血管迷走性晕厥(VVS)颈动脉窦过敏综合征(CSS)场景性晕厥排尿性、咳嗽、吞咽、见血机制基本机制: 不当的、过强的神经反射临床机制: 心率减慢血压下降第35页，共42页，2023年，2月20日，星期五

神经介导性晕厥 CSS VVS类型:-心脏抑制型-混合型类型:-血管抑制型类型:-心脏抑制型-混合型80%20%25%75%CSSandVVS神经反射分类/分型

起搏治疗占晕厥总数的26%60%40%第36页，共42页，2023年，2月20日，星期五颈动脉窦按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻断按摩时间5-10秒立位或卧位记录心电及血压3秒长间隙50mmHg收缩压下降症状CarotidSinus+第37页，共42页，2023年，2月20日，星期五第38页，共42页，2023年，2月20日，星期五血管迷走性晕厥可通过倾斜试验诊断，阳性率为50％，特异性为90％，异丙肾可提高诊断率低血压、心动过缓、心脏停跳75%的患者为心脏抑制型和混合型已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益

第39页，共42页，2023年，2月20日，星期五神经介导性晕厥的特点分类 VVS CSS发作 常见 少见发作年龄 12-50岁 >50岁前驱症状 有 无心脏疾病 无 有诊断 HUT CSM反应类型 混合型(65%) 心脏抑制型(60%)