重症监护护理新进展

一、医院洁净技术要点

二、专科护士发展方向与重症医学科建设指南

三、重症患者营养支持治疗

四、ICU镇痛、镇静及药物管理第一页，共31页。一、医院洁净技术要点1、医院空气中的污染物：

固态:(微粒)

液态:(蒸汽)

气态:

孢子:2、微生物气溶胶：

(1)定义：悬浮在大气中的固态粒子或液态小滴物质的统称

(2)来源：土壤、水体、大气、人体、动物、植物是医院微生物气溶胶的六大来源：尤其是它们相互之间可以进行交换，再释放与空气中，从而使医院的微生物气溶胶问题变得更加复杂。

第二页，共31页。

(3)特性：感染的广泛性：微生物的气溶胶可以通过粘膜、皮肤损伤、消化道及呼吸道侵入机体，主要是通过呼吸道感染机体。人类一刻也离不开空气。播散的三维性：在医院的小环境内，主要受气流影响，并向上下、左右、前后三维空间运行，播放到临近房间及一切与到达的环境。3、洁净室的应用发展：洁净技术在二十世纪六十年代被引入医院，目前洁净室在医院得到广泛应用，如手术室、移植（烧伤、血液）病房、ICU等。第三页，共31页。4、洁净技术：

（1）不同级别过滤器功效：对≥5um粒径的尘埃(外界新风)→第一级过滤→初级过滤器对≥1um粒径的尘埃→第二级过滤→中效过滤器对≥0.5um粒径的尘埃→第三级过滤→高效过滤器（2）控制相对湿度：相对湿度与细菌的生存密切相关：控制相对湿度50%时，空气中的浮游菌10min死亡，细菌及病毒的生长最低。只有把握好医院洁净技术的要点并严格执行，才能保证室内空气新鲜，医护人员才能心情好，精神好，工作好。第四页，共31页。二、专科护士发展方向与重症医学科建设指南1、专科护士发展方向

自2002年到2014年，专科护士培训与资格认证已有十年之久，万名各专业科护士已经在临床上发挥了积极的作用。目的之一是提高护理质量大力开展重症监护、急诊急救等领域专科护士规范化培训，使护士队伍专业技术水平不断提高。第五页，共31页。争取到2015年，在全国建立10个国家级重症监护培训基地；10个国家级急诊急救护理技术培训基地；5个国家级血液净化护理技术培训基地；5个国家级肿瘤护理专业培训基地；5个国家级手术室护理专业培训基地；5个国家级精神护理专业培训基地；“十二五”期间为全国培养2.5万名临床专科护士。第六页，共31页。

2、重症医学科建设指南

1、重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。

2、医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。

3、重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。第七页，共31页。

4、重症医学科位于方便患者转运、检查、治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科、输血科(血库)等。

5、重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态，专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。

6、严格执行手卫生规范，预防VAP、血管内导管所致血行感染，留置导尿管所致感染，加强耐药菌感染管理。

7、应具备良好的通风、采光条件、医疗区域内的温度，应维持在(24±1.5)℃左右，23~25℃，具备足够的非接触性洗手设施，手消毒装置。第八页，共31页。

三、重症患者营养支持治疗

1、营养支持重要性：在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，而造成患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机本免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于多器官功能衰竭。

2、营养不良的分类：消瘦型营养不良——主要是能量缺乏恶性营养不良——蛋白质缺乏、组织水肿混合型——蛋白质缺乏+能量缺乏——预后差第九页，共31页。

3、营养支持方法选择应用的原则：

(1)肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养

(2)肠内营养不足时，可用肠外营养加强

(3)营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时，可用肠外营养

4、肠内营养(EN)：

(1)经鼻胃管途径

(2)经鼻空肠置管喂养

(3)经皮内镜下胃造口

(4)经皮内镜下空肠造口术第十页，共31页。

5、肠外营养输入途径：

(1)外周V：常受到液体浓度、酸碱度及渗透压的影响，易发生静脉炎、静脉栓塞。

(2)中心V：脉管径粗、血流快，不引起血管壁的刺激.

在经过早期的有效复苏，生命体征与内环境稳态得到一定的控制后，为了维持细胞的代谢与器官功能，防止进一步的营养耗损，应及早开始营养的这一原则。第十一页，共31页。(一)、肠道功能消化、吸收、蠕动、激素分泌免疫调节、粘膜屏障肠粘膜屏障功能肠道所具有的特定功能阻止细菌航分解产物逸出肠壁第十二页，共31页。二、观念的转变肠功能的再认识过去：“营养物质的消化、吸收”现在：“营养物质的消化、吸收”“最大的免疫器官”“外科应激动的中心器官”“判断危重病人预后的重要指标”第十三页，共31页。三、保护肠功能必不可少的措施：肠内营养·减少应激性溃疡的发生·有效增加肠道血流量·减轻肠缺血及再灌注损伤·防止肠粘膜萎缩·促进肠道吸收功能恢复·刺激肠道发挥免疫功能·保护肠粘膜屏障·防止细菌易位及多器官功能障碍第十四页，共31页。四、1、·如果肠道有功能，就应使用肠道·如果可以有效的使用肠内营养，这个重危病人就有救了！2、肠内营养提供机体所需营养量的15%~20%，就能够起到维持肠粘膜屏障，调节免疫功能的作用。第十五页，共31页。五、中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有段肠道功能正常，就利用这一段肠道——给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能——肠道营养的配方。如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道——给予途径与配方的完美结合第十六页，共31页。六、危重病人在进入ICU24~48时可开始行早期肠内营养，应当在48~72小时内达到喂养目标。

·早期肠内营养支持能改善营养摄耻，降低危重闰内在死亡率，显著降低感染并发率。·肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内营养第十七页，共31页。A

(七)、安全问题……误吸（吸入性肺炎）1、指在EN的过程中，因误呕吸吐意识障碍者无明显呕吐，而突然发生呼吸急促，心率加快，甚至呼吸衰竭，气道内吸出胃内容物原因：胃动力不降体位不当滴注的速度太快一次注入量过多喂养途径选择不当长时间禁食等第十八页，共31页。B

胃潴留（误吸）的护理2、定义：瞬息万变一次畏养后2小时，胃内容物有100ml或1小时后有大约50%的喂养物残留在胃内。定期检查胃残留量，一旦发现超过150~200ml残留液，则有必要增加检查频率，并降低管饲速度或停止管饲。第十九页，共31页。预防误吸的发生：半卧位，床头抬高30~45°昏迷、镇静，老年等高危险人群重点关注促进胃肠动力可考虑行空肠喂养仔细观察呼吸道分泌物第二十页，共31页。以下操作时停止EN

气管插管、气切纤维支气管镜检查俯卧位通气拔除气管插管之前第二十一页，共31页。四、ICU镇痛、镇静及药物管理（一）ICU镇痛、镇静1、概述：指借助于药物的手段以消除患者疼痛，减轻焦虑、躁动、催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。2、必要性：

(1)镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分

(2)所有的危重症患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。第二十二页，共31页。

3、意义：

镇痛镇静——处于“休眠”状态——减轻或消除病人的焦虑——降低代谢和氧耗——器官功能的恢复赢得时间创造条件——使危重病人处于舒适和安全的理想水平。

4、建议：

(1)在实施镇痛、镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑、躁动的诱因。

(2)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。

第二十三页，共31页。

5、镇静镇痛目标的确定和评估：

(1)ICU中镇静不足：焦虑激惹、血压升高、心动过度、心律失常、心肌缺血、伤口裂开、病人受伤。

(2)ICU中镇静过度：定向力丧失、保护反应丧失、脱机延迟、褥疮、深静脉血栓形成肌肉萎缩。

(3)镇静目标：病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。第二十四页，共31页。（二）、镇静镇痛药物的管理：

1、分类:

(1)镇静药物(2)镇痛药物

2、药物使用:

(1)常用的镇静药物:①苯二氮卓类药物（安定、咪唑安定、氯羟安定）②丙泊酚(2)常用的镇痛药物:①阿片类：（吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、哌替啶）②非阿片类：曲马多第二十五页，共31页。

3、镇静镇痛的原则：

(1)经常观察用药反应：

(2)考虑可供选择的药物

(3)用药谨慎、缓慢

(4)考虑药物间的相互作用

(5)要有受过培训的医生和护士

(6)评价脏器功能和用药方案

4、镇静镇痛药的撤药

使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖，快速中断这些药物能导致戒断症状。

第二十六页，共31页。镇痛镇静治疗中器官功能的监测

1、呼吸功能：呼吸频率、幅度、节律2、循环功能：血压变化、其次是心动过缓3、神经肌肉功能：哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（谵妄、抽搐）苯二氮卓灰镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应第二十七页，共31页。4、消化