护理路径文稿

护理路径文稿第1页/共26页产生背景定义制定及实施中外经验：华西医院、日本临床护理路径表的设计思路、表格内容、临床应用、实施结果、差异讨论影响：对护理学发展、对医生、对病人、对医院管理、对卫生经济学第2页/共26页医疗费用的急速上涨已成为世界性的问题，各国医疗财政均面临极大的压力。医疗费用有膨胀的现象，但医疗资源有限，因此，目前医疗界面临的两大问题就是成本耗用的制约与品质的控制、改进。为解决这两个问题，许多医疗机构纷纷采取临床路径（clinicalpaths）的策略，藉以对医疗系统作整体的管理，并达到有效控制医疗质量与医疗成本的目的，进而增强医疗机构的竞争力。

第3页/共26页整合(integrated)及合作性（collaborative）的健康护理设施会使护理花费更有效率及品质更高，这种信念可追溯至1863年第二次世界大战后，所谓继续照护（continuityofcare）的概念，使个案管理（casemanagement）变得重要了。1971年美国健康、教育及福利部赞助SITO（ServicesInteractionTargetsforOpportunities）Program，以个案管理作为整合社会及卫生服务人员的方法，曾被医师、护士、社会机构及医院非正式地运用，因此受到医疗提供者的青睐，而临床路径即是个案管理的一种工具。

第4页/共26页临床护理路径的定义

临床路径的定义初期是"列表的关键必护理及医疗过程以及相对应的时间表，以便在规定的住院日里达到标准的医疗后果"，但后来慢慢变成"健康照护小组共同发展，认为是最佳照护管理、过程的假说"，目前的定义则是强调：1.不同专科背景的人员来共同合作发展；2.目前认为的最佳过程，以后可能不断更新改进，因此只能说是假设。这种临床照护过程所使用的管理工具在各医院有不同名称，有临床路径（clinicalpaths）、个案管理（casemanagement）、危急路径（criticalpaths）、临床指引（clinicalguidelines）、草案（protocols）或照护计划（careplans）等。SpathPL建议统一以"临床路径"称之，也就是指医院各种背景的专家代表商量制定一套临床诊疗活动中重要必备措施的标准规范。第5页/共26页临床护理路径（CNP）是病人在住院期间的护理模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。

第6页/共26页1．制定：

临床路径的制定，必须是医院主管对临床路径的医疗模式有全盘的了解并能全力支持。先有详细的计划及路径的选择，接着在医院内通过各单位的参与及沟通，成立多元化的组织，定期讨论，共同设定临床路径的目标并拟定教育策略，最后，全力推行临床路径的医疗模式，并建立差异纪录及分析的回馈系统。

第7页/共26页2．临床护理路径的实践：

①取得医院领导的理解、支持与参与。医院领导是医院各部门管理的核心，只有取得医院领导的理解、支持与参与，才能顺利开展CNP的实践。护理管理者应善于与医院领导沟通，使其认识到CNP有利于医院长远的发展并给予支持。

第8页/共26页②营造多学科多部门合作的环境。CNP侧重于医院医疗护理的标准化，因此仅仅由护理部开发应用，其作用会减半。CNP的重要目的之一，就是进行有效的医疗活动过程的管理。因此医生的治疗计划、康复计划、营养计划等都是不可缺少的，必须由医院领导组织全院各专业各部门统一制定，营造全院协作氛围和环境。

第9页/共26页③组成设计小组，制定周密的实施计划。由热心于CNP的人组成设计小组虽然是个办法，但考虑到将来的实行，将各部门有决策权的人吸收入设计组则更有利于工作开展。此小组的领导必须是医生，如果无医生协助不可能制定出有效的CNP。因此，护理管理者可用能够对患者进行科学地治疗、可以取得重要的临床资料等理由来说服医生协助工作。另外，对病人要具体情况具体分析，针对不同疾病群体制定不同的CNP，全院CNP不一定是固定的模式，以符合自己本科的目的和实际情况为标准。

第10页/共26页④把CNP纳处继续教育内容。为提高设计组及医院职工的认知水平，根据具体情况定期召开学习会或派人外出参加相关研讨会，获得外部信息，激发引进CNP的积极性并改进不足。还可派医生参加，听取其他医院医生的意见，得到医生的认可，这对CNP的开展有很大促进作用。对新上岗护士要进行CNP培训，对住院实习医生也进行与CNP相关的教育。主任护师每月召开一次以CNP为专题的学习研讨会，给开发者一个演讲机会，提高教育的效果。把CNP设计的成效目标作为对护理的客观评价标准，将病人的实际状态与CNP描述的标准状态相比较，确认产生差距的原因，可极大提高继续教育的效果。

第11页/共26页⑤建立持续改善CNP的监控机制。若将CNP流于形式就毫无意义，但仅仅使用而不进行总结，改进也不圆满，所以要在应用过程中，执行实施-评价-修改制度，在实施中收集资料、及时评价、及时进行修改。这在尚未完全计算机化的医院，相当部分工作仍由手工操作的情况下有一定难度，要配置资料收集员，进行资料收集、分析并制成格式化表格。设置医院质量评价委员会，根据"医院标准化"对CNP进行临床质量监控，在出现偏离标准时及时修改，保证临床护理工作质量持续性改善。

第12页/共26页中外经验

华西医院的做法：

将临床路径用于临床医疗护理服务。临床路径是医疗保健机构里的一组成员共同制定的一种照顾模式，使服务对象由入院到出院都依此模式来接受照顾。是专业人员合作以控制质量和经费的模式。华西医院在整体护理模式病房的基础上，试行整体医疗护理模式病房；并将临床路径用于临床医疗护理服务，促进医疗护理质量的全面提高。试点病房的要求是：院领导所在科室带头，以整体护理模式病房为基础，不搞花架子、不定框架，充分发挥各科室的主观能动性。1998年至今，该院已有心胸外科、儿外科、普外三科、中医科、心血管内科、消化内科、共6个病房进行试点。主要采取了以下措施：（1）加强培训，转变观念，增强服务意识；（2）优化服务流程，建立入院前--入院后--出院后一条龙服务；（3）强化岗位责任，严格执行规章制度；（4）大力开展新技术，合理用药，努力降低医疗费用；（5）加强科室文化建设、增强团队凝聚力；（6）积极准备并试行临床路径。目前该院已完成对33个疾病/手术临床路径表格的设计和编制，其中3个病种的临床路径正在整体医疗护理模式病房心内、胸外、普外等科试行。

第13页/共26页2.日本做法：

①个案管理方式。CNP是使护理标准化，以病人入院到出院期间每天的成效护理作为标准值。护理人员需评价每天的护理效果是否达到预期目标，每个病人的CNP使用是否适当，预测差异进行早期干预，以此对病人进行个案管理。个案管理者除了独立担当日常护理工作外，还要完成个案管理的责任，所以要具有沟通能力、判断能力、情报收集能力等管理技能。

②固定护理小组管理方式。病房以因定护理小组方式，将科室护理人员合理搭配，划分为两个小组，进行分工与合作，以团结的整体实施护理。其优点是固定护士对主管病人从入院到出院保持连续性护理。利用晨会或小夜班前的时间，责任护士、助理护士、护理小组长一起评价每天护理计划是否完成，有变化和异常时进行修改，修改后报告护士长和护士主任。护士长和护士主任再次评价，对异常产生的原因，要分析是由于预测不足还是人力和物力不足导致的，把异常情况作为护理记录的要点，重新制定护理计划，然后与医生一起评价是否重新执行CNP，如有必要则再次使用CNP。

第14页/共26页临床护理路径表是护士在实施临床路径过程中，根据医护共同制定的程序，具体实施服务计划的路径表。

第15页/共26页设计思路表格内容临床应用实施结果差异讨论第16页/共26页指导时间指导内容入院第一日入院第二日术前一日手术当日术后一至三日术后四至十四日出院日效果评价入院指导诊疗工作皮肤护理心理护理各项检查功能锻炼指导肌力练习拐杖练习负重练习心理护理用药指导饮食指导睡眠护理排泄护理心理护理肢体护理皮肤护理出血护理疼痛护理心理护理基础护理引流管护理伤口护理用药护理功能锻炼休息与活动肌力练习关节活动度练习行走练习并发症预防及护理照护计划锻炼计划出院指导复诊指导第17页/共26页

临床路径施行后，重要的是要检讨路径的差异。差异的发生，每天都有可能，所以专科护理师每天必须详细的记录各种差异，随时与负责的主治医师讨论或做修正。而最重要的是病人出院后，要对病人住院当中所接受的治疗与临床路径不同的地方，提出讨论，写成差异报表，召开差异讨论会。第18页/共26页

差异的种类通常分为六种:1、病人的差异差异的发生常常来自病人，如手术后的并发症，病人对于临床路径建议的治疗方式无效，临床医师必须改变治疗计划，或是病人的心理问题，病人回家没有安全感希望在医院多住几天等。

2、医师的差异差异的发生有时候是医师开立医嘱的延误，或是专科护理师或病房护士执行医嘱的延误，有时候也会因治疗单位的失误而延长了临床路径。

3、系统的差异

有时候病人治疗的延误是因为医院设备不足，如开刀房房间不足或计算机断层摄影检查排程太长等等。有时候则因为计算机当机或治疗机器故障等问题。如果是因为这些问题造成的差异，则须建议医院加强设备的维修或增购医疗设备。

第19页/共26页4.住院前的差异有些病人因症状加剧，临时改由急诊住院，紧急治疗。有些病人则转到别的医院看诊。或有些病人因路途太远，而改住附近的医院。更有的病人改变心意，不愿意接受手术治疗而拒绝住院。

5.出院的差异

病人出院后乏人照顾，或是家属人力安排的问题而使病人须要多住在医院里几天。

6.无差异病人由住院到出院，完全依照临床路径治疗，或是病人不适合临床路径的治疗方式，而须改由个案管理或其它的医疗评估办法，都可能是无差异。

第20页/共26页差异讨论会后，必须将讨论结果存盘并送报表给有关的临床医师、专科护理师及设计临床路径的有关人员，必要时须修正临床路径表，使临床路径提供的治疗方式能随着医学的进步而改进。

第21页/共26页

临床护理路径表的实施，充分调动了病人的主观能动性，病人主动参与到康复计划中来，病人预先知道要接受的照顾。事先了解有关疾病的种种问题，自己应该怎样与医务人员配合、有效的减轻了病人的焦虑，同时得到优质而安全的服务，提高了病人的满意度。应用临床护理路径表实施健康教育，护理人员主动与病人沟通，满足了病人的健康教育的需求，病人掌握功能锻炼方法的积极性显著提高，并发症发生率明显降低。护理管理者也通过临床护理路径表进行全程质量控制、促进了护理质量的提高。

骨科在实施临床护理路径表的过程中，已收到明显的社会、经济效益。但是也暴露出许多问题，有待各部门的协调合作、共同参与，在未来的工作中不断探索、不断改进。第22页/共26页临床护理路径的影响

1．对护理学发展的影响：临床护理路径的实施，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者，为实现建立以病人为中心的医院而努力。

2