护理病历君的学习课件

护理病历君的学习课件第1页/共17页护理病历第2页/共17页

护理病历主要内容◆一般资料◆病人的健康状况和问题◆目前治疗◆护理计划◆护理记录◆出院指导第3页/共17页一.一般资料科别：病室：病案号：床号：姓名：性别：年龄：职业：民族：籍贯：婚姻状况：文化程度：信仰：入院日期：2010-8-313:30

入院方式：病历叙述者：患者本人病历记录日期：2010-8-314：00

可靠程度：主管医生：医疗诊断：慢性阻塞性肺病急性加重第4页/共17页

二.病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（主观资料）：

主诉（症状+时间）+现病史

字数：12-20个（二）现在的身体情况（主诉及自理程度）患者有无不适主诉，自理情况如何第5页/共17页

二.病人健康状况和问题（三）既往身体状况（女性包括月经、孕、产史）

1.既往史：过去健康、疾病情况

内容：一般健康状况+疾病史+传染病史+手术外伤史+输血史记录方法：疾病诊断+时间+是否治愈

2.家庭史：家族中是否有类似病史+遗传病史

3.过敏史：药物+食物+粉尘……+症状

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二.病人健康状况和问题（三）既往身体状况（女性包括月经、孕、产史）

4.个人史：出生地、疫区接触史、婚育史……

月经、孕、产史：12（初潮时间）5（经期）28（周期）——LMP(末次月经时间)第7页/共17页（四）饮食、休息睡眠、排泄的习惯（五）身体评估（以与医疗、护理诊断或专科护理有关的阳性表现为主）

TPRBP身高体重

……

体格检查应当按照系统顺序进行书写第8页/共17页（六）辅助检查（注明日期）:（支持医疗、护理诊断的关键性检查,能说明前后对比的数据或检查）：

第9页/共17页（七）心理社会状况

1.精神状况：

2.对疾病（健康）问题的认识和理解：

3.应对能力：

4.人格类型：独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向

5.周围环境及人际关系：

6.其他：

第10页/共17页三.目前治疗（包括治疗原则、主要用药及剂量、用法）

治疗原则：治疗用药：第11页/共17页四.护理计划日期时间护理诊断及诊断依据

护理目标

护理措施措施依据

评价3/815:00PES公式→现存的→医护合作→有…危险主语+时间+行为动词1.评估……2…….按首中次优排序1……2……一一对应13/816:00……目标完全实现第12页/共17页日期时间护理诊断及诊断依据

护理目标

护理措施措施依据

评价3/815:00气体交换功能受损：与肺组织功能Hg下降有关。依据：憋气，呼吸27次/分，血气：PH:7.43pco256mmHgPo268mmHg10天内患者诉喘憋症状减轻。1.评估患者呼吸的频率、节律、深度……2.协助患者半卧位休息。3.开窗通风，3次/

日，30分钟/次。4.遵医嘱给予吸氧

1.5L/min5…….1.有针对性进行护理。2.膈肌下降有利呼吸。3.保持室内空气清新。4.改善缺氧状态。8-1316:00患者主诉喘憋症状减轻，呼吸平稳，18次/分，血气：PH:7.46pco247mmHgpo275mmHg目标完全实现3/815:00PC:出血……………………3/815:00有感染的危险：与…………………………四.护理计划第13页/共17页五.护理记录（注明日期,要求记录护理活动，应及时、完整并反应护理措施落实的效果和修正措施的依据）

2010-7-2115：00

患者神清，喘憋明显，咳嗽咳痰，不易咳出,协助患者饮水100ml并翻身拍背后咳出黄粘痰15ml……2010-7-2313：20

……2010-7-2610:00

患者病情好转，遵医嘱今日出院，做出院指导。第14页/共17页2008-8-317：00

患者仍吸氧1.5L/min,诉昨晚半卧位休息，夜间憋醒3次，间断睡眠约5小时，现仍有喘憋，口唇、颜面、甲床紫绀明显，呼吸23-26次/分，嘱患者切勿自行调节氧流量。患者有咳嗽、咳黄粘痰，给予少量多次饮水拍背后能咳出，白天咳痰约50ml。双肺叩诊过清音，仍可闻及哮鸣音，右下肺有少量散在湿啰音，双下肢中度可凹性水肿，用枕头抬高双下肢。协助患者洗手、打饭并摆好餐桌。继续遵医嘱给予抗炎、止喘、化痰治疗。入量2350ml，出量1500ml。护理记录第15