护理查房肺结核胆囊癌

护理查房肺结核胆囊癌第1页/共31页病史介绍床号：40床姓名：黄粟云性别：男年龄：72床位医生：贡海兵床位护士：潘鸿玉术前诊断：肺结核可能高血压病冠心病术后诊断：胆囊癌伴肝转移伴肠转移第2页/共31页病史介绍患者因发热、盗汗1月余，咳嗽两天至市一就诊，查血常规示WBC12.55*10^9/l,N83.60%,CRP157mg/l。因考虑结核收治我院。发病以来胃纳可，睡眠可，两便正常，体重下降，半年内减轻6kg。入院查体T：36.5℃P：84次/分R：20次/分BP：175/105mmHg，全腹软，无压痛及反跳痛，主诉：无药物过敏史，有高血压史5年，自服兰迪降压片控制尚好，有冠心病史7年，自服参松养心胶囊、保心丸。入院予隔离、休息，美洛西林抗感染，溴己新化痰。完善相关检查。2017-01-23由肺科转入我科继续治疗。第3页/共31页病史介绍患者于2017-02-03在全麻下行胆囊癌根治术+特殊肝段切除术+右半结肠切除术，术中见：胆囊僵硬，呈实质性改变，约10*5*5cm，肝脏第5、6段可见直径15cm巨大占位，见坏死，周围可见多发直径1cm卫星病灶，局部压迫侵犯右肝管。肿块侵犯结肠肝曲。术中出血约200ml。术后入GICU。患者于2017-02-04由GICU转回我科继续治疗。2017-02-10为术后第7天，目前患者情况如下：第4页/共31页病史介绍导管：右颈内深静脉一根，穿刺处无渗血，

留置导尿管，尿色清黄，负压球两根，右侧负压球接胃肠减压器，引流液呈胆汁样

导尿管一根，尿色清黄压疮：压疮评分14分，建立翻身卡，压疮监控并预报，防压疮宣教

跌倒：跌倒评分35分，低危险，予以防跌倒宣教，患者及家属理解与接受。一级护理、禁食第5页/共31页病史介绍

时间

名称10:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0000:00血压132/79132/71135/75134/76129/84134/80136/7816/85脉搏6871697072687169呼吸2020202020202020氧饱和1001009910010010010099第6页/共31页病史介绍治疗：头孢美唑钠、甲硝唑抗感染

卡络磺止血

多索茶碱、布地奈德化痰

谷胱、复方维生素保肝

兰索拉唑护胃

消癌平、转化糖等对症支持治疗

第7页/共31页病史介绍01-2418:00体温39.4℃，予消炎痛一粒纳肛01-2818:00体温39.4℃，予消炎痛一粒纳肛02-0118:00体温39.0℃，予消炎痛一粒纳肛02-0418:00体温38.7℃，予冰块物理降温02-0512:05予输注人血白蛋白10g，无不良反应。02-0609:00拔除胃肠减压管02-0712:10予输注人血白蛋白10g，无不良反应。02-0812:15予输注人血白蛋白10g，无不良反应。02-1018:00体温39.2℃，予消炎痛一粒纳肛第8页/共31页主要治疗头孢美唑、甲硝唑抗感染兰索拉唑护胃康艾抗肿瘤多索茶碱平喘兰苏、布地奈德、特布他林化痰卡洛磺钠氯化钠注射液止血治疗脂溶性维生素、转化糖补液支持治疗第9页/共31页异常检查2016-12-30胸片：两肺纹理增多、模糊2017-01-20胸部CT平扫：慢性支气管炎、肺气肿；左上肺尖部纤维灶。附件：肝内占位伴出血可能病理：第10页/共31页异常化验

日期项目01-0601-1701-2101-2202-0102-0302-04白细胞10^9/L

12.55

14.25

17.9820.5921.37中性粒细胞%83.60%82.0186.4194.4489.84CRPmg/l157131红细胞沉降mm/h9093抗结核杆菌涂片（——）第11页/共31页引流液的图表日期项目02-0302-0402-0502-0602-0702-0802-0902-10负压球①505050503020530负压球②30203020520150胃肠减压器20050停第12页/共31页

体温变化趋势图

第13页/共31页护理诊断、措施及评价术前：P1、焦虑与恐惧与，病人对癌症的恐惧，担心治疗效果和预后有关护理措施：1）关心体贴患者，主动与病人交谈，解释说明手术的必要性，鼓励患者表达自身感受，根据患者情况给予针对性心理护理，同时鼓励家属和朋友给予患者关心和支持，从而增强患者对手术治疗的信心。第14页/共31页护理诊断、措施及评价

2）充分做好手术前的各项检查，增加手术的成功率以及术后尽快康复。术前给予口服清洁肠道的药物，做好肠道准备，减少术后腹胀腹痛。效果评价：患者焦虑较前减轻，能够积极配合治疗和护理。第15页/共31页护理诊断、措施及评价P2、知识缺乏与缺乏相关疾病知识有关护理措施：1）告知患者及家属有关疾病和手术的相关知识，根据患者的个人情况提供信息，发放相关健康宣教册，指导患者及家属观看科室健康宣教滚动屏幕。2）介绍病区内成功病友互相交流经验，通过现身说法增强其树立战胜疾病的信心。第16页/共31页护理诊断、措施及评价3）需要病人配合的护理过程，如术前指导并教会患者有效的咳嗽咳痰及在床上如何正确使用便器，从而预防肺部感染并早期适应排便习惯的改变。多次练习，熟练掌握，便于术后早期康复。效果评价：患者对疾病及手术方式有所了解，并接受床上深呼吸及应用便器。第17页/共31页护理诊断、措施及评价术后：P1、舒适度的改变与切口疼痛有关护理措施1）术后早期协助患者取低半卧位，以减少切口缝合张力，缓解疼痛与不适。2）关心患者，分散其注意力。3）嘱患者咳嗽时，用双手捂住切口，减轻张力。4）妥善固定导管，防止导管牵拉引起疼痛。5）观察镇痛泵镇痛效果，必要时遵医嘱用药。效果评价：患者疼痛减轻，可以耐受。第18页/共31页护理诊断、措施及评价P2、体温异常与术后吸收热、感染等有关1）密切监测患者每日体温变化，准确记录2）如有异常及时通知医生，做好患者心理护理3）做好退热药物用药指导，及时评估药物疗效4）积极配合医生检查与治疗，明确发热原因，对症处理5）及时更换潮湿衣物，注意保暖，及时补充丢失水份，遵医嘱检测电解质变化效果评价：患者体温趋于正常水平，无电解质紊乱现象第19页/共31页护理诊断、措施及评价P3、睡眠形态紊乱与病房环境，切口疼痛，机器使用等有关护理措施：1）保持病房环境安静舒适，尽量集中护理与治疗，减少不必要的刺激。2)保持患者衣裤及床单位的清洁干燥，设置好各类机器报警范围，调低报警音量。3）对切口所引起的不适，遵医嘱用药。效果评价：患者睡眠有所改善。第20页/共31页护理诊断、措施及评价P4、营养失调低于机体需要量1）术前营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣饮食。2）术后营养支持：术后早期经胃管输注肠内营养支持（鼻饲流质）并制定合理的营养支持方案。3）待肠蠕动恢复，拔除胃管，根据患者口味喜好给予富含高蛋白、高维生素流质营养（各类营养汤）。效果评价：患者胃口有所改善，体重无明显下降。第21页/共31页护理诊断、措施及评价P4、活动无耐力与手术及血压高有关护理措施：1）在床上活动，病情允许，可下床适当的活动。2）指导家人适当的按摩肢体，保持其功能体位。3）巡视病房时，关心和照顾患者，满足其需要。4）患者起床时，应循序渐进，防止体位性低血压。5）给予持续低流量吸氧。效果评价：患者较前好转。第22页/共31页护理诊断、措施及评价P5、自理能力下降与疼痛、导管较多有关1）正确指导患者自我护理（刷牙、翻身、保护切口）。2）做好基础及专科护理（气道护理、会阴护理、氧疗护理、深静脉护理等）。3）协助患者更换病员服，保持床单位清洁干燥。4）加强巡视，满足其需求。效果评价：患者自理能力逐渐恢复。第23页/共31页护理诊断、措施及评价P6、清理呼吸道无效与长期卧床，痰液粘稠有关1）术前教会患者有效深呼吸及咳嗽咳痰方法。戒烟。2）术后早期取半卧位，协助拍背，每日3次，每次10-15min。督促患者早期床上活动。3）遵医嘱及时有效应用化痰药物，并评估用药效果。效果评价：患者可自行咳痰。第24页/共31页1有导管脱落的危险1）告知患者及家属各类导管的重要性、目的、作用和保护方法，防止自拔。2）妥善固定各种导管（双固定），保持通畅，防止折叠、扭曲、受压，留出患者翻身所需长度，卧床时固定于床沿，起床时固定于衣服上，低于切口水平。潜在并发症第25页/共31页3）各种导管要有清晰的标识，每班检查导管外露刻度，有无脱出。4）加强巡视，夜间用防拔管手套，给予保护导管，必要时适当约束。效果评价：导管固定完好，无导管脱出意外发生。潜在并发症第26页/共31页潜在并发症2、感染（切口、肺部、泌尿系统等）1）完善术前准备：良好的胃肠道及呼吸道准备，有利于预防术后并发症。2）早期取半卧位，以利于腹腔引流液积聚于盆腔，一旦感染，便于引流。3）做好基础护理（口腔护理，会阴护理）。4）保持各引流管通畅，更换时严格执行无菌操作原则。5）密切观察患者生命体征的变化，尤其体温的变化，如有异常，及时通知医生。第27页/共31页2.感染（切口、肺部、泌尿系统等）5）保持切口辅料清洁干燥，如有渗出，及时换药，并严格执行无菌原则。6）术后早期活动，鼓励有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症。效果评价：患者未发生感染相关症状。潜在并发症第28页/共31页3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床及营养失调有关1）积极建立翻身卡，Q2h协助患者翻身，翻身时避免拖拉患者。每班观察并记录皮肤情况。2）术后早期活动。生命体征平稳后应早期给予半卧位，并协助患者取肢体伸屈活动，预防下肢静脉血栓。根据患者病情制定循序渐进的下床活动计划。3）保持床单位及衣裤清洁干燥，平整。如有潮